自擬土家族平喘湯聯合西藥治療中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重40例臨床觀察

楊飛燕 甘龍禹

湖南省湘西土家族苗族自治州民族中醫院, 湖南 吉首 416000

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)簡稱慢阻肺，是全球第四大死亡原因，也是健康中國2030行動計劃重點防治的疾病[1]。慢阻肺是以氣流受限呈進行性發展和持續的呼吸道癥狀為特征的氣道慢性炎癥，其病因多為顯著暴露于有害顆粒或氣體、異常的炎癥反應、遺傳易感性、肺發育異常、低體重指數等。慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)的特征是呼吸系統癥狀惡化超出日間變異，表現為原有咳嗽、咳痰、氣促、呼吸困難癥狀加重[2]。慢阻肺反復急性發作和并發癥使患者的活動能力受限加劇、生存質量下降、預后變差，加重經濟和社會負擔[3]。湖南省湘西州多為土家族、苗族聚居的山區，當地經濟條件落后，有采用柴草、木頭、木炭、莊家桿等生物燃料取暖和烹飪的習慣，且少數民族居民嗜煙嗜酒，故本地區為慢阻肺高發地區。土家族平喘湯為當地治療慢阻肺的民間常用方。本課題觀察土家族平喘湯對中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重患者臨床療效，為推廣使用提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院2021 年1 月至2022 年1 月期間收治的慢阻肺急性加重期患者110例。排除肺心病、肝腎等重要臟器嚴重疾患、意識障礙、腦血管病及不能配合治療依從性差患者30例。余80例采用隨機數字表法分為對照組與觀察組，各40例。對照組中，男21 例，女19 例；年齡46～79 歲，平均(64.28±7.32)歲；病情分級為Ⅱ級32 例，Ⅲ級8 例；病程2～9年，平均(5.98±1.36)年。觀察組中，男20例，女20 例；年齡48～80 歲，平均(65.41±7.36)歲；病情分級為Ⅱ級34 例，Ⅲ級6 例；病程2～9年，平均(6.08±1.41)年。對比兩組一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有入選者均簽署知情同意書并經過我院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：參考慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(實踐版·2018)，符合AECOPD 診斷標準[4]。病情分級：基于支氣管舒張劑后FEV1。Ⅰ級：FEV1≥ 80%；Ⅱ級：50%≤ FEV1 <80%；Ⅲ級：30%≤ FEV1<50%；Ⅳ級：FEV1<30%。土家醫診斷標準[5]：臨床表現為咳嗽、咳痰、氣促、喘息、呼吸困難。

1.3 納入標準與排除標準 納入標準：符合西醫及土家醫診斷標準，咳黃濃痰且C反應蛋白(CRP)>50 mg/L的80例中重度(Ⅱ級、Ⅲ級)患者。排除標準：肺心病、肝腎等重要臟器嚴重疾患、意識障礙、腦血管病者及不能配合治療依從性差者。

1.4 方法 對照組：常規抗感染治療配合氧療及對癥支持治療。乙酰半胱氨酸顆粒(廠家：廣東百澳藥業有限公司；批準文號：國藥準字H20030732;規格0.2 g/袋)1袋/次，溫水沖服，3次/ d。硫酸特布他林2 mL、異丙托溴銨2 mL聯合布地奈德2 mL三聯霧化解痙平喘(硫酸特布他林廠家:阿斯利康;批準文號：H20140108;規格2 mL∶5 mg。異丙托溴銨廠家：勃林格殷格翰;批準文號：H20150159;規格2 mL∶500 μg。布地奈德廠家:阿斯利康;批準文號：H20140475;規格2 mL∶1 mg)，每8小時使用一次。

觀察組：在對照組用藥基礎上給予自擬土家族平喘湯口服，每日1劑，早晚餐后兩次分服。自擬土家族平喘湯組成：多兒參(麥冬)20 g，竹蓀20 g，白奶參(桔梗)10 g，茅菊參(白術)15 g，黑芝麻15 g，核桃肉15 g，巖白菜10 g，款冬花10 g，麻玉七(半夏)12 g，水白前12 g，鼠曲草10 g，蘿卜子12 g，南天竹10 g，菜子七10 g，地龍12 g，散血草10 g，折耳根(魚腥草)15 g，大山黃連15 g，百合15 g，筏口草(雙腎草)9 g。方藥由本院中藥房采用全自動煎藥機代煎，每劑煎取200 mL，100 mL/包。對照組與觀察組均持續治療14 d。

1.5 觀察指標 ①分別于治療前1 d及治療結束后第1 天抽取早晨空腹靜脈血5 mL、動脈血5 mL。靜脈血放于真空無菌試管，血液凝固后，離心5 min， 3000轉/min，取上層血清2 mL，保存于-70 ℃冰箱待測。動脈血立即檢測記錄血氣分析指標。②血清C反應蛋白測定：選用德國羅氏C反應蛋白檢測試劑盒，羅氏免疫分析儀，采用免疫比濁法進行測定。正常參考值范圍：0～8 mg/L，急性細菌感染陽性指標為CRP>8 mg/L。③白細胞介素8(IL-8)水平:采用酶聯免疫法進行檢測。④血氣指標二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧分壓(PaO2)：患者休息后予抽取動脈血檢測觀察指標。⑤生活質量評價：服藥前后由專科醫生采用CAT調查評分量表方法對患者的健康情況進行評估。⑥6 min步行實驗(6MWT)：測量患者6 min內在室內進行直線行走距離。⑦觀察并記錄治療前后患者自覺癥狀及治療期間患者發生的不良反應。

1.6 療效判定 參照《中醫病癥診斷療效標準》[6]。顯效：咳嗽、咳痰、氣促、喘息、呼吸困難癥狀完全消失。有效：咳嗽、咳痰、氣促、喘息、呼吸困難癥狀有所緩解。無效：咳嗽、咳痰、氣促、喘息、呼吸困難癥狀無緩解。(顯效例數+有效例數)/總例數=總有效率。

2 結果

2.1 治療前后CRP和IL-8的比較 治療前兩組CRP水平和IL-8水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，兩組CRP水平和IL-8水平明顯低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組間比較，觀察組優于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 治療前后的CRP和IL-8的比較表

2.2 治療前后PaCO2和PaO2的比較 治療后兩組動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)水平均較前下降(P<0.05)，且觀察組改善效果優于對照組(P<0.05)。治療后兩組血氧分壓(PaO2)水平均較治療前升高(P<0.05)，兩組對比差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 治療前后的PaCO2和PaO2的比較表

2.3 兩組生活質量評價 治療前兩組CAT 評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后CAT 評分比較，差異具有統計學意義，且觀察組優于對照組(P<0.05)。治療前兩組6 min步行距離比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組6 min步行距離比較，差異具有統計學意義，觀察組改善效果優于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 治療前后的CAT評分和6MWD的比較表

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率優于對照組總有效率，差異具有統計學意義(c2=4.501,P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較表 (例)

2.5 不良反應 實驗組與對照組各發生了3例與藥物相關的不良反應，實驗組中3例為腹脹，1例為惡心反胃，予護胃治療后癥狀消失；對照組1例為腹脹，1例惡心反胃，2 例為注射部位疼痛，經過護胃及減慢滴速及對癥治療后，癥狀均消失。兩組不良反應情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

慢阻肺發病率和死亡率近年增長快，在經濟不發達地區死亡率居第一位，疾病經濟負擔居首位，防治是值得重點關注的公共衛生問題[7-9]。慢阻肺反復急性加重可加快慢阻肺病情進展速度，并可合并心力衰竭、心律失常、肺栓塞等，導致患者活動能力受限加劇，生命質量下降，預后變差。湘西州經濟條件差，慢阻肺患者多，尋找一種更快改善肺內炎癥、肺的通氣和換氣功能，且價格便宜安全有效的治療方案尤其重要。引起慢阻肺加重的常見原因是感染，癥狀可見氣促加重，伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰色改變及發熱等[10]。痰色變黃、CRP增高提示細菌感染。細菌內毒素刺激后血清CRP會顯著增長并與疾病嚴重程度成正相關，可作為指導治療和判斷療效的指標。有大量研究[11-12]發現CRP可做為評價慢性炎癥反應綜合癥的血清標志物，與機體衰老速率成正相關。同時CRP能夠誘導中性粒細胞活化、抑制中性粒細胞凋亡，增強免疫應答[13-14]。 慢阻肺急性加重時患者肺內氣道反應性增高，炎癥反應增強，氣道痙攣，炎癥介質白介素-8(interleukin-8，IL-8)起到至關重要的作用。IL-8夠破壞肺內結構，活化中性粒細胞，促進炎癥反應，引起氣流受阻、痰液分泌增加，影響肺通氣功能和彌散功能并能刺激肺內氧化應激[15-16]。Van Zee等[17-18]研究表明IL-8在慢阻肺患者的氣道上皮水平高于正常人，并且可作為評估多臟器功能衰竭危險性的生物學標志因子。動態的血氣監測對于判斷病人的肺通氣和換氣功能、酸堿失衡類型等指標顯示了重要參考意義，并能在指導治療、觀察病情變化、判斷預后尤其在危重病人的救治中起到重要作用。評價慢阻肺患者生活質量的量表是CAT 量表(COPD assessment test)[19]。慢性阻塞性肺疾病急性發作時，由于氣促癥狀加重，減輕癥狀，患者會無意識地減少日常活動，因此日常活動水平也是判斷COPD 病情的重要臨床指標。6 min步行距離(6 minute walk distance，6MWD)可用于評估患者運動能力，反應COPD患者的日常活動力[20]。

土家族生活在中藥草豐富的巴蜀武陵山地區，依靠本民族藥物治療疾病歷史悠久。土家族治療支氣管疾病有本民族特色，并有不少民族醫藥工作者對土家族方藥的臨床運用進行了較為深入的研究，總結出了許多值得借鑒的寶貴臨床經驗[21-26]。土家醫基于“三元學說”，唯重氣血，信奉整體觀。按土家醫三元學說記載：肺主氣司呼吸,使上天之清氣與體內之濁氣交換不息，為人體氣體交換的總匯，是氣的源發場所，歸屬三元之上元。外感之邪傷及肺元則表現為氣虧, 如少氣、動則喘息、咳嗽痰鳴。上元之肺元受損,久病日久，會傷及脾腎中下二元。土家醫還十分重視臟腑功能的整體協調，認為正氣存內，邪不可干，故治應三元同治。邪即是土家醫認為的毒氣，是致病的主要病因，因此在治療上提出“治病先除毒”“毒去則體安” 的觀點。通過藥物驅趕體內毒邪, 使毒邪逐漸排除體外, 達到祛邪目的[27-29]。

土家醫咯吼病臨床表現為咳嗽、咳痰、氣促、喘息、呼吸困難，與西醫慢性阻塞性肺疾病癥狀吻合。土家醫治療咯吼病的常用方為土家族平喘湯，該方兼有補虛培元趕毒消痰平喘的功效。該藥方主藥為補肺虛、培三元的多兒參、竹蓀、白奶參、茅菊參、黑芝麻、核桃肉、雙腎草，配藥為趕毒化痰降逆的巖白菜、款冬花、麻玉七、水白前、鼠曲草、蘿卜子、南天竹、菜子七、地龍，佐藥為清肺門之熱的散血草、魚腥草、大山黃連、百合。主、配、佐藥共合,使虛損之元得復, 痰消毒祛則喘止。竹蓀具有增加人的免疫力及抵抗力作用[30]。茅菊參具有益肺腎、退虛熱作用，常用于治療肺虛咳嗽。雙腎草具有增強機體免疫力作用[31]。水白前具有祛痰止咳作用。鼠曲草具有化痰止咳平喘作用。菜子七具有止咳、化痰、活血作用，臨床用于咳喘、百日咳、慢性支氣管炎、哮喘等，其中硒多糖成分能抑制自由基和超氧陰離子抗氧化，且有免疫調節效應作用[32-34]。吳宗暉等[35]研究發現大山黃連對部分革蘭氏陽性菌有較好抑制作用。巖白菜既能祛痰鎮咳又能滋補強壯，現已廣泛用于呼吸系統疾病，如鎮咳藥巖白菜片等[36-38]。從現代中醫學看來，各種藥材均對慢阻肺有著治療或輔助治療的功效。

自擬土家族平喘湯是我院治療AECOPD民族醫代表方。根據本臨床觀察結果，常規西醫治療聯合自擬土家族平喘湯可降低患者體內炎癥指標、PaCO2指標，提示本土家方對患者炎癥反應具有抑制作用，對二氧化碳潴留性AECOPD效果良好，可能與增強免疫相關，可作進一步深入研究。本方使用無特殊不良反應，經濟適用，值得臨床推廣。