單純經椎弓根復位內固定、經椎弓根內固定與椎體成形治療胸腰椎爆裂性骨折的效果觀察

劉勝紅，楊大飛，郭繼民

(湖北理工學院附屬黃石愛康醫院骨科，湖北 黃石 435000)

隨著社會發展，交通事故、高處墜落等高能量暴力導致的胸腰椎爆裂性骨折逐漸成為臨床常見的胸腰段骨折。胸腰椎爆裂性骨折主要指患者骨折累及脊椎中柱導致脊柱前屈不穩定的不穩定性骨折。這種骨折的主要危害在于活動時可能導致骨塊壓迫脊髓，進而產生神經壓迫癥狀，甚至可能導致患者癱瘓[1-2]。臨床治療方法視患者病情而定，非手術治療的適用范圍僅為脊髓神經未受損傷及力學上基本屬于穩定性骨折的患者；手術治療的時機則主要取決于患者的神經系統功能狀態及伴隨損傷的嚴重性。目前手術治療傾向于早期減壓、固定以協助患者神經功能恢復[3-4]。經椎弓根復位內固定是上世紀提出、如今已完善的有效治療方法，其可有效糾正畸形、解除神經壓迫、穩定脊柱[5]。椎體成形治療可有效固定患者骨折椎體，緩解患者骨折部位疼痛，可促進患者早期康復[6-7]。本研究旨在探討不同治療方法對胸腰椎爆裂性骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月至2021年6月于湖北理工學院附屬黃石愛康醫院收治的胸腰椎爆裂性骨折患者為研究對象。按照治療方式不同分為觀察組(n=60)和對照組(n=60)。觀察組經椎弓根內固定與椎體成形治療；對照組單純經椎弓根復位內固定。納入標準：(1)符合單節段胸腰椎爆裂性骨折診斷標準[8]者；(2)年齡≥18歲者；(3)受傷至手術時間<7 d者；(4)知情同意者。排除標準：(1)多段椎體骨折者；(2)合并骨質疏松者；(3)妊娠期、哺乳期婦女；(4)伴有精神疾病或認知障礙者；(5)存在腰胸椎病史或手術史者；(6)合并嚴重重要臟器功能不全者；(7)病理性椎體骨折者。本研究經本院醫學倫理委員會批準。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

兩組患者麻醉方法、手術體位、傷椎定位方法、手術入路方法均一致。具體如下，患者均進行氣管插管全身麻醉；取俯臥位，將患者胸部及髂部使用墊子墊高，保持患者腹部懸空，脊柱呈過伸位；使用C型臂X線機透視定位傷椎后，在患者體表相應位置使用記號筆標記椎弓根；再常規消毒、鋪巾；手術醫師均從患者正后方切口入路，依次暴露患者傷椎及上下椎椎體兩側的關節突、橫突。

單純經椎弓根復位內固定手術方法：椎體暴露后，手術醫師分別于上下椎椎弓根處植入相應長度的4枚椎弓根釘；視患者病情予以椎管或神經根管徹底減壓，在透視下調整入釘方向；當透視下見到患者椎弓根釘植入完好后，再將連接棒與椎弓根釘進行連接，縱向撐開；并對患者傷椎進行復位，復位至患者傷椎椎體高度恢復>95%，且傷椎椎體后緣基本平整。復位滿意后放置負壓引流管，再逐層閉合創口。

經椎弓根內固定聯合椎體成形治療手術方法：椎弓根釘植入方法與對照組患者一致。椎弓根釘植入后，手術醫師在患者傷椎壓縮較嚴重的一側椎弓根中心處置入穿刺針，并在C型臂X線機透視下將其穿刺至椎體前中1/3處，將骨水泥注入骨水泥推注器內，當骨水泥呈“拉絲狀”時在C型臂X線機透視下將骨水泥注入患者椎體。骨水泥使用量視其在患者椎體內充盈情況及推注時阻力而定。并視患者病情予以椎管或神經根管徹底減壓。手術結束后沖洗手術區，并放置負壓引流管，再逐層閉合創口。

兩組患者均予以常規預防性使用抗感染藥物，并指導患者術后進行早期功能鍛煉。術后早期在支具保護下活動，視患者康復情況逐漸去除支具。

1.3 評估標準

1.3.1 脊柱功能障礙情況評估方法 兩組患者均在術前、術后6個月時對脊柱功能障礙情況進行評估。評估方法如下：(1)視覺模擬評分法(VAS)[9]：采用VAS對患者脊柱疼痛程度進行評估。VAS得分范圍為0～10分，得分高低與患者疼痛程度呈正相關。(2)Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)[10]：采用ODI對患者脊柱功能障礙進行評估。ODI共10個問題，采用0～5分6級計分法，最終得分計算：ODI問卷總得分/50×100%。此量表得分高低與患者脊柱功能障礙程度正相關。

1.3.2 影像學檢查情況評估方法 術前、術后6個月時均根據患者X線片，計算椎體前緣壓縮率、椎體后緣壓縮率、Cobb角。

1.4 觀察指標

(1)比較兩組患者手術情況(手術時間、術中出血量、術后住院時間)；(2)比較兩組患者術前、術后6個月時脊柱功能障礙情況(VAS、ODI)、影像學檢查情況(椎體前緣壓縮率、椎體后緣壓縮率、Cobb角)；(3)比較術后6個月內兩組患者并發癥發生率。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

研究組患者手術時間高于對照組；術后住院時間低于對照組(P<0.05)；兩組患者術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.2 兩組脊柱功能障礙情況比較

術后6個月，兩組患者VAS、ODI得分較手術前均下降，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后脊柱功能障礙情況比較

2.3 兩組影像學檢查情況比較

術后6個月，兩組患者椎體前緣壓縮率、椎體后緣壓縮率、Cobb角較手術前均下降，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后影像學檢查情況比較

2.4 兩組術后并發癥發生率比較

術后6個月內，兩組患者切口感染、內固定松動、皮膚切口開裂發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)；研究組患者骨水泥滲漏發生率為13.33%。見表5。

表5 兩組術后6個月術后并發癥比較[n(%)]

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折多為意外墜落、交通事故等暴力因素導致，患者通常表現為胸腰椎脊柱前柱及中柱骨折、椎體周圍軟組織損傷，且伴有脊柱后凸畸形、骨折塊占位、神經功能損傷等[11]。研究[12]發現，胸腰椎爆裂性骨折具備骨折椎椎弓根大部分完整、椎體中下部相對完整、多見椎弓根與椎體后緣結合骨折的特點，故可在患者骨折椎椎弓根進行螺釘固定。椎體成形治療主要通過向患者病變椎體注入骨水泥或人工骨來強化患者椎體，還可緩解患者疼痛，有利于患者早期下床活動[13]。

本研究結果顯示，經椎弓根內固定與椎體成形治療的手術時間長于單純經椎弓根復位內固定，而術后住院時間則短于對照組，但上述兩種術式造成的術中出血量相近。究其原因可能與研究組患者增加了額外術式，導致治療時間延長，且實施椎體成形治療后患者椎體處于撐開狀態，可促使患者脊柱序列恢復，有利于椎體高度恢復，可加速患者康復有關。此前有研究[14]證實，經椎弓根內固定聯合椎體成形治療胸腰椎骨折有助于加速患者康復，與本研究結果相似。

本研究發現，研究組術后6個月VAS、ODI得分均低于對照組，說明經椎弓根內固定與椎體成形治療患者脊柱功能障礙情況優于單純經椎弓根復位內固定。其可能原因在于：研究組患者傷椎經骨水泥強化后可恢復患者傷椎的椎骨結構完整性，有利于脊柱功能改善。有研究[15]證實，經椎弓根內固定能恢復患者傷椎高度、矯正后凸畸形，將患者脊柱序列調整至正常水平，保留患者脊柱運動功能。但其缺陷在于患者一旦手術取出內固定物，則可能導致患者椎體高度丟失。另一方面，研究組患者術后影像學檢查顯示患者恢復情況優于對照組，其原因可能為：(1)部分爆裂性骨折患者進行傷椎復位后，傷椎復位不完全，反而留下椎體內空腔。當患者術后開始進行康復時，因脊柱前中柱的傳遞載荷能力存在缺陷，最后導致傷椎高度、后凸矯正度丟失[16]。(2)聯合椎體成形治療可即刻增強患者骨折椎體強度，能及時加強患者前中柱支撐能力，有利于傷椎生物穩定性恢復[17]。李會東等[18]研究顯示，經椎弓根內固定與椎體成形治療胸腰椎骨折可預防椎體矯正角度及術后傷椎椎體高度丟失。

有研究[19]認為，椎體成形術使用的骨水泥可壓迫相鄰椎體，導致再骨折發生，但聯合椎弓根內固定治療后可有效避免再骨折發生。本研究結果顯示，不同術式導致的術后并發癥發生情況相近，但由于研究組患者在經椎弓根內固定與椎體成形治療的過程中使用了骨水泥，因此可能會發生骨水泥滲漏現象，而對照組患者未使用，則不存在這一弊端出現的可能。盡管骨水泥存在意外滲漏可導致神經脊髓的不可逆損傷、無骨傳導性等弊端，但目前臨床暫無替代骨水泥的材料，外科醫生可在使用過程中盡量避免上述弊端[20]。

在進行椎弓根內固定治療時，應注意傷椎置釘時置于完整側椎弓根，且盡量短，螺釘遠端應稍微超過椎體后緣；在進行椎體成形治療時，應嚴格掌握患者骨水泥用量及粘稠度，且注射過程中保持C形臂透視，術中發現椎管或神經根管滲漏時應停止注射并及時清除。本研究的不足之處在于隨訪時間較短，有待進行深入長期隨訪，探究不同手術治療胸腰椎爆裂性骨折的長期效果。

綜上，經椎弓根內固定與椎體成形治療胸腰椎爆裂性骨折更有利于患者術后恢復，療效優于單純的經椎弓根復位內固定治療，能有效維持復位傷椎高度，但存在骨水泥滲漏這一弊端，臨床可根據患者病情酌情選擇術式。