加速康復外科在臨床多學科實踐中的瓶頸與突破策略思考

張玉俠

（復旦大學附屬中山醫院，上海 200032）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）或快通道外科（fast-track surgery，FTS）自引入我國以來，不斷快速發展。ERAS理念的核心是以醫學證據為基礎，通過外科、麻醉、護理、營養等多科室協作，優化圍手術期管理的臨床路徑，以減少手術患者心理和生理的創傷應激反應，降低并發癥，促進患者康復[1-2]。ERAS已在不同醫療專科、護理、麻醉等學科領域受到廣泛認可，并在臨床得到廣泛開展，收到了較好的實踐效果。ERAS理念圍繞患者入院、術前、術中、術后、出院的整個診治過程，聚焦術前準備、呼吸系統管理、優化麻醉管理、減少手術應激、術后疼痛治療、術后相關并發癥預防與處理、營養支持、出院計劃及隨訪等核心關鍵要素，涉及多個環節、多個階段、多種要素及多個學科，須通過員工、機構以及患者層面的理念改變撬動臨床實踐的改變，最終使患者取得最大化獲益[3]。ERAS的實施過程受現實環境和組織文化等各方面因素的影響和制約。我國ERAS實踐現狀參差不齊，實踐內容有所差異，實踐效果也不盡相同。本文以ERAS理念的臨床實踐為切入點，對其在國內的實踐現狀、實踐瓶頸及應對策略進行淺析和思考，旨在為加速康復理念的實施與深根臨床提供借鑒。

1 ERAS理念的國內臨床實踐

1.1 醫療領域ERAS實踐：各專科共識的發展匯總最佳證據推動臨床實踐2007年，南京軍區南京總醫院的黎介壽院士團隊引入“加速康復外科”的概念，并詳細介紹了概念內涵[4]。同年，復旦大學附屬中山醫院許劍民教授團隊發表了國內首篇應用ERAS方案的干預性研究報道《促進術后恢復綜合方案在結直腸癌根治術中的應用》[5]。之后，隨著我國學者對ERAS理念認識的逐步深入，各專家學組陸續撰寫并發布了ERAS共識。2015年[6]、2016年[3]、2018年[7]分別發布了3部共識，極大地推動了ERAS理念在我國的快速發展。伴隨《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》[7]的發布，各領域及專業學組以循證為基礎并結合臨床實際，紛紛公開發表各專科共識、指南以及指南解讀，涵蓋不同專科疾病[8-10]、治療手段[11-12]以及不同人群[13-14]，旨在為各專科加速康復理念的實踐提供科學參考證據。隨著ERAS實踐的臨床效益不斷顯現，國家衛生健康委員會于2016年成立了加速康復外科專家委員會，并于2019年發布《國家衛生健康委辦公廳關于開展加速康復外科試點工作的通知》[15]，在全國范圍內遴選醫院開展試點工作。這也是國家層面推動ERAS從理念到實踐的有力舉措。

ERAS在國內已經歷了10余年的發展。在醫療技術水平不斷發展的當今，ERAS理念的實踐也在不斷更新目標、與時俱進：從早期的單一專科主導實施，逐步轉變為多學科協作共進；從在單一病區開展逐步走向某專科疾病中心機構（如結直腸中心）的整體性推進[16]。實踐內容方面，主要以疾病為切入點，開展專科疾病ERAS實踐方案的構建，并驗證方案的效果。方案構建方面，主要是基于ERAS理念及國內外專家共識，形成符合本醫療機構背景的實踐方案和具體路徑[17-18]。方案驗證方面，則是以構建的ERAS標準化方案為干預措施，對不同組別的患者實施干預，并比較各組患者的結局[19]。

1.2 護理領域ERAS實踐：注重醫護一體化合作，推動證據轉化護士在ERAS理念實踐過程中起著重要的橋梁紐帶作用[20]。ERAS理念的實現和具體措施的落實與推廣需要醫師、護士、麻醉師、康復治療師、營養師等多學科合作。ERAS理念下的外科治療方法與傳統外科治療的關注點存在較大差異，術前、術中、術后均需要實施相應的干預內容，而這些內容在中國醫療衛生大背景下多由護士實施或執行落實。在ERAS理念指導下，護理領域的ERAS項目可分為兩大類別，即以專科疾病為切入點和以實施要素為切入點。①以疾病為中心開展ERAS項目：涉及疾病有肝膽胰疾病[21]、骨科疾病[22]、結直腸腫瘤[23]、神經外科疾病、胃癌[24]、婦科疾病、剖宮產、泌尿外科疾病、胸外科疾病[25]及心臟疾病[26]等，主要以醫護深入合作的方式實施開展。②以實施要素為抓手開展ERAS項目：包括縮短術前禁食禁水時間[27]、營養篩查與支持[28]、疼痛管理[29]、術后惡心嘔吐管理[30]、靜脈血栓評估與預防[31]、術后早期活動[31]及肺部并發癥預防等。當然，無論是以疾病種類為主還是以實施要素為主的臨床項目，均涉及到一些特殊人群（如老年人[22]及兒童[32]）的實施關鍵點。

ERAS在護理領域的研究同樣包括護理方案的構建及驗證。除隨機對照研究、類實驗研究之外，最佳證據總結及其應用也是其中重要的研究類型。目前，國內實驗性研究多傾向于報道ERAS方案對患者臨床結局指標的影響，但較少以質性研究的方式探討臨床實施中的障礙因素與應對策略。而ERAS作為以循證醫學為基礎的理念，開展證據臨床轉化形式的推廣更能體現其實際意義。同時，關注和思考證據轉化過程中的障礙因素及瓶頸突破策略，無論對臨床實踐還是護理科研都有一定的現實意義。

2 ERAS理念實踐的障礙與瓶頸

2.1 ERAS理念實踐的障礙

2.1.1 組織層面存在工具、流程、人員的缺乏①工具缺乏。實施ERAS項目常需變革傳統實踐。因此，缺乏工具是常見的障礙因素。如，在開展“縮短術前禁食禁飲時間”項目時，需要考量是否每例患者都適合納入項目，并尋找合適的評估量表或構建相關量表以篩選出適宜人群[27]。在開展“靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）預防”項目中，中高風險患者需實施機械預防（包括穿戴彈力襪和使用間歇充氣壓力泵），但部分醫院可能因不具備間歇充氣壓力泵設備而無法開展機械預防。趙文雯等[33]在開展“預防腹部手術后靜脈血栓”項目時也指出，缺乏靜脈血栓機械預防設備是項目實施的主要障礙因素之一。②流程需修改或新建。證據的引入可能與原有流程不同甚至沖突。如何基于現有證據進行流程再造，是組織系統層面可能遇到的障礙。因此，需要打破原有流程，將ERAS理念融入其中，進行流程修改或新建流程。趙梓佳等[34]在開展“預防術后惡心嘔吐”項目時，新建了預防惡心嘔吐的干預管理流程，內容包括開展穴位刺激的時機、方法、頻率與時長等。③人員缺乏。人員調配與職責調整同樣是ERAS理念實踐面臨的重要挑戰。開展并維持ERAS項目的內容與效果，需要將其融入規章制度或者崗位職責中。以開展營養風險篩查為例，需要將營養篩查列入責任護士的工作職責中，要求患者入院后8 h內接受篩查[28]。又如，在開展胃癌患者的全程管理時，需設置專職護士負責患者入院、術前、術后、出院后的追蹤隨訪[35]，這對人員調配也提出了相應挑戰。

2.1.2 實踐者層面存在知識缺乏與行為固化實踐者層面主要的障礙因素是實踐者相關知識的缺乏、對新理念的認知不足以及行為較難改變等。開展新項目往往對實踐者在知識上有更高、更專業的要求。李佳佳等[36]在ERAS理念下開展腰椎手術患者胃腸道管理實踐時提出，主要的障礙因素包括護理人員缺乏該主題相關的知識與應對，如營養風險篩查、惡心嘔吐風險評估等專項知識。實踐行為是變革的重點，有些時候，實踐者即使具備相關知識，在行為上也較難做出改變。如，相關證據推薦，對于營養風險篩查結果為高風險的患者，建議術前7～14 d給予營養支持。然而，目前實際情況是患者入院至手術間隔時間較短，較難達到至少1周術前營養支持的要求[28]。

2.1.3 患者層面存在觀念陳舊與配合不足開展ERAS實踐項目經常涉及患者的行為改變。因此，患者的接受程度可能會影響ERAS實踐的開展。在開展術后早期活動時，患者可能受傳統觀念的影響，認為術后應該休息而拒絕早期活動[31]。王婷婷等[37]在對膝關節置換患者術后康復鍛煉的研究中指出，患者及照顧者對疾病相關知識了解程度不高，而患者積極配合和主動參與是術后康復的關鍵。因此，患者的知識水平及其接受程度也可成為ERAS實踐的障礙因素。

2.2 ERAS臨床實踐的瓶頸障礙因素往往是可以通過知識培訓、健康教育及流程改造等措施進行應對和解決的，而瓶頸一般是指在整體實施中的關鍵性制約因素，需要通過多方的努力、有效的機制和持續的堅持才能呈現出臨床效果。

2.2.1 多學科合作模式的緊密度不足多學科合作是ERAS開展的要點，也是難點[38]。常見的多學科合作模式是以某個專科為主導，其他成員或學科被動參與。其優點是有專人負責，方案、操作流程固定，臨床可行性強，ERAS方案相對簡單易行；而缺點是團隊成員被動參與，各學科之間的目標不明，學科交叉時流程不清晰、職責不明確，合作效果與團隊成員的個人認知水平和參與程度相關[16]。若ERAS實踐內容未能較好地與組織系統層面的制度相融合，盡管完成了循證實踐項目，其實施效果及可持續性也將受到較大影響。

2.2.2 醫院層面支持政策未納入激勵機制ERAS的實施覆蓋門診、入院、術前、術中、術后等多個階段，涉及VTE管理、營養管理、疼痛管理等多要素，應整合患者全部的診療流程，協調各部門、各科室的人力、物力和財力，要求醫院管理部門積極參與，否則在以科室為績效考核單元的醫院管理體制下較難實施[39]。醫院層面一旦缺乏管理機制，ERAS實踐就會局限在某個科室、某個部門內部開展，較難實現真正意義上的多學科合作，無法合理整合多學科醫療資源并合理有效利用，進而影響患者獲益。

2.2.3 缺少臨床研究數據支撐未來發展國內ERAS的未來發展仍有待進一步探索。有學者[40]提出，目前我國ERAS相關研究的質量及數量與國外先進研究團隊相比仍存在較大差距，且缺乏多中心前瞻性研究數據，相關路徑以國外經驗及數據為主。這也提示，目前我國ERAS實踐尚缺乏高水平的數據庫指導。ERAS包含的實踐要素眾多，是否所有內容均要實施？在真實場景中，各醫療機構的ERAS開展程度與實踐依從率如何？……相關問題均鮮見報道。因此，未來實踐和研究迫切需要全國范圍內、多中心、多病種、長期隨訪的數據作為實證依據。在此，可參考國際ERAS協會的做法。通過建立基于網頁的數據輸入和分析系統，促進學術組織指導下的方案實施及科學性的數據監測[41]，運用數據庫匯總世界范圍內參與ERAS實施方案的數據，指導臨床不斷調整ERAS路徑，以取得最佳的臨床結局。

3 ERAS實踐的突破策略

3.1 構建醫院頂層運行機制，打通多學科深度協作路徑相關策略需從醫院管理層面進行頂層設計，充分發揮領導力在ERAS實踐中的推動作用，明確多學科團隊成員的職責、崗位內容與績效分配[42]，形成ERAS實踐的全院機制與組織文化，從而開展以患者為中心的多部門、多學科協作模式[20,43]，形成“ERAS式”新臨床實踐規范。最終實現患者無論住在哪個病房，均能接受同樣以ERAS為核心要素的醫療護理多學科路徑及相關醫療處置。亦可通過設立ERAS病房，使患者能夠接受多學科協作的照護，從而形成基于病種的、可操作、可重復的實踐模式[44]。同時，可發揮各級醫療資源的不同功能定位與作用，聯動住院的前端與后續，入院前提供常規檢驗檢查，出院后聯動社區和家庭完成出院后的隨訪和康復；并關注ERAS路徑下患者的再入院率，提供出院后因病情需要再入院時的綠色通道，保障患者安全[40]。

3.2 借助智慧化信息技術，實現質控反饋機制與數據庫建設ERAS項目涉及多個環節、多個階段、多種要素及多個學科。傳統工作方式下，項目效果、效率以及可持續性等方面均存在一定挑戰。因此，在ERAS全生命周期實踐（見圖1）中（掃描文末二維碼可查看清晰彩圖），應充分利用信息化手段，如將評估工具嵌入信息系統、通過信息化手段完成流程再造等。ERAS實踐中將評估工具嵌入信息系統完成實踐變革，可減少人為計算誤差、縮短評估時間、完成邏輯判斷，有利于快速完成臨床評估與判斷[45]。隨著信息化技術的發展，完全可以利用信息系統完成流程再造，實現質量控制與反饋機制。同時，還應基于證據梳理流程，通過設置節點判斷規則，利用提醒、彈窗等人機交互界面實現反饋機制；并通過設置質控規則提高實踐者依從性（即若未完成相應評估或處置則無法進行下一步操作），形成閉環流程。借助信息系統開展ERAS實踐，前端完成數據采集，所有數據存儲于后臺，可逐步形成ERAS患者數據庫，為深入的管理、實踐與研究提供參考，從而促進最佳實踐從“片段零散化”到“高效集成化”的方式變革。因此，未來應進一步發揮信息化手段在ERAS實踐中的重要作用。

圖1 ERAS全生命周期實踐模式

4 小結

ERAS是一個集成創新的理念，具有豐富的內涵和外延，其本質是圍繞患者為中心的理念開展循證醫學。因此，該理念的推行與實踐并不能一蹴而就，在臨床實施的過程中必然遭遇困難與瓶頸。在此過程中，需要醫院從頂層設計出發，通過多學科合作模式，利用信息手段，努力推行ERAS理念的實踐，并通過數據庫的建設指導ERAS未來發展的方向。