小兒呼吸操輔助治療學(xué)齡前兒童哮喘緩解期28例臨床觀察

魏明杰 王妍煒 宋桂華 于素平 張 巖

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

支氣管哮喘是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病之一[1]，是一種反復(fù)發(fā)作的哮鳴氣喘性肺系疾病，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、呼吸困難等。2000年調(diào)查我國(guó)城區(qū)0～14歲兒童哮喘患病率為1.97%[2]，2010年總患病率為3.02%，較10年前明顯增加，其中以學(xué)齡前兒童(3～5歲)患病率最高[3]，由此可見(jiàn)，我國(guó)兒童支氣管哮喘發(fā)病率逐年增加。哮喘急性發(fā)作若未經(jīng)及時(shí)有效治療，易引發(fā)心肺功能衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著患兒的身心健康[4]。糖皮質(zhì)激素(ICS)目前仍是國(guó)際推薦的哮喘緩解期的主要治療方案，但臨床藥物觀察發(fā)現(xiàn)，單用ICS治療對(duì)部分患兒療效欠佳，且因患兒家長(zhǎng)過(guò)度擔(dān)心激素的不良反應(yīng)而導(dǎo)致治療依從性較差[5]。在此背景下，中醫(yī)藥因可多靶點(diǎn)、多途徑作用于人體，且依從性較好等優(yōu)勢(shì)逐漸被業(yè)界重視，中醫(yī)非藥物療法目前已廣泛的運(yùn)用到兒童哮喘輔助治療中，臨床療效可靠。我院根據(jù)“五禽戲”創(chuàng)立的小兒呼吸操對(duì)哮喘緩解期患兒有著良好療效，現(xiàn)就相關(guān)臨床研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月至2018年4月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒童支氣管哮喘診療中心就診的患兒60名，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各30例。研究過(guò)程中，對(duì)照組脫落1例，因患兒不能每日配合完成小兒呼吸操訓(xùn)練；治療組脫落2例，1名患兒因治療過(guò)程中支氣管哮喘急性發(fā)作住院治療，1名患兒因試驗(yàn)期間口服中藥治療而退出試驗(yàn)，故本研究最終納入病例57例，其中對(duì)照組29例，治療組28例。對(duì)照組29例中，男20例，女9例，年齡3～7歲,平均(6.02±0.62)歲，病程0.5～2.5年，平均(1.12±0.82)年；治療組28例中，男18例，女10例，年齡3～7歲,平均年齡(5.83±0.56)歲，病程0.5～2.5年，平均病程(1.52±0.42)年。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組修訂的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，緩解期的第1秒用力呼氣容積(FEV1)或呼氣峰流速(PEF)連續(xù)4周以上≥80%預(yù)計(jì)值。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合兒童支氣管哮喘緩解期診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在3～7歲；③意識(shí)清楚，肢體活動(dòng)靈活；④能配合治療者；⑤患兒家長(zhǎng)自愿參加并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心、腦、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等臟器疾病者；②肢體功能障礙，無(wú)法進(jìn)行訓(xùn)練者；③局部肺大泡、氣胸者；④同時(shí)使用其他肺功能康復(fù)訓(xùn)練者；⑤試驗(yàn)過(guò)程不能配合者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作，病情屬中重度，需住院治療者；②試驗(yàn)過(guò)程中小兒呼吸操不能按時(shí)完成達(dá)1周及以上者。

1.6 治療方法 兩組均按照GINA方案給予糖皮質(zhì)激素吸入治療，治療組在此基礎(chǔ)上結(jié)合小兒呼吸操訓(xùn)練，20 min/次，1次/日，觀察周期為3個(gè)月。本研究基于五禽戲之“鳥(niǎo)戲”編排的小兒呼吸操共八式，分別為立式呼吸、壓胸呼吸、抬腿呼吸、抱胸呼吸、前傾后仰、鳥(niǎo)伸、鳥(niǎo)飛和收式，首先對(duì)負(fù)責(zé)本研究的醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行培訓(xùn)，包括本研究的研究方法、動(dòng)作要領(lǐng)、觀察指標(biāo)等進(jìn)行培訓(xùn)，保證本研究中小兒呼吸操動(dòng)作的準(zhǔn)確性及一致性。其次對(duì)參與本研究的患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，達(dá)到患兒熟練掌握小兒呼吸操標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作目標(biāo)，并確保患兒家長(zhǎng)可有效監(jiān)督。期間出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作時(shí)，給予相應(yīng)治療至哮喘完全控制。

合并用藥規(guī)定：哮喘急性發(fā)作時(shí)使用硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑(葛蘭素史克公司生產(chǎn)，規(guī)格：100 μg×200撳)進(jìn)行治療，吸入給藥，1撳/次，1次/日。若不能有效緩解，按《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[6]方案進(jìn)行治療，詳細(xì)記錄藥物名稱及劑量。

1.7 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定

1.7.1 肺功能情況 參照《兒童肺功能檢測(cè)及評(píng)估專家共識(shí)》[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)。治療前、治療4周后各檢查肺功能1次，記錄第1秒用力呼氣容積(FEV1)、1秒率(FEV1/FVC)、呼氣峰流速(PEF)。每次均嚴(yán)格按照肺功能檢測(cè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.7.2 哮喘控制情況 根據(jù)兒童支氣管哮喘控制測(cè)試問(wèn)卷表(ohildhood asthma control test，C-ACT)[8]，對(duì)參與本研究的哮喘患兒經(jīng)治療3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)得分將哮喘控制類型分為良好控制、基本控制、未得到控制3類。得分≥23分表示控制良好；得分20～22分表示基本控制；得分≤19分表示未得到控制。哮喘控制率=(良好控制例數(shù)+基本控制例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7.3 哮喘急性發(fā)作例數(shù)比較 記錄治療期間兩組哮喘急性發(fā)作例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肺功能FEV1、FEV1/FVC、PEF比較 ①組內(nèi)治療前后比較：采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組治療后肺功能FEV1、FEV1/FVC、PEF均較治療前升高，治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明兩組治療后肺功能FEV1、FEV1/FVC、PEF均得到明顯改善。②組間治療后比較：采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療3個(gè)月后治療組肺功能FEV1、FEV1/FVC較對(duì)照組高，治療后兩組肺功能FEV1、FEV1/FVC、PFE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明治療組改善肺功能FEV1、FEV1/FVC、PFE較對(duì)照組顯著。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后肺功能相關(guān)指標(biāo)情況比較表

2.2 兩組治療前后哮喘控制情況的比較 治療3個(gè)月后哮喘控制水平比較，根據(jù)C-ACT評(píng)分統(tǒng)計(jì)，治療組良好控制25例(89.2%)，基本控制2例(7.14%)，未控制1例(3.5%)，控制率96.4%；對(duì)照組良好控制13例(44.8%)，基本控制12例(41.3%)，未控制4例(13.7%)，控制率86.2%。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組治療后較治療前C-ACT評(píng)分均升高，但治療組C-ACT評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組哮喘控制水平情況比較表 (例)

2.3 兩組治療前后哮喘急性發(fā)作情況的比較 3個(gè)月期間，治療組28例中有4例出現(xiàn)輕到中度發(fā)作，對(duì)照組29例中有8例出現(xiàn)輕到中度發(fā)作，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，治療期間兩組哮喘急性發(fā)作差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮喘的本質(zhì)在于“本虛標(biāo)實(shí)”，小兒五臟六腑成而未全，全而未壯，肺、脾常不足，腎常虛，故歷代醫(yī)家尊崇朱丹溪“未發(fā)以扶正氣為主”的治則，在兒童哮喘緩解期通過(guò)調(diào)補(bǔ)肺、脾、腎三臟，預(yù)防哮喘急性發(fā)作是哮喘治療的關(guān)鍵。然而長(zhǎng)期以來(lái)，大多數(shù)人認(rèn)為運(yùn)動(dòng)是哮喘兒童的禁忌，劇烈運(yùn)動(dòng)等不合理的運(yùn)動(dòng)方式可能誘發(fā)哮喘的急性發(fā)作[9]。但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)對(duì)于哮喘患兒安全，且可顯著改善患兒的哮喘癥狀、降低入院率及預(yù)防長(zhǎng)期使用激素發(fā)生骨質(zhì)疏松的可能等。科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練有助于哮喘兒童的疾病控制，可改善患兒的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量[12]，加強(qiáng)對(duì)兒童哮喘緩解期的治療是預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)乃至根治的關(guān)鍵。小兒呼吸操是在五禽戲“鳥(niǎo)戲”的基礎(chǔ)上，結(jié)合兒童的生理特性，利用“鳥(niǎo)戲”中吸起呼落、開(kāi)吸合呼、先吸后呼及蓄吸發(fā)呼等呼吸和動(dòng)作相結(jié)合的特點(diǎn)，編排了立式呼吸、壓胸呼吸、抬腿呼吸、抱胸呼吸、前傾后仰、鳥(niǎo)飛及收式共八式動(dòng)作。其中鳥(niǎo)戲手型，拇指和食指的上翹緊繃，意在刺激手太陰肺經(jīng)，加強(qiáng)肺經(jīng)經(jīng)氣的流通，增強(qiáng)疏通肺經(jīng)氣血的作用；鳥(niǎo)戲中胸廓的開(kāi)合直接調(diào)整肺的潮氣量，促進(jìn)肺的吐故納新，提升肺臟的呼吸力；鳥(niǎo)戲中的展翅動(dòng)作，有效地增強(qiáng)了練習(xí)者斜方肌、肋間肌、胸大肌、背闊肌等肌肉的力量。動(dòng)作簡(jiǎn)單易學(xué)，便于記憶，運(yùn)動(dòng)量適中，其運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)優(yōu)美大方、左右對(duì)稱、平衡發(fā)展，能很好地滿足哮喘患兒運(yùn)動(dòng)需求。

肺功能改變是兒童哮喘臨床表現(xiàn)之一，而C-ACT與兒童肺功能改變有高度相關(guān)性[13]，可反映哮喘患兒近期的哮喘控制情況[14]。既往研究證實(shí)[15-16]C-ACT具有良好的信度和效度，對(duì)不同哮喘控制水平的患兒具有良好的鑒別能力，其操作簡(jiǎn)單、靈敏度高且易于被哮喘患兒及家長(zhǎng)接受，且可彌補(bǔ)肺功能檢測(cè)的不足[17-18]。因此，C-ACT常用于兒童哮喘臨床控制水平的快速判斷，故本研究通過(guò)觀察兩組患兒治療前后C-ACT評(píng)分，發(fā)現(xiàn)兩組患兒經(jīng)治療3個(gè)月后，C-ACT評(píng)分均較前升高，但治療組C-ACT評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，治療組哮喘控制率(96.4%)明顯高于對(duì)照組(86.2%)，說(shuō)明哮喘患兒經(jīng)予糖皮質(zhì)激素吸入治療可提高兒童哮喘控制水平，但在此基礎(chǔ)上輔以小兒呼吸操臨床療效更為顯著。

肺功能檢測(cè)在兒童呼吸系統(tǒng)疾病的臨床和科研中占有重要地位[19]，肺功能下降是哮喘患兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素之一[20]。PEF、FEV1和FEV1/FVC是反映較大氣道阻力的重要參數(shù)，是肺功能基本檢測(cè)指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于哮喘的診斷和病情嚴(yán)重程度的分類[21]。本研究中小兒呼吸操是由五禽戲之“鳥(niǎo)戲”改編而成，鳥(niǎo)戲?qū)俳鹬鞣危沃鳉猓倜}，主治節(jié)，鳥(niǎo)戲上肢的升降開(kāi)合運(yùn)動(dòng)可以牽拉肺經(jīng)，胸廓的開(kāi)合直接促進(jìn)肺吐故納新，提高肺功能[22]。且通過(guò)兩掌上舉吸氣，能夠擴(kuò)大胸腔，兩手下按，呼出濁氣，使吸氣相長(zhǎng)于呼氣相，呼吸周期變長(zhǎng)，有利于提高氣體交換率[23]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒治療后肺功能FEV1、FEV1/FVC、PEF均較治療前升高，但與對(duì)照組比較，治療組患兒肺功能組內(nèi)及組間比較FEV1、FEV1/FVC、PFE改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明小兒呼吸操輔助治療兒童哮喘緩解期可顯著降低氣道阻力，改善肺功能。經(jīng)治療3個(gè)月后，兩組患兒僅有少數(shù)出現(xiàn)輕到中度哮喘發(fā)作，說(shuō)明兩組治療方案均有效，但統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)治療組患兒哮喘急性發(fā)作情況明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明小兒呼吸操輔助治療兒童哮喘可有助于降低哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，但其作用機(jī)制尚不清楚，后期尚需進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步探索。

綜上，本研究初步證實(shí)了在糖皮質(zhì)激素治療兒童哮喘穩(wěn)定期的基礎(chǔ)上輔以小兒呼吸操可提高哮喘控制水平、改善患兒肺功能、減少哮喘發(fā)作率。因本研究為單中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究，且納入樣本量少，后期可通過(guò)增加樣本量，開(kāi)展多中心試驗(yàn)繼續(xù)加以驗(yàn)證。