國外罕見病國家政策分析及對我國的啟示

牟 燕，范文杰，劉 巖

(1.山東省醫藥衛生科技信息研究所醫學情報研究中心，山東 濟南 250017；2.山東第一醫科大學/山東省醫學科學院 醫療保障學院，山東 濟南 250017)

近年來，國家高度重視罕見病的防治與保障工作，積極做好罕見病防治管理，出臺多項政策推動罕見病藥物研發及上市，提高罕見病患者的診療和保障水平[1]。但我國尚未形成針對罕見病的系統性的政策體系[2]，從罕見病的防控、診療，罕見病藥物的引進、研發，到罕見病群體個人權益的維護、終身的保障等，涉及諸多社會問題，多位代表、委員及學者都提出要加強罕見病制度的頂層設計[3-6]。罕見病這一公共健康問題也是世界各國關注的重點，越來越多的國家和地區將罕見病議題上升到國家層面。2009年，歐洲理事會發出了制定專門的罕見病國家計劃的倡議[7]，英國、法國、西班牙等多個歐盟國家相繼建立了罕見病國家計劃；2020年，澳大利亞啟動首個《罕見病國家戰略行動計劃》；2021年，加拿大衛生部就罕見病藥物國家戰略的制定向民眾開展了意見征求。罕見病國家政策的制定為相關國家提供了罕見病防治的綜合行動藍圖。本文系統梳理了英國、德國、法國、澳大利亞和印度的罕見病國家政策的出臺背景、相關原則、制定過程、罕見病定義和優先行動領域，結合我國罕見病領域面臨的挑戰，為我國罕見病領域相關政策的制定提供參考。

1 國外典型國家罕見病國家政策基本情況

1.1 罕見病的定義

各個國家都根據人口、發展水平、衛生健康系統和藥物研發情況，在國家戰略或行動計劃中提出了適合自己國家的定義，見表1。除印度缺乏流行病學數據，無法用發病率來定義罕見病外，其余國家都是通過發病率來進行罕見病的定義，并且概述了受罕見病影響的人口數據。

表1 調研國家的罕見病定義

1.2 罕見病的特點

1.2.1 罕見病患者數量龐大

罕見病雖然發病率和患病率遠低于其他病種，但影響的患者數量十分龐大，在英國、德國、法國、澳大利亞，影響的患者分別為350萬、400萬、300萬和200萬。據估計，全球共有約3.5億罕見病患者，是艾滋病和癌癥患者總數的2倍多[8]，加之罕見病會影響到整個家庭，實際受影響的人數會更多，罕見病已成為不可小視的社會問題。

1.2.2 罕見病高度復雜

罕見病是一種復雜的、慢性的、漸進的、退行性且危及生命的疾病。澳大利亞政策中指出，罕見病通常表現出高度的癥狀復雜性，因此是持續健康和造成社會心理挑戰的一個重要原因。印度政策中指出，罕見病領域是復雜和異質的，研究仍處于新生階段，長期以來，醫生、研究人員和政策制定者都不了解罕見病，這給制定全面的罕見病政策帶來了巨大的挑戰。

1.2.3 罕見病帶來巨大挑戰

英國政策中指出，罕見病患者及其家人可能會面臨一生的復雜診療，且罕見病會對患者的教育、經濟穩定、行動能力和心理健康產生巨大影響。德國政策中指出，罕見病信息有限，對于許多罕見的疾病沒有安全的診斷方法，缺乏相應的藥物。澳大利亞政策指出，罕見病給所有人都帶來了挑戰，包括罕見病患者及家人、罕見病組織、社區、衛生專業人員、研究人員、藥企和政府。印度政策中提到罕見病給國家帶來了巨大的經濟負擔，需要在衛生資源有限的情況下，平衡公共衛生的利益，以實現衛生資源分配的最佳效果，最大限度地提高整個社會的健康成果。

1.3 典型國家罕見病國家政策

英國、德國、法國等5個國家的罕見病政策都是由國家衛生部主導或支持發布，涉及國家多個部門的合作，內容包括政策愿景、目標及方向，主要的行動領域等。見表2。

表2 典型國家的罕見病國家政策的基本信息

1.3.1 罕見病國家政策的相關原則

多數國家政策中明確指出了解決罕見病問題的原則，即加強罕見病患者衛生的公平和平等，保障患者的健康權利。英國政策提出，設計英國罕見病框架是為了解決健康不平等問題，改善罕見病患者的生活。德國政策中指出國家行動計劃的實施保證了罕見病患者在日常醫療實踐中的平等地位。法國政策中指出所有的行動都將按照必要的原則進行，以減少社會不平等現象。澳大利亞政策的基礎原則之一是以人為本的公平。

1.3.2 罕見病國家政策的制定過程

英國、法國、德國為了制定國家政策，開展罕見病患者生存狀況及需求的相關調研，了解罕見病患者診療、生活和工作中存在的問題，以調研結果為依據開展國家戰略的內容討論。國家政策的制定過程需要利益相關者的參與，英國征求了患者及家屬、臨床醫生、研究人員和患者組織的意見，并成立了由政府部門、臨床醫生和患者組織組成的編輯委員會；德國聯邦衛生部、教育和研究部以及慢性罕見病聯盟組成了國家罕見病患者行動聯盟，制定目標及行動領域；澳大利亞計劃的制定考慮了政府、非政府組織、衛生部門、行業、研究人員、罕見病組織等利益相關者；法國的計劃是由衛生專業人員、研究人員、制藥公司和患者協會共同推動制定。英國、法國和印度的罕見病國家政策已經更新到第二版或第三版，總結了之前的國家政策發布以來，在罕見病領域取得的進展及存在的問題。

1.4 罕見病的解決方案

所有的國家政策都包括罕見病領域的目標與實現目標的解決方案，其中共性的解決方案主要有以下幾個方面：

1.4.1 罕見病的預防

印度政策中提出，要從多個層次實現罕見病的預防，初級預防旨在防止疾病的發生防止受影響兒童的出生，二級預防是可行的重點預防策略，即通過產前篩查和產前診斷避免受影響嬰兒的出生，以及通過新生兒篩查早期發現疾病并進行適當的醫療干預，三級預防是指為那些處于疾病晚期的罕見病患者提供更好的護理和醫療康復。澳大利亞政策中指出政府和醫療服務機構提供相關的預防措施如疫苗等，以減少非遺傳性罕見疾病的發病率；并且對準備受孕和懷孕的人提供預防措施和罕見疾病檢測與篩查的宣教活動。英國政策中指出開展新生兒篩查以檢測9種嚴重但罕見的疾病。法國政策中開展了新生兒篩查項目，以對5種罕見病進行二級預防。

1.4.2 罕見病的準確和及時診斷

診斷難是罕見病一大特點，罕見病患者從發病到明確診斷，可能需要數年時間，一些罕見疾病患者可能根本就沒有得到診斷。所有的國家政策都將獲得正確診斷放在優先事項中。英國政策中指出英國在NHS中嵌入的世界領先的基因組學基礎設施，開展基因組學計劃，期望應用新的、經過驗證的基因組學方法和診斷工具，進一步改善罕見病患者的診斷和篩查。德國政策中將診斷作為4個主要的行動領域之一，重點是通過診斷程序的投入以及編寫罕見病指南來支持診斷方法的探索。法國政策中也提到開展法國基因組醫學2025計劃，在受控的倫理條件下，構建和協調診斷戰略，減少未診斷的疾病。澳大利亞政策重點之一是確保罕見疾病的診斷是及時和準確的，包括支持診斷工具和測試的實施，提供早期和準確診斷的最佳機會，對未獲得診斷患者進行持續管理，以幫助其得到最終診斷。

診斷難的另一個原因是醫護人員缺乏罕見病的相關知識及經驗。英國政策提出通過教育和培訓讓醫護人員提高對罕見疾病的認識，并使用基因組測試和數字工具來支持更快診斷和更好的病人護理。德國政策中提出要將罕見病的知識納入醫護人員的培訓和繼續教育中。法國政策的目標之一為通過交流和培訓促進罕見病領域的知識共享，對醫護人員進行識別、診斷和治療罕見病患者的培訓。澳大利亞政策指出需要對支持罕見疾病患者的醫護人員、家庭成員等進行重點教育，以提高其滿足護理和支持要求的能力。印度政策中要求各邦政府在本邦的至少一所醫學院中設立醫學遺傳學課程，以教育和提高醫學生的認識，依托相關治療和研究機構培訓醫護人員和罕見疾病的篩查人員。

1.4.3 罕見病的治療和護理

英國政策中提出罕見病的治療和護理面臨著不同醫院、專家、家庭之間的互動，治療和護理的連續性是非常重要的，可以使用虛擬多學科小組會議、遠程醫療、健康預警等數字技術來實現更好的治療和護理。德國政策中指出由于罕見病專家的稀缺，要加強遠程醫療，以不受地點限制地對罕見病患者提供醫療服務。法國政策指出，要對醫療、護理和社會心理支持團隊提供有效地管理護理路徑的信息，加快制定國家護理和診斷協議和指南等，以及發展遠程醫療。澳大利亞政策中指出要提供綜合的罕見病護理和支持，在整個健康、殘疾和其他系統中納入明確的路徑。

1.4.4 罕見病診療網絡的建立

德國建議建立三級結構的罕見病中心，提供不同范圍的服務，C類中心(合作中心)包括專業診所、醫療護理中心等，主要是為確診或明確的疑似診斷的病人提供門診服務和具體護理；B類中心(專業中心)為醫院，為有確診或明確的疑似診斷的病人提供門診服務及住院病人、跨學科和多專業的護理；A類中心(專業中心)由2個以上的B類中心組成，為診斷不明確的病人的轉診中心，進行疾病的基礎和臨床再研究。法國建立多個罕見病臨床網絡(FSMRs)，每個臨床網絡都匯集了某類罕見病領域所有參與者，包括醫務人員、研究人員、患者代表等。印度選定了部分三級醫院作為診斷、預防和治療罕見病的卓越中心，并指定部分醫療和研究機構作為罕見疾病的篩查、基因測試和咨詢的機構。

1.4.5 罕見病診療及藥物的創新研發

英國政策優先事項之一是讓罕見病患者有更多機會獲得專家護理、治療和藥物，英國研究與發展路線圖要求國家醫療服務系統發揮更大的作用，包括早期獲取藥品計劃(EAMS)、加速獲取協作(AAC)和擴大創新藥品基金，并計劃加大對罕見病的研發投入，并聯合衛生部門、研究機構支持罕見病的創新研究，并確保成果轉化為臨床應用。德國政策提出要在病因和基因組分析、病理生理學和疾病機制、開發罕見疾病的診斷程序、發起臨床試驗等方面加強對罕見病的研究。法國政策提出要協調罕見病患者參與歐洲罕見疾病領域的基礎、轉化和臨床研究計劃、啟動專注于未診斷疾病的法國研究計劃以及發展基于人類和社會科學的罕見疾病研究；另外法國還計劃建立創新協調機構，制定罕見病的創新戰略，促進罕見病創新診斷產品或治療方法的更快發展，以及藥物的重新定位和市場準入。澳大利亞政策中提到要制定國家罕見病研究戰略，將研究和創新轉化為臨床應用。以上幾個國家都強調了在罕見病的創新研究中必須開展國際合作。印度政策中提出要聯合醫學研究委員會、生物技術部、制藥部、科技部和科學與工業研究委員會促進罕見疾病領域的研究和發展，鼓勵制藥公司和研究組織開發新藥，對藥物再利用和生物仿制藥的使用，并將采取措施為本地制造罕見疾病藥物創造有利環境，另外還將要求財政部降低孤兒藥進口的關稅。

1.4.6 罕見病登記

罕見病登記的作用是分析收集到的罕見病的研究和護理數據，支持對疾病的發病機制、治療和護理的研究。英國已經成立了幾個罕見病登記機構，進行罕見病登記與病人數據的收集。德國提出建立國家罕見病登記機構，并提供罕見病的信息門戶，是患者和醫務人員可以充分使用罕見病的信息。法國提出利用國家罕見病數據庫建設開展無法診斷的病人的國家登記。澳大利亞提出實現協調和合作的數據收集，以促進對罕見疾病的監測和累積知識，為護理管理、研究和衛生系統規劃提供信息。印度政府將建立一個以醫院為基礎的國家罕見疾病登記處，建立罕見病的數據庫。

1.4.7 罕見病的社會支持

英國政策提出要發展更廣泛的政策以反映罕見病患者在住房調整、社會關懷、財政援助、心理健康支持和特殊教育等方面的需求，在人力資源規劃中考慮到罕見病患者對醫療和社會護理勞動力的需求，罕見病政策需要與政府其他相關戰略和政策密切配合。法國政策提出為獲得針對罕見病殘疾人及其照顧者的機制、權利和服務提供便利，鼓勵發展專門針對罕見疾病的健康自主支持項目，使所有罕見病兒童都有機會接受學校教育，幫助罕見病患者繼續就業或重新就業。澳大利亞政策中提出根據支持罕見病患者的人力資源的現有差距，制定國家罕見病人力資源戰略；確保罕見病的診療有適合的、可持續的報銷途徑以及患者能夠公平地獲得對罕見病有明顯臨床療效的藥物；將心理健康以及社會和情感福祉納入罕見病護理和支持。印度中央政府將提供高達20萬盧比的財政援助，用于治療那些需要一次性治療的罕見疾病。

2 我國罕見病政策現狀及問題

我國自“十三五”期間開始全面提速針對罕見病及罕見病患者的政策保障和科學研究并取得了顯著成效[9]。在罕見病診療方面，2015年和2020年，國家衛生健康委員會分別組建了首屆和第二屆罕見病診療與保障專家委員會[10，11]，包括罕見病診療、藥品經濟和藥品保障、醫療保障和社會保障、醫學倫理和醫學遺傳以及生政策和衛生經濟學等領域的專家，推動了我國罕見病防治的管理工作，提升了罕見病定義、診療和用藥的規范化，完善了對罕見病群體的保障。2018年5月由國家衛生健康委員會、科學技術部、工業和信息化部、國家藥品監督管理局、國家中醫藥管理局五部門聯合公布《第一批罕見病目錄》[12]，以目錄準入的方式明確列舉121種罕見病，成為我國罕見病領域里程碑式的政策文件。2019年，國家衛生健康委建立全國罕見病診療協作網[13]，對罕見病患者相對集中診療和轉診，逐步實現罕見病早發現、早診斷、能治療、能管理的目標。同年，為提高我國罕見病規范化診療水平，國家衛生健康委牽頭編寫并發布了《罕見病診療指南(2019年版)》[14]。為提升罕見病藥物的可及性，國家藥監局通過實施加快藥物上市注冊、建立專門通道、優化審評審批流程、支持創新藥物的研發等政策[15]，支持罕見病藥物的上市與研發。國家醫保局高度重視罕見病患者的用藥保障工作，目前國內上市的罕見病用藥中有40余種已被納入國家醫保藥品目錄；未來還將建成基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系，減輕包括罕見病患者在內全體參保人醫療費用負擔[16]。

盡管近年來國家十分重視罕見病相關保障工作，在診療、用藥和保障方面出臺了一系列政策，但在我國，罕見病患者仍然面臨診斷難、用藥難、保障難三大問題[17]。我國暫以目錄的形式定義罕見病，《第一批罕見病目錄》只囊括了121種罕見病，與全球已知存在的7000多種罕見病差距甚遠。在這種情況下，包括許多衛生提供者在內的主體很難清楚地識別罕見疾病或常見疾病以及孤兒藥或一般藥物[18]。由于罕見病相關臨床和流行病學資料缺乏，醫生對許多罕見病的發病機制認識受限，大多數罕見病仍被誤診或長期漏診。一項針對我國罕見病誤診情況的橫斷面研究顯示患者的平均診斷時間為4.81年，超過2/3的罕見病患者經歷過誤診[19]，對罕見病的科學研究應進一步加強。我國罕見病政策分布在國家衛生健康委、藥監局、醫保局等各個部門，其他部門鮮有對罕見病患者保障的相關政策，罕見病管理工作也處于政策分散、碎片化分布、各個部門間缺乏聯系與銜接的窘境[6，20]。地方層面也在積極探索罕見病保障工作，各地罕見病保障政策的力度也存在較大的差異。政策的碎片化分布影響了罕見病保障事業的推進力度、廣度和速度，并引起了地區間患者待遇的公平問題[5]。

3 啟示與思考

當前是我國建立和完善罕見病相關政策的“窗口期”，但與國外相比，我國的罕見病管理工作尚處于起步階段。調研的5個國家根據各自實際，均已從國家頂級層面明確了罕見病定義及政策目標，形成了由衛生健康部門主導、多個部門參與配合的治理格局，構建了罕見病的預防、治療、研究、用藥、信息和社會支持等多維保障體系，對我國罕見病領域的政策規劃、政策原則和政策實踐等方面提供了可供參考的經驗。

3.1 盡快在國家頂級層面實現對罕見病定義從目錄管理模式到標準定義模式的跨越

罕見病的定義是回應和解決罕見病問題前提和基礎。多數國家基于社會經濟水平并以患病率或患病人數確定罕見病標準定義。但我國尚無國家頂級層面的罕見病標準定義，對罕見病實施目錄管理，存在種類有限、決策過程復雜、納入標準難統一等問題[4]。2021年9月，《中國罕見病定義研究報告2021》提出了我國罕見病的最新定義，即將新生兒發病率小于萬分之一、患病率小于萬分之一、患病人數小于14萬的疾病列入罕見病[21]，這是一個顯著的進步。隨著對罕見病研究的不斷深入及流行病學數據的積累，我國應進快在國家頂級層面實現對罕見病定義從目錄管理模式到標準定義模式的跨越[22]。

3.2 基于頂層設計和多部門協調的國家政策實現罕見病患者基本權利的保障

罕見病診療復雜，影響人數眾多，是一個復雜的社會問題。《“健康中國 2030”規劃綱要》提出，全民健康是建設健康中國的根本目的[23]，罕見病患者具有公平獲取資源配置、平等的機會改善自身健康的權利[24]，這是解決罕見病問題的立足點和目的。目前國家層面尚未明確罕見病保障的組織管理體系[25]，針對罕見病患者社會權利的傾斜性配置仍處于淺度配置階段，除在基本社會保障方面將少數類型的罕見病納入基本醫保、大病醫保外，其他基本公共服務項目尚未明確設置對罕見病患者具有傾斜性的供給安排[26]。罕見病患者及其家庭面臨多重壓力，如疾病診療復雜、照顧困難、患者個人發展受限、家庭資源制約、社會排斥、家庭角色和功能改變適應困難等[27]。部分國家在戰略制定中考慮到了罕見病患者及家庭的心理健康、社會支持、教育及職業等要素，強調罕見病政策需要與政府其他戰略與政策互相配合。罕見病所引發的社會問題，涉及藥監、人力資源和社會保障、教育、住建等多個政府部門，需要國家從頂層促進多部門協同，完善罕見病患者及家庭的綜合救助體系，提升罕見病患者的醫療保障水平同時也應考慮進一步完善其社會融入服務體系，對罕見病患者及家庭的社會支持給予一定的制度安排，如建立多渠道的社會救助機制，為罕見病患者及家庭提供心理健康服務，保障罕見病患者的受教育權和就業權等。

3.3 從國家戰略層面構建創新研究大平臺以加快罕見病診療水平的提升

國外罕見病國家政策框架的最終落腳點是為罕見病問題提供相應的解決方案。對照國外罕見病政策的行動計劃可以看出，我國在罕見病診療及用藥方面的政策已經相當完備，包括出臺罕見病診療指南、開展罕見病登記、構建罕見病診療合作網絡、開展罕見病篩查等。參考國外戰略，我國應繼續在罕見病研究與創新領域努力，依托國家級科研項目繼續加大對罕見病創新研究的投入，迅速發展基因組學相關技術，促進罕見病的鑒別診斷、精準防控、精準治療、發病機制研究和藥物研發。我國罕見病藥物研發力度有待提高，政府應進一步發揮調控作用，運用激勵措施鼓勵罕見病新藥和仿制藥的研發。依托大數據、人工智能、可穿戴設備、遠程醫療等新一代信息技術，加強罕見病患者的診療與管理。重視罕見病信息的應用和挖掘，罕見病的大數據對制定國家政策、優化臨床決策、促進藥物研發和應用具有重要的意義[28]。為了提升醫護人員對罕見病的認知和診療能力，還應考慮建立多層次的培養體系，在醫學生培養過程中增加罕見病學習及實習模塊，開展針對醫護人員的罕見病繼續教育培訓等。

3.4 運用PDCA循環方法對罕見病頂層政策設計和實施進行科學、有效的優化和改善

國外罕見病國家政策在制定伊始就要對多個利益相關者展開調研，在政策討論過程中也強調多個利益相關者的參與。所有的解決方案都指出具體的執行部門，在德國和法國在行動計劃的制定中，都列出了行動的時間表、具體的負責機構，法國還列出了每一個行動的資金來源和額度。部分國家十分重視政策效果的評估與政策的調整，規定了政策評估的時間、指標以及成立評估專家委員會。我國在制定和完善罕見病相關政策時，已非常重視罕見病患者組織、藥企、診療專家等多方發聲，在政策制定和執行過程中還應更加重視主體責任的落實，科學、有效地評價我國罕見病相關政策的實施成效，在對現有罕見病政策進行客觀評估的基礎上，進一步建立健全罕見病保障機制，以保證罕見病相關政策的可持續性進行。