紫杉醇涂層球囊擴張血管成形聯合支架植入對老年下肢動脈硬化閉塞癥的臨床療效

楊劍，娜日蘇，吳鳳云，黃景昊，周廣磊

(中國人民武裝警察部隊特色醫學中心普通外科，天津 300162)

下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)屬于血管外科常見外周動脈疾病，多由下肢動脈血管壁粥樣硬化斑塊引起的管腔狹窄、閉塞導致肢體慢性缺血[1]，常以老年人為主要患病人群，患者常表現出肢體皮溫下降、感覺麻木、毛發減少、間歇性跛行、靜息痛及肢體潰爛、壞疽等嚴重癥狀，甚至引起截肢、死亡等不良后果[2]。老年ASO患者常因伴有高血壓、糖尿病等基礎疾患，傳統的動脈旁路術或動脈內膜剝脫術等傳統外科手術具有較高風險，其體質往往不能耐受，故臨床多主張開展血管腔內介入治療[3]，經皮球囊擴張血管成形術與支架植入術已成為ASO治療的標準策略，血管開通率較高且患者耐受性好。盡管如此，仍存在一定術后支架內再狹窄風險，部分調查研究[4]顯示其患病率可達60%，相當部分患者往往面臨二次手術，其手術難度進一步增大，對其預后康復極為不利。藥物洗脫支架替代金屬裸支架已被報道[5]，能降低支架內再狹窄發病率，但由于可導致血管內皮細胞延遲愈合、晚期貼壁不良及新發血栓形成、動脈粥樣硬化等并發癥，且無法完全避免再狹窄，一旦發病則治療難度更甚，因此其安全性仍受到廣泛質疑[6]。既往已有研究將藥物涂層球囊應用于心血管疾病介入治療，患者預后獲得極大優化。對此，本研究旨在探索紫杉醇涂層球囊擴張血管成形聯合支架植入治療老年ASO的療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年6月中國人民武裝警察部隊特色醫學中心收治的接受經皮球囊擴張血管成形聯合支架植入術治療的84例ASO老年患者為研究對象。根據是否應用紫杉醇涂層球囊分為涂層組(n=31)和對照組(n=53)。納入標準：(1)臨床表現及影像學檢查結果均符合ASO相關診斷標準[7]；(2)年齡65～90歲；(3)狹窄程度≥70%，受累長度為10～22 cm；(4)基礎藥物治療未能令血管開通滿意，具備介入治療指征；(5)反復長時間球囊擴張后，血管狹窄程度仍≥50%，符合支架植入適應癥。排除標準：(1)發現血管內有血栓形成而具備溶栓治療指征；(2)診斷出病變范圍內存在急性血管閉塞、動脈瘤、夾層、重度鈣化或遠端閉塞；(3)合并急性心、腦血管疾病或慢性腎病、不能耐受介入治療；(4)對研究所用藥物、材料及造影劑有過敏反應；(5)Fontaine Ⅳ期或合并活動性感染、需擇期開展外科手術；(6)支架內再狹窄或術前兩周內有血管介入治療史；(7)術后30 d內開展二次治療；(8)術后隨訪時間<1年。涂層組中，男性19例，女性12例；年齡(73.63±8.85)歲；狹窄程度(86.37±9.24)%，受累長度(16.19±3.31)cm；Fontaine Ⅱ a期8例，Ⅱ b期16例，Ⅲ期7例；合并高血壓17例，高脂血癥21例，糖尿病10例，吸煙史18例。對照組中，男性31例，女性22例；年齡(74.12±9.07)歲；狹窄程度(85.95±9.49)%，受累長度(16.02±3.58)cm；Fontaine Ⅱ a期14例，Ⅱ b期27例，Ⅲ 期12例；合并高血壓29例，高脂血癥38例，糖尿病16例，吸煙史30例。兩組患者一般臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者確診后均完善各項檢查，常規給予擴血管、調脂、抗血小板、抗凝等基礎治療，并根據合并癥情況采取相應血糖、血壓控制措施，患者術中取仰臥位，常規消毒鋪單，利多卡因局部浸潤麻醉后以Seldinger法進行股動脈穿刺，選取相應規格的管鞘，通過患肢動脈造影明確病變位置、狹窄程度、血流情況及受累范圍，將導絲穿過病變血管真腔；涂層組沿置入普通球囊導管進行預擴張，注意擴張速度緩慢與壓力均勻避免撕裂內膜，向其內部推注造影劑，排除夾層、遠端閉塞等禁忌癥，隨后以適宜直徑的紫杉醇藥物涂層球囊擴張病變血管，擴張壓力為8 atm，持續5 min后撤出；對照組直接采用普通球囊以8 atm擴張5 min；兩組通過造影均發現擴張后血管狹窄程度仍≥50%，故沿導絲植入鎳鈦合金自膨式金屬裸支架，再次造影觀察血管開通效果，確保通向膝下與足部動脈至少1支血管通暢，撤去導管系統并進行常規縫合與加壓包扎；術后繼續基礎治療，并嚴密監測患者生命體征變化及血常規，持續隨訪至術后1年。

1.3 觀察指標

于術前及術后1周、1個月時，借助彩色多普勒超聲診斷儀，觀察患肢足背動脈血流充盈情況、血流頻譜及血管內壁光滑程度，并定量檢測搏動指數(PI)、阻力指數(RI)等血流動力學參數；采用血壓脈搏檢測儀，令患者保持靜息放松狀態，妥善將導線袖帶固定于肱動脈與脛后動脈，測定肱-踝脈搏波傳導速度(baPWV)、踝肱指數(ABI)作為動脈硬化指標；采集患者靜脈血3 mL，低溫下凝血并離心提取血清，分別以血清血小板活化因子(PAF)中可溶性P-選擇素(sP-selectin)、可溶性CD40配體(sCD40L)酶聯免疫吸附法(ELISA)試劑盒測定其水平。于術后1年時，測試患者無痛行走距離、最大行走距離、患肢足背皮膚溫度，并回顧其血管通暢維持時間及并發癥發生情況，將其納入統計。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者患肢足背動脈血流動力學指標比較

術后1周、1個月時，兩組患者患肢足背動脈PI、RI水平均較術前升高(P<0.05)，但組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后患肢足背動脈PI、RI水平比較

2.2 兩組患者患側動脈硬化指標比較

術后1周、1個月時，兩組患者患側baPWV水平均較術前下降，但涂層組高于對照組(P<0.05)；兩組患側ABI水平均較術前升高，但涂層組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后患側baPWV、ABI水平比較

2.3 兩組患者血清PAF比較

術后1周、1個月時，兩組血清sP-selectin、sCD40L水平均較術前升高(P<0.05)；術后1周涂層組均低于對照組(P<0.05)；術后1個月組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后血清sP-selectin、sCD40L水平比較

2.4 兩組患者功能性指標比較

術后1年時，涂層組無痛行走距離、最大行走距離、患肢足背皮膚溫度均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后無痛行走距離、患肢足背皮膚溫度比較

2.5 兩組患者血管通暢維持時間及并發癥發生情況比較

涂層組血管通暢維持平均時間為349.48(334.63～364.34)d，長于對照組的318.72(297.03～340.40)d(Log-Rankχ2=4.894，P=0.027)。術后1年內，兩組均未發生死亡、截肢等嚴重不良事件。涂層組發生支架內血栓形成/再狹窄3例，動脈瘤/動脈夾層1例，總發生率為12.90%(4/31)；對照組發生支架內血栓形成/再狹窄12例，動脈瘤/動脈夾層5例，支架斷裂2例，總發生率為35.85%(19/53)；涂層組并發癥總發生率低于對照組(χ2=5.179，P=0.023)。

3 討論

單純球囊擴張血管成形術雖然能確保病變血管早期有較高開通率，但術后由于血管內膜彈性回縮、內膜撕裂導致夾層或繼發嚴重鈣化[8]，可導致最終治療失敗，臨床應用受到一定限制，但在完成血管成形后植入支架能彌補上述缺陷，將延長血管通暢時間，尤其針對股淺動脈及腘動脈中等長度病變患者，可取得較高遠期預后效果[9]。據相關文獻[10]報道，在下肢肌肉反復拉伸、壓縮等力學作用下，介入治療術后動脈血管平滑肌細胞增殖迅速，尤其支架植入可導致血管內壁與金屬裸支架反復機械摩擦，支架斷裂風險較高，盡管支架材料與設計已通過不斷改進增加柔韌性，并減少對血管壁的刺激，但支架內狹窄由于導致治療難度劇增，仍是影響患者術后中遠期預后的重要因素[11]。本研究結果顯示，兩組患者術后患肢足背動脈PI、RI水平升高幅度相當，但涂層組無痛行走距離、最大行走距離、患肢足背皮膚溫度均較對照組更高，血管通暢維持時間較對照組更長，而并發癥發生率則更低，這表明球囊擴張血管成形術聯合支架植入治療老年ASO可有效改善足背動脈血液供應，而應用紫杉醇涂層球囊能通過預防管腔再狹窄，進一步延長血管通暢維持時間，患者中遠期預后可獲得保障。紫杉醇作為抗腫瘤常用藥物，具有一定毒副作用。但已有研究[12]顯示，涂層球囊干預后2 h時，半數患者循環系統紫杉醇水平已降至檢出限以下，而干預后24 h時所有患者均不能檢出外周血紫杉醇，由于遠期術后截肢、死亡發生風險極低，該療法安全性較為理想。

涂層球囊采用藥物通常以抗血管內膜增生為主要效果，目前常用紫杉醇與雷帕霉素，藥物具有良好脂溶性與組織穿透性，可通過與病變血管壁充分接觸，抑制其內膜增生[13]。有關研究[14]表明，紫杉醇能特異性作用于細胞有絲分裂M期，與細胞微管蛋白β亞單位結合后，破壞其網狀結構完整性，直接誘導其分子排列異常而導致解聚反應受到抑制，細胞紡錘體功能丟失且細胞骨架改變，細胞分裂失敗并凋亡，已在癌癥化療領域的應用已極為廣泛。而作用于血管內膜則將抑制其細胞增殖，阻礙平滑肌細胞遷移、擴張及代謝，血管壁柔韌性恢復相對緩慢，從而對再狹窄形成良好的防范機制[15]。baPWV、ABI等動脈硬化指標既往常用于預測或診斷ASO[16]，與其病情嚴重性及藥物治療效果也具有相關性[17]。但金屬裸支架植入后，一方面可影響血管壁剛性水平，已不適合作為病情評估指標；另一方面仍可據此推斷血管壁擴張后回縮情況，為早期防范支架內再狹窄提供指導[18]。本研究還發現，治療后兩組患側baPWV、ABI水平均有改善，其中涂層組改善程度較對照組更小，而兩組血清sP-selectin、sCD40L水平則均呈現先升高后下降趨勢，其中涂層組變化幅度較對照組更小，提示紫杉醇涂層球囊擴張血管成形聯合支架植入能通過預擴張減少對內膜組織的損傷，避免術后血管彈性恢復過快，達到抑制中遠期再狹窄風險的效果。呂勃川等[19]認為，球囊牽拉與支架植入均可導致血管壁損傷或斑塊破裂，機體應激機制將釋放趨化因子與炎癥介質，從而引起PAF過度活化，因此可表征血管介入手術創傷性。

綜上，球囊擴張血管成形聯合支架植入術中應用紫杉醇涂層球囊能取得與普通球囊相似的近期足背動脈血流動力學改善效果，但由于在藥物作用下，術中對血管造成損傷減少，其彈性恢復減慢，血流通暢維持時間得以延長，術后并發癥發生風險較低，遠期下肢功能恢復更好，具有較高臨床應用價值。