布托啡諾與羅哌卡因TAPB對婦科腫瘤腹腔鏡手術患者的止痛效果及加速康復的影響

劉燃，劉海旺，李玲，劉晶晶，繆凡，于超

(承德醫學院附屬醫院，1麻醉科；2病理科；承德市中心醫院，3藥劑科；4麻醉科，河北 承德 067000)

近年來，婦科腫瘤發病率逐年上升，嚴重影響女性健康。手術是該病治療的最主要方式，腹腔鏡手術因切口小、并發癥少、恢復快、盆腔粘連少等優點[1]，受到患者的青睞，在臨床使用廣泛。但是作為有創治療，術中操作對神經、肌肉的刺激、牽拉，二氧化碳(CO2)氣腹對組織器官的壓迫等仍可造成組織不同程度損傷，致使大部分患者在術后出現不同程度的腹內疼痛[2]，對手術恢復產生不利影響。所以，采用有效的鎮痛措施十分重要。腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)為新型的區域神經阻滯方法，主要將局麻藥物，在超聲引導下注入腹橫肌的筋膜平面，阻滯前側腹壁的神經傳導，達到術中鎮痛的效果[3]。但是局麻藥物作用的時效性限制了單次TAPB的術后鎮痛效果，臨床上傾向選擇長效的局麻藥物，同時佐以其他藥物來延長鎮痛時間并提高止痛效果。布托啡諾為阿片受體部分激動劑，有研究[4]報道，復合局麻藥物可安全有效的提高區域神經阻滯的鎮痛作用。本研究主要探討布托啡諾與羅哌卡因TAPB對婦科腫瘤腹腔鏡手術患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年12月承德醫學院附屬醫院收治的因婦科腫瘤擬行腹腔鏡手術的患者60例為研究對象。納入標準：(1)行腹腔鏡手術治療的患者；(2)年齡18～65歲；(3)ASA分級Ⅰ級～Ⅱ級；(4)患者與家屬充分了解研究內容，自愿配合并簽署知情同意書。排除標準：(1)穿刺處存在局部的感染或血腫；(2)凝血功能、肝腎功能異常；(3)近兩周內有鎮痛藥使用史；(4)既往有酗酒史、阿片類藥物成癮史；(5)合并心、腦、肺等重要器官嚴重疾病；(6)對布托啡諾、羅哌卡因或研究中用到的其他藥物過敏；(7)精神疾病患者。根據TAPB注入的麻醉藥物不同分為對照組(n=30)和研究組(n=30)。對照組每側注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL+ 0.9%氯化鈉溶液1 mL；研究組每側注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL+0.1%酒石酸布托啡諾注射液1 mL。對照組年齡(38.7±12.3)歲；ASA分級：I級19例，II級11例。研究組年齡(37.9±11.8)歲；ASA分級：I級20例，II級10例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。該研究經承德醫學院附屬醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 治療方法

兩組患者均接受腹腔鏡下婦科腫瘤手術，采用M8003A型多參數監護儀(美國philips medizin systeme boeblingen GmbH公司)對患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)等進行監測。麻醉誘導采用咪達唑侖注射液0.03 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4 μg/kg+丙泊酚乳狀注射液2 mg/kg+注射用苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg，依次靜脈注射給藥，3 min后進行氣管插管、機械通氣；之后行超聲引導下TAPB，操作由同一位醫師參照文獻[5]完成，患者仰臥位，采用超聲引導下定位腹內斜肌和腹橫肌之間的平面。對照組每側注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL+0.9%氯化鈉溶液1 mL；研究組每側注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL+0.1%酒石酸布托啡諾注射液1 mL。觀察發現，藥物呈均勻低密度梭形，位于腹內斜肌和腹橫肌之間，完成TAPB。兩組麻醉維持采用丙泊酚注射液4～8 mg·kg-1·h-1+注射用鹽酸瑞芬太尼0.05～0.25 μg·kg-1·h-1，將腦電雙頻譜指數(BIS)值維持在40～60，術畢停止泵注，待患者自主呼吸恢復后撤管。

1.3 觀察指標

(1)血流動力學參數觀察：入室后接HXD-I型多功能組合式監護儀，觀察記錄兩組患者入室后5 min、切皮前5 min、切皮后5 min及氣腹解除時的HR以及MAP水平。(2)鎮痛效果評估：采用視覺模擬評分法(visual analog scale，VAS)對患者術后6、12、24 h的疼痛程度進行評分。標準為：無疼痛計0分；對睡眠無影響的輕度疼痛計1～3分；對睡眠有輕度影響的中度疼痛計4～6分；致無法正常睡眠的重度疼痛計7～10分。記錄兩組術中丙泊酚、瑞芬太尼的用量，并進行比較。(3)血清炎性細胞因子含量檢測：采集患者入室后5 min、術后24 h時的肘靜脈血各3 mL，常規制備血清，并使用國產全自動酶標儀(無錫華衛德朗,型號：DR-3506)及其配套試劑盒，檢測血清白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-10(IL-10)含量。(4)身體康復指標觀察：觀察記錄兩組患者排氣時間、下床活動時間、術后24 h的恢復質量量表(QoR-40)[6]評分及住院時間。(5)記錄兩組患者不良反應。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者術中不同時刻HR、MAP水平比較

入室后5 min、切皮前5 min及氣腹解除時，研究組和對照組的HR、MAP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。切皮后5 min，研究組HR、MAP水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中不同時刻HR、MAP水平比較

2.2 兩組患者術中丙泊酚、瑞芬太尼用量及不同時刻VAS評分比較

兩組患者術中丙泊酚用量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。研究組術中瑞芬太尼用量及術后6、12、24 h VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中丙泊酚、瑞芬太尼用量及不同時刻VAS評分比較

2.3 兩組患者不同時刻血清IL-6、IL-10含量比較

與入室后5 min比較，兩組患者術后24 h血清IL-6、IL-10含量均升高(P<0.05)；且研究組血清IL-6含量低于對照組，IL-10含量高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時刻血清IL-6、IL-10含量比較

2.4 兩組患者身體康復指標比較

研究組排氣時間、下床活動時間及住院時間短于對照組，術后24 h QoR-40評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者身體康復指標比較

2.5 兩組患者不良反應發生率對比

對照組不良反應惡心嘔吐3例，頭暈1例；研究組不良反應惡心嘔吐2例，頭暈1例。兩組間不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

加速康復外科(ERAS)為近年來提出的圍手術期新的管理概念，核心在于通過多模式的方法，采用多項具有循證醫學證據的措施，減輕以術后疼痛為主的各種應激反應，以使患者順利度過圍手術期，出現手術并發癥的風險降低，盡早康復[7]。由于疼痛是手術中最大的應激反應，術后鎮痛也就成為了ERAS中最關鍵的部分。婦科腫瘤腹腔鏡手術雖然屬于微創手術，但是手術切口造成的損傷、氣腹后腹內殘留的CO2形成碳酸刺激腹膜、縮宮素的使用均可導致急性疼痛[8-9]，而這種疼痛控制不及時的話，還可能觸發應激反應釋放炎癥因子，也可能促進中樞及外周敏化，進一步加重疼痛，影響患者預后。然而傳統的鎮痛模式多單一使用阿片類藥物，鎮痛效果可以獲得肯定，但惡心嘔吐、呼吸抑制等劑量依賴性副作用也不容忽視[10]，不利于患者康復。有研究[11]將ERAS的理念引入婦科腫瘤腹腔鏡手術中，在常規麻醉的基礎上輔以雙側TAPB及雙側腹直肌鞘阻滯進行復合麻醉、鎮痛，使患者痛苦明顯減輕，取得了良好效果。

本研究將布托啡諾與羅哌卡因TAPB用于婦科腫瘤腹腔鏡手術患者的治療。羅哌卡因為新型局麻藥，屬于純左旋體長效酰胺類，能夠選擇性的作用于神經膜鈉離子通道，減少動作電位產生，從而阻斷神經興奮和傳導[12]，起到神經阻滯作用。羅哌卡因毒性小、半衰期長、脂溶性較低，穿透運動神經鞘膜的能力較弱，對A類、C類神經纖維的作用較強，故低濃度時就能產生高度的分離阻滯，即對包括痛覺在內的感覺神經阻滯效果很強，而對運動神經的阻滯作用很弱。所以，在外周神經阻滯術的鎮痛藥物選擇中，羅哌卡因成為首選[13]。布托啡諾是對 κ、μ、δ受體均有影響的混合型阿片受體興奮-拮抗劑，對 κ 受體的激動活性最高，可以因此抑制蛋白激酶A表達，阻斷痛覺信號傳入中樞[14]，從而減輕內臟痛；而對μ受體雙重作用使得其發生相關不良反應的幾率降低，且不容易產生藥物依賴性；此外，其對于瑞芬太尼大量應用引發的痛覺過敏、丙泊酚的注射痛等均有防治作用[15]。有研究[16]將布托啡諾復合羅哌卡因TAPB用于婦科開腹手術中，取得了顯著的鎮痛效果，同時降低了靜脈鎮痛藥物的用量。另一項研究[17]報道稱布托啡諾作為羅哌卡因佐劑可以提高對臂叢神經阻滯的效果，提示二者聯合有協同作用。

HR和MAP為常見的血流動力學參數指標，其升高水平能夠反映手術引起的應激反應程度。本次研究中，研究組HR、MAP水平在入室后5 min、切皮前5 min及氣腹解除時并未較對照組升高，且在切皮后5 min低于對照組(P<0.05)，表明布托啡諾與羅哌卡因能夠更好的消除手術刺激產生的應激反應，維持患者血流動力學穩定。鎮痛效果評估結果顯示，研究組降低了患者術中瑞芬太尼的用量以及術后6、12、24 h VAS評分。瑞芬太尼是麻醉維持中使用的短小鎮痛藥，若大量使用則術后可能發生痛覺過敏現象；而布托啡諾對該現象有預防作用[18]，本次結果證實了這一觀點，并且提示布托啡諾與羅哌卡因TAPB較單純的羅哌卡因TAPB有更好的術后鎮痛效果。手術損傷、疼痛等強烈的有害刺激可以促進機體合成釋放炎性因子，其中IL-6和IL-10較為常見，二者與術后疼痛的程度密切相關[19]。IL-6具有促炎性，含量過高可引起神經痛敏反應，加重疼痛；IL-10則與之相反，能夠抑制異常炎癥反應，發揮保護作用。本次布托啡諾與羅哌卡因TAPB降低患者術后的血清IL-6含量，提高IL-10含量，再次明確了該治療手段的鎮痛效果。可能正因如此，研究組排氣時間、下床活動時間及住院時間均短于對照組，術后24 h QoR-40評分高于對照組，布托啡諾與羅哌卡因TAPB在加速患者康復方面呈現了明顯效果。

綜上，布托啡諾與羅哌卡因TAPB能維持婦科腫瘤腹腔鏡手術患者術中血流動力學穩定，降低術中瑞芬太尼用量，提高止痛效果，加速術后康復，降低不良反應發生率，具有較高的安全性，有臨床推廣使用價值。