不同年齡高血壓病人血壓特點分析

童艷杰，樊小農(nóng)，2，3，4，劉 琪，余 亮，史舒文

高血壓病呈年輕化趨勢，流行病學(xué)調(diào)查顯示，相比于老年病人，青中年群體高血壓的患病率增長速度更快，而治療率和控制率卻均較低[1-2]。絕大多數(shù)青中年病人由于高血壓癥狀不明顯，擔(dān)心長期服藥的副作用以及工作忙碌，未接受降壓藥物治療，從長遠(yuǎn)來看，他們有更高的心血管病風(fēng)險，但目前我國指南并沒有對青中年病人給予特別關(guān)注，從心血管病終生風(fēng)險控制而言，年輕高血壓病人經(jīng)干預(yù)后的終生獲益更大，而且早期干預(yù)可以全面降低心血管病發(fā)病風(fēng)險，因此，加強青中年高血壓的管理意義重大[3-4]。《中國高血壓防治指南 2018》提出：常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥選擇針對性的藥物，進行個體化治療[5]。只有更加明確其發(fā)病因素、血壓特征，才能更有側(cè)重和針對性地采取高血壓管理和控制措施。本研究回顧性分析青中年和老年高血壓病人的動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果和基本生活特征，歸納總結(jié)與年齡相關(guān)的血壓特點及發(fā)病原因，旨在更科學(xué)合理和精準(zhǔn)化地管控病人的血壓。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為“十二五”國家科技支撐計劃“石學(xué)敏針刺降壓技術(shù)治療高血壓病傳承研究”和天津市慢性疾病防治科技重大專項“針刺治療頻次影響原發(fā)性高血壓臨床療效的研究”的受試者，以上受試者為2014年5月—2019 年4月于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診招募的原發(fā)性高血壓病人，共504例，根據(jù)年齡劃分為青中年組(年齡<60歲)205例、老年組(年齡≥60歲)299例，其中男243例，女261例；年齡30～70(59.25±8.20)歲；病程1～50年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照世界衛(wèi)生組織(WHO)/國際高血壓聯(lián)盟(ISH)2003年頒布的《高血壓指南》與美國預(yù)防監(jiān)測評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第八次報告(JNC-8)頒布的高血壓診斷、評估、治療標(biāo)準(zhǔn)，同時參照我國衛(wèi)生部頒布的《中國高血壓防治指南(2010版)》中的相關(guān)規(guī)定。在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg。若病人既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖<140/90 mmHg，仍診斷為高血壓。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性高血壓病人；24 h平均收縮壓(24 hour systolic blood pressure，24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hour diastolic blood pressure，24 hDBP)、日間平均收縮壓(daytime systolic blood pressure，dSBP)、日間平均舒張壓(daytime diastolic blood pressure，dDBP)、夜間平均收縮壓(nighttime systolic blood pressure，nSBP)、夜間平均舒張壓(nighttime diastolic blood pressure，nDBP)至少有一項超出診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～70歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 已知或懷疑的繼發(fā)性高血壓病人；急性心腦血管病病人；妊娠期和哺乳期婦女；合并嚴(yán)重肝腎功能損害、精神疾患或血液系統(tǒng)疾病病人。

1.5 數(shù)據(jù)采集 采用德國IEM公司生產(chǎn)的MOBIL-O-GRAPH無創(chuàng)攜帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀進行血壓監(jiān)測。將袖帶縛于血壓較高側(cè)的上臂肱動脈搏動處，袖帶下緣距肘窩2～3 cm，松緊度以放進兩指為宜，設(shè)定24 h血壓測量時間為：06：00～22：00，30 min 1次，22：00至次日06：00，1 h 1次，有效測定結(jié)果次數(shù)須≥80%，否則需重新測量。囑病人測量血壓期間保持上臂靜止和自然放松，睡眠時盡量避免壓迫受檢上肢和皮管。

1.6 觀察指標(biāo) ①24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、24 h平均脈壓(24 hour pulse pressure，24 hPP)、日間平均脈壓(daytime pulse pressure，dPP)、夜間平均脈壓(nighttime pulse pressure，nPP)；②血壓類型分布；③血壓變異性，以血壓標(biāo)準(zhǔn)差表示，包括24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of 24 hour systolic blood pressure，24 hSSD)、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of 24 hour diastolic blood pressure，24 hDSD)、日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of daytime systolic blood pressure，dSSD)、日間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of daytime diastolic blood pressure，dDSD)、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of nighttime systolic blood pressure，nSSD)、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of nighttime diastolic blood pressure，nDSD)；④血壓晝夜節(jié)律。動態(tài)血壓正常參考值為：24 h平均SBP/DBP≥130/80 mmHg；日間平均血壓≥135/85 mmHg；夜間平均血壓≥120/70 mmHg。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 與青中年組比較，老年組病程明顯較長，不吸煙病人較多，服藥率更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與老年組比較，青中年組BMI較大，受教育程度較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組腰圍、飲食偏咸、飲酒史、家族史、合并疾病等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組血壓均值比較 兩組動態(tài)血壓均值普遍超出診斷標(biāo)準(zhǔn)，尤以夜間血壓明顯。兩組24 hSBP、dSBP、nSBP及其增高值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，青中年組24 hDBP、dDBP、nDBP及其增高值均高于老年組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2、表3。

表2 兩組血壓均值比較(±s) 單位：mmHg

表3 兩組血壓增高值比較[M(P25，P75)] 單位：mmHg

2.3 兩組血壓類型分布情況比較 青中年組、老年組24 h平均血壓、日間平均血壓、夜間平均血壓類型分布均以收縮壓與舒張壓同時增高(雙高)為主，其他依次為單純舒張壓增高(isolated diastolic hypertension，IDH)、正常、單純收縮壓增高(isolated systolic hypertension，ISH)。兩組血壓類型的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組血壓類型分布情況比較 單位：例(%)

2.4 兩組脈壓比較 老年組24 hPP、dPP和nPP高于青中年組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組脈壓比較(±s) 單位：mmHg

2.5 兩組血壓變異性比較 老年組24 hSSD、dSSD大于青中年組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組24 hDSD、dDSD、nSSD、nDSD比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表6。

表6 兩組血壓變異性比較(±s) 單位：mmHg

2.6 兩組血壓節(jié)律類型比較 兩組血壓節(jié)律類型分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但無論是收縮壓節(jié)律還是舒張壓節(jié)律，均為非勺型>勺型>反勺型>深勺型，非勺型血壓達50%左右。詳見表7。

表7 兩組血壓節(jié)律分型比較 單位：例(%)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，青中年病人舒張壓異常的人數(shù)更多、舒張壓水平更高；老年病人脈壓和血壓波動更大，該結(jié)果與同類調(diào)查研究結(jié)果[6-7]一致。但是本研究發(fā)現(xiàn)既往文獻中較少報道的現(xiàn)象：夜間血壓水平明顯增高時收縮壓、舒張壓均超過正常值10 mmHg左右，特別是青中年病人的夜間舒張壓超過正常值15 mmHg，顯著高于老年病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這也能解釋兩組病人血壓節(jié)律紊亂、非勺和反勺節(jié)律增多?？紤]夜間舒張壓增高及其年輕化需要格外關(guān)注。

3.1 交感神經(jīng)興奮對青中年與老年病人夜間血壓、舒張壓升高的不同解釋 無論是青中年還是老年病人，其血壓升高的最終機制包括心排血量增加、循環(huán)血量增多、血管阻力增高，如果僅限于此，就容易忽視真正的起始病因和相關(guān)作用機制[8]。血壓升高的時間(白天/夜間)、類型(收縮壓/舒張壓)和程度具有年齡相關(guān)的差異性，那么從年齡出發(fā)更容易發(fā)現(xiàn)真相，以及給出更有針對性的管理策略。

舒張壓升高主要責(zé)之于外周小動脈阻力增加和/或舒張末期主動脈內(nèi)存留血量增多[9-10]，都與交感神經(jīng)系統(tǒng)(sympathetic nervous system，SNS)興奮有關(guān)，外周小動脈阻力增加會釋放縮血管物質(zhì)入血，舒張末期主動脈內(nèi)存留血量增多會增快心率使心臟舒張期縮短。

青中年交感神經(jīng)興奮，是因其為社會的主力，工作和生活壓力繁重，以及由壓力引發(fā)的加班熬夜或者為了緩解壓力而增加夜生活等不良生活方式，是其血壓升高的關(guān)鍵危險因素，也是激發(fā)交感神經(jīng)興奮的因素[11-12]。青中年人群中吸煙、飲酒和高鹽飲食比例較高，加之BMI較大，均提示青中年病人生活方式健康程度不及老年病人。

老年病人脈壓增大、波動明顯，雖然隨著年齡的增長，病人血管硬化，內(nèi)皮舒縮功能減退，壓力感受器的敏感性減低，SNS、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin angiotensin aldosterone system，RAAS)衰弱，腎臟調(diào)節(jié)水鹽能力降低等機能衰退方面解釋[13-14]，但是，老年病人又出現(xiàn)了夜間血壓升高、晝夜節(jié)律紊亂等青中年SNS興奮的表現(xiàn)，而與上述解釋矛盾。老年人夜間SNS興奮，更多是因為機能減退、身體不適導(dǎo)致睡眠障礙和起夜頻繁而被動興奮，并形成惡性循環(huán)[15-16]。老年病人的高BMI，也多與代謝率減慢、代謝異常等機能減退關(guān)系密切，也有別于青中年病人高脂飲食、缺乏運動等不良生活方式所導(dǎo)致。

老年人的SNS興奮更多是的機能減退后的“果”，而青中年的SNS興奮則是與不良生活方式伴隨而生的“因”。

3.2 中醫(yī)陰陽寤寐理論對青中年與老年病人夜間血壓升高的不同解釋 中醫(yī)認(rèn)為陽入于陰為寐、陽出于陰則寤[15-16]。正常情況下，白天血壓高，夜間血壓低。本研究夜間血壓高，可以理解為雖然時間到了夜間，可是病人身體機能狀態(tài)還仿佛在白天。青中年人陽氣相對偏旺，熬夜加班或者夜生活，陽不入陰，仿佛延長了白天遲入夜晚；老年人相對陽虛陰虧邪盛，夜尿多，起夜醒來，陽出于陰，又仿佛縮短了夜晚早進入白天。所以，對青中年的治療要促進陽盡快入于陰，而對老年人治療則要避免陽過早出于陰。即要調(diào)整生活方式、調(diào)整身體機能，使生物鐘與大自然的晝夜節(jié)律相合。

3.3 加強中醫(yī)針灸在高血壓防治中的比重 調(diào)整為健康生活方式，是各種高血壓防治指南中共同倡導(dǎo)的[5，17-19]，尤其對于舒張壓增高、交感神經(jīng)興奮的血壓類型，但知易行難。本研究青中年病人受教育水平高于老年人，服藥率、吸煙及飲酒等不良生活方式都差于老年人，相反年齡越大的病人越主動參加高血壓健康教育活動，越積極遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓[20]。說明即使本來飲食、運動、情緒管理等非藥物治療就能控制的高血壓，也難以實現(xiàn)[21]。這和病人對高血壓病與治療的矛盾認(rèn)知有關(guān)：①高血壓是病，治病要服藥，改善生活方式不屬于“治病”；②服西藥擔(dān)心副作用，造成服藥率低、依從性差。針對上述情況，中醫(yī)尤其是針灸可發(fā)揮積極作用，針灸無副作用，通過神經(jīng)、免疫、體液發(fā)揮作用，激發(fā)機體的自我修復(fù)能力，改善交感副交感神經(jīng)的平衡，調(diào)節(jié)血壓，以及改善睡眠障礙等其他機能退行性癥狀[22-23]。同時，因為要經(jīng)常、長期針刺治療，醫(yī)患交流機會更多，方便“灌輸”更多的健康生活理念，及時促進病人踐行良好生活方式。在高血壓防治中加強中醫(yī)針灸的比重，貢獻中國智慧和方案。

本研究總結(jié)青中年與老年高血壓病人既相同又不同的血壓特點，為高血壓的精準(zhǔn)化管理提供了數(shù)據(jù)支持和參考；分析其作用機制，同樣的交感神經(jīng)功能紊亂，在青中年為高血壓的“因”，而在老年則是身體機能減退的“果”，用中醫(yī)陰陽寤寐理論即可得到合理解釋；探討了加強中醫(yī)針灸干預(yù)的可行性，促進提供高血壓防治的“中國方案”。本研究發(fā)現(xiàn)目前有關(guān)夜間血壓和青中年舒張壓處理建議的高質(zhì)量臨床證據(jù)較少，期待今后開展針對夜間高血壓和青中年舒張壓的多中心、大樣本、嚴(yán)格質(zhì)控的前瞻性干預(yù)試驗。