IgA 腎病病理特征與血脂異常的相關性分析

陳靖珊 ，李 黎 ，賞石麗 ，何國勇 ，周文京 ，李 莎 ，張 迪 ，劉勇蘭 ，李 俊

（1）昆明醫科大學第一附屬醫院腎內科，云南 昆明 650032;2）昆明市第一人民醫院腎內科，云南 昆明 650200）

IgA 腎病（IgA nephropathy，IgAN）是我國最常見的原發性腎小球腎炎，也是導致終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）最常見的原發性腎小球疾病[1]。血脂異常是指血漿中總膽固醇（total cholesterol，TC）和（或）甘油三酯（triglyceride，TG）水平升高及高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）降 低，可分為 高TC 血癥、高TG 血癥、混合性高脂血癥及低HDLC 血癥[2]。脂質代謝異常是動脈粥樣硬化、冠心病以及高血壓等心血管疾病發生、發展的危險因素[3]，同時也是導致慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）進展的重要因素之一。近年來，有研究顯示血脂異常與IgAN 患者的臨床癥狀及腎臟病理改變相關，血脂異常可影響IgAN 的進展及預后[4]。但目前相關研究對不同類型的血脂異常與IgAN 臨床表現、病理改變的關系的研究結果尚有爭議[5-6]，因此本研究擬通過對IgAN 患者血脂指標與臨床及病理改變的分析，探討不同類型血脂異常與IgAN 臨床及病理特征的關系，為通過血脂指標判斷IgAN 病情進展提供一定的理論依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

隨機選取2019 年4 月至2021 年4 月在昆明醫科大學第一附屬醫院腎內科住院并經腎活檢確診為IgAN 的患者150 例。納入標準[7]：（1）行腎穿刺活檢，免疫病理顯示以IgA 或IgA 為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區以顆粒樣或團塊樣彌漫沉積，病理診斷為IgAN，且腎小球數目不少于8 個；（2）年齡≥14 歲。排除標準：（1）繼發性IgAN 或合并其他腎臟病，如過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病性腎病、惡性高血壓腎損害等；（2）伴其他嚴重疾病，如惡性腫瘤等；（3）不能配合及無意愿參與本試驗的人員；（4）近1 a 曾服用激素、免疫抑制劑、降脂類藥物的患者。

1.2 資料收集

收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、身高、體重、患IgAN 病史時間，計算體質指數（body mass index，BMI）。實驗室指標包括血常規、血清白蛋白（albumin，Alb）、血尿酸（uric Acid，UA）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、TC、TG、HDL-C、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、24 h 尿蛋白定量（24-hour urinary protein，24h-UP），根據2012 年改善全球腎臟病預后組織（kidney disease outcomes quality initiative，KDIGO）推薦的CKD-EPI 公式估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），進行CKD 分期。

收集患者腎活檢病理資料，按Lee 氏分級分為Ⅰ至Ⅴ級[8]，按牛津病理分級對系膜細胞增生（M）、毛細血管內細胞增生（E）、腎小球節段硬化/黏連（S）、腎小管萎縮/間質纖維化（T）、細胞或纖維細胞新月體（C）進行評分。

1.3 分組方法

高TC 血癥即TC≥6.22 mmol/L，高TG 血癥即TG≥2.26 mmol/L，低HDL-C 血癥即HDL-C≤1.04 mmol/L，混合性高脂血癥即TC≥6.22 mmol/L且TG≥2.26 mmol/L。將入組患者分為血脂正常組、血脂異常組，血脂異常組根據血脂類型進一步分為高TC 血癥組、高TG 血癥組、混合性高脂血癥組及低HDL-C 血癥組[2]。

1.4 統計學處理

研究數據應用SPSS25.0 軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距表示，組間比較采用秩和檢驗；計量資料多組樣本的比較，符合正態分布且方差齊的采用單因素方差分析，不符合的采用H檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗；兩兩比較使用Bonferroni 法校正P值，校正檢驗水準（α'=α/n，其中α=0.05，α'為校正后的檢驗水準，n=兩兩比較的次數）。伴發血脂異常的相關影響因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

本研究納入IgAN 患者總數150 例，其中男性64 例，女性86 例，男女比例為1:1.34。其中血脂正常組64 例（42.7%），血脂異常組86 例（57.3%）；按臨床分類將血脂異常組進一步分為：高TC 血癥組14 例（9.3%）、高TG 血癥組28 例（18.7%）、混合性高脂血癥組6 例（4%）及低HDLC 血癥組38 例（25.3%）。

2.2 血脂正常組與血脂異常組中臨床資料及病理特征比較

2.2.1 臨床資料與血脂正常組相比，血脂異常組的BMI 明顯升高，差異具有統計學意義（P＜0.001），2 組在性別、年齡、高血壓病史、病程方面比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。與血脂正常組相比，血脂異常組的Alb、eGFR 更低，BUN、Scr、UA、TG、24h-UP 更高，差異均具有統計學意義（P＜ 0.05）。CKD3～5 期的患者伴發血脂異常的比例高于CKD1～2 期且差異具有統計學意義（P=0.034），見表1。

表1 血脂正常組與血脂異常組的臨床資料比較[/n（%）/M（Q1，Q3）]Tab.1 Comparison of clinical indicators between normal blood lipid group and dyslipidemia group [/n（%）/M（Q1，Q3）]

表1 血脂正常組與血脂異常組的臨床資料比較[/n（%）/M（Q1，Q3）]Tab.1 Comparison of clinical indicators between normal blood lipid group and dyslipidemia group [/n（%）/M（Q1，Q3）]

*P ＜ 0.05。

2.2.2 2 組患者病理特征及血脂情況2 組在病理特征上的分析比較顯示，Lee 氏分級較高者在血脂異常組中所占的比例高于血脂正常組，差異具有統計學意義（P=0.026）。在牛津病理分級中，血脂異常組中T1、T2 占比較血脂正常組多，差異具有統計學意義（P=0.043）。2 組間在M、E、S、C 中差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 血脂正常組與血脂異常組的病理特征比較[n（%）]Tab.2 Comparison of pathological data between normal blood lipid group and dyslipidemia group [n（%）]

2.3 不同類型血脂異常患者的病理特征

2.3.1 臨床資料比較多組比較調整檢驗水準（α'=0.05/6）為0.008 3。血脂異常各組間在性別、年齡、BMI、病程、高血壓病史、RBC、UA、24h-UP、BUN、SCr、eGFR 及CKD 分期間的差異無統計學意義（P＞ 0.008 3）。低HDL-C 血癥組的Hb低于其他血脂異常組（P=0.003）；混合性高脂血癥組Alb 低于其他血脂異常組（P=0.004），見表3。

表3 不同類型血脂異常組臨床資料比較[/n（%）/M（Q1，Q3）]Tab.3 Comparison of clinical indicators between different types of dyslipidemia groups[/n（%）/M（Q1，Q3）]

表3 不同類型血脂異常組臨床資料比較[/n（%）/M（Q1，Q3）]Tab.3 Comparison of clinical indicators between different types of dyslipidemia groups[/n（%）/M（Q1，Q3）]

*P ＜ 0.05。

2.3.2 病理特征比較Lee 氏病理分級各級所占比例及牛津病理分級中的M、E、S、T、C 在血脂異常各組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.083），見表4。

表4 不同類型血脂異常組病理特征比較[n（%）]Tab.4 Comparison of pathological data between different types of dyslipidemia groups [n（%）]

2.4 IgAN 患者伴發血脂異常的危險因素

單因素分析示血脂正常組與血脂異常組間BMI、Alb、UA、eGFR、CKD3-5 期、24h 尿蛋白定量、Lee 氏病理分級Ⅲ至Ⅴ級及牛津病理分級中T1+T2 等指標進行比較差異有統計學意義（P＜0.05），進一步行多因素Logistic 回歸分析，結果顯 示，BMI（OR=1.254，95%CI1.077～1.485，P=0.005）為IgAN 伴發血脂異常的危險因素，見表5。

表5 血脂異常的影響因素分析（Logistic 回歸分析）Tab.5 Analysis of influencing factors of dyslipidemia

3 討論

IgAN 是我國最常見的一類慢性腎小球腎炎，好發于青壯年，是導致我國青壯年患者進入終末期腎病的主要原因之一[9]。研究顯示血脂異常在IgAN 患者中的發生率為45.3%～61.1%[6，10-12]，本研究中血脂異常患者占比為57.3%，與該報道相近。

CKD 常伴有血脂異常，血脂異常也被認為是CKD 進展的主要因素之一[13]。相關研究表明，IgAN 脂質代謝紊亂可導致腎小球足細胞受到損傷，可能通過系膜細胞-足細胞軸進一步加重腎小管間質病變、促進腎間質纖維化[14]，故血脂水平能夠反映IgAN 患者的腎臟病理改變。本研究發現，與血脂正常組相比，血脂異常組Scr、24h-UP 升高，且eGFR、Alb 水平較低，提示血脂異常的患者腎功能損害更為嚴重。在血脂異常各組中，混合性高脂血癥組Alb 低于其他血脂異常組，即TC 及TG 同時升高導致血清白蛋白降低的風險更高。

許多研究表明，高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）與血脂密切相關，同時也是動脈粥樣硬化、腦卒中、冠心病、高血壓及代謝綜合征等疾病發生、發展的危險因素[15]。血脂可通過降低腎臟排酸功能對尿酸造成影響，且血脂異常患者因常伴胰島素抵抗，可增加對尿酸的重吸收。在IgAN患者中，血尿酸的水平升高與腎小管萎縮/間質纖維化顯著相關，HUA 也是導致IgAN 不良預后的獨立危險因素[16]。本研究也證明了血脂異常的IgAN 患者血尿酸水平較血脂正常者高。除HUA外，高BMI 也與血脂水平相關，且肥胖已被證明是慢性腎臟病的獨立危險因素[17]。有研究發現，超重（BMI ＞ 23.1 kg/m2）的IgAN 患者血脂水平比體重正常的患者更高，高BMI 為疾病進展的危險因素[18]。本研究發現，與血脂正常組相比，血脂異常組的BMI 明顯升高（P＜ 0.001），提示血脂異常患者可能存在超重現象；血脂異常的多因素分析中提示，高BMI 是IgAN 患者伴發血脂異常的高危因素，與報道一致。但在各組不同類型的血脂異常組中，BMI 不存在明顯差異。肥胖可提高腎小球基底膜增厚、腎小球硬化的發生率，導致腎功能的下降，BMI 的增加和高脂肪攝入量與腎臟疾病的發生發展有關。因此，對IgAN 患者來說，通過生活習慣的改變及藥物的干預調節血脂、血尿酸及控制BMI 在合理范圍內，有利于改善患者的遠期預后。

在本研究中，CKD3-5 級患者所占比例在血脂異常組中更高。Lee 分級中，Ⅲ至Ⅴ級的患者在血脂異常組中占比高于血脂正常組；牛津病理分級中，血脂異常組中T1 及 T2 占比相較血脂正常組多（P=0.043），血脂正常組及血脂異常組間在M、E、S、C 中所占比例進行比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。上述結果表明，血脂異常的患者腎功能損害及腎臟病理損害較血脂正常的患者更加嚴重，且血脂異常與腎小管萎縮/間質纖維化相關。細胞外基質（ECM）在腎間質異常聚集沉積后使腎小管萎縮，管周毛細血管減少和腎小球后的血管阻力增加導致腎小球血流減少，并通過管球反饋機制導致腎功能進行性下降。目前相關研究均認為T 病變是預測ESRD 的最重要和最有力的因素[19]。本研究中血脂異常患者腎臟病理損害更嚴重，因此可以推測血脂異常是IgAN 患者進入ESRD 的重要危險因素，但需要前瞻性研究進行驗證。但不同類型的血脂異常組間，Lee 分級及MEST-C 分級間比較差異均無統計學意義，即不同血脂異常類型對IgAN 患者腎臟病理損害程度不存在明顯差異。目前關于不同類型血脂異常對IgAN 臨床及病理改變影響的研究還較少，且尚無定論，應繼續擴大樣本量，并建立對患者的長期追蹤隨訪來進行更深入的研究。

總之，血脂異常對IgAN 的病情及進展有一定預測作用，合并血脂異常的患者腎功能及腎臟病理損害更嚴重，且在腎小管萎縮/腎間質纖維化方面更為顯著。BMI 是IgAN 患者伴發血脂異常的高危因素，因此IgAN 患者應積極控制血脂、尿酸，減輕體重，以期達到延緩進入ESRD、改善預后的目的。