多學科協作癌痛整合門診的實施與管理

樊嘉欣 ，李玉梅

（1.同濟大學醫學院，上海 200331； 2.同濟大學附屬上海市肺科醫院，上海 200433）

癌痛是伴隨惡性腫瘤的發展、轉移而發生的持續劇烈疼痛，屬于慢性疼痛[1]。新發癌癥患者的癌痛發生率約為25%，晚期癌癥患者的癌痛發生率則可達60%～80%[2]，其中1/3患者的疼痛評分可達重度[3]。若疼痛得不到恰當治療，將顯著降低患者整體生存質量，給社會和家庭造成很大影響。晚期癌痛以綜合性治療為主，患者常有“看病難”“看病繁”的體驗，因疼痛疊加就醫煩惱，易使患者就醫獲得感缺失。衛生部于2011年對癌痛規范化治療提出了具體要求，各三級醫院積極行動探索多學科協作的癌痛規范化管理模式[4]，從多維度解決患者看病難問題，提升患者就醫體驗。肺癌是我國最常見的惡性腫瘤[5-7]，多數患者診斷時已進入疾病晚期。癌痛是肺癌晚期最主要并發癥之一，約1/3的患者在接受治療后仍存在疼痛[8]。在上海申康醫院發展中心的政策指導下，我院借鑒國內外整合門診的管理與運營模式[9-11]，于2013年正式推出癌痛整合門診一站式多學科協作診療模式（multi-disciplinary team，MDT）。該模式是由肺內科醫師、麻醉師、臨床藥師、疼痛專科護士兼國家二級心理咨詢師組成的多學科團隊協同診療的癌痛整合門診，旨在為晚期癌痛患者提供一站式的快速診療服務，減少盲目就醫和多次往返等問題。本文對癌痛整合門診的制度化管理和規范化運作進行梳理，以期為提升臨床醫療服務質量提供參考依據。

1 癌痛整合門診的組織架構

1.1 成立領導小組和工作小組分管業務副院長擔任領導小組組長，門診辦公室主任、醫務科科長、護理部主任組成領導小組，負責癌痛整合門診的管理和統籌工作，制訂工作制度和工作流程。小組成員包括肺內科副主任醫師、麻醉師、臨床藥師、有心理咨詢師資質的疼痛專科護士，負責解決本學科領域相關的具體問題，各成員的職責分工明確，起到互相補充的作用。癌痛整合門診的日常管理由門診辦公室和醫務科負責督查和推進。整體組織架構與工作職責分工見圖1。

圖1 癌痛整合門診組織架構與工作職責分工

1.2 工作小組成員的資質要求為了能給患者提供快捷高效的止痛治療和優質服務，我院對癌痛整合門診的出診人員有嚴格的資質審核。肺內科醫師資質要求：從事臨床醫療肺內科專業，副主任醫師及以上職稱，經過《癌痛規范化治療》的系統培訓，考核后達標。麻醉技師：需為副主任技師及以上職稱。臨床藥師：為麻醉藥管理的專職臨床藥師，中級及以上職稱。疼痛專科護士：有心理咨詢師資質、主管護師以上職稱，從事腫瘤專業臨床護理工作至少5年，接受《癌痛規范化治療》系統培訓且考核達標。

2 癌痛整合門診實施運作的規范化管理

2.1 開設便捷高效的綠色通道癌痛整合門診為特殊的救治門診，每周開診2次，分別為周二和周五下午，不實行預約，直接綠色通道就診。整合門診開具的有關檢驗和檢查項目（如CT、彩超等）執行醫院綠色通道管理流程，實現快速檢查，確保患者及早解除疼痛，讓患者能享受到多學科、高水平、便捷高效的診療服務。癌痛整合門診普及途徑主要包括醫院多媒體宣傳、院內宣傳材料、本院醫護人員介紹及患者間宣傳等。

2.2 體現“四固定”的工作特色門診管理采取固定門診時間、固定團隊、固定診室、固定電話隨訪時間的做法。每周二下午的整合門診由專家組團隊1組出診，周五下午由專家組團隊2組出診，護理人員不變。患者就診結束后登記電話隨訪的時間。疼痛專科護士按登記的時間進行電話隨訪，以提高電話隨訪成功率。癌痛整合門診固定于我院普通門診4樓的一間診室開診，方便患者及家屬就醫。

2.3 對初診患者進行預檢篩查門診預檢崗位安排曾接受過疼痛培訓且考核達標的護士。預檢時，通過詢問患者疼痛情況進行初篩，對有疼痛的患者進行基本信息登記，建立個人檔案，填寫“門診疼痛篩查表”初始信息并交給當日出診專家。門診結束后，專科護士進行信息匯總整理，完善電子檔案，以便安排電話隨訪。

2.4 對建檔患者每周進行1次電話隨訪疼痛護理小組的責任護士負責為癌痛患者建立個人檔案并進行隨訪。個人檔案包括門診隨訪評估登記表及患者基本信息（如出生日期、首診日期、疾病診斷、聯系電話、家屬或照顧者聯系方式等）。隨訪內容包括門診日期、處方藥物名稱與劑量、疼痛評分、近1周的藥物不良反應及處理方法、其他需要說明的問題等。隨訪時，可根據門診處方單上的藥物名稱（如鹽酸羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑或其他等）提示患者，讓其核對確認。責任護士應遵循隨訪制度，重點關注每位患者的疼痛控制效果與藥物不良反應，如有疼痛控制不佳、不良反應嚴重者均應告知其及時復診，并與醫師及時溝通有關患者疼痛管理的總體情況，包括目前疼痛評分、疼痛部位與性質、暴發痛次數、服藥情況以及不良反應等。當患者已經不在本院就診、呈無痛狀態或死亡時終止隨訪。電話隨訪流程見圖2。

圖2 癌痛整合門診電話隨訪流程圖

3 癌痛整合門診實施效果評價

2018年3 月至2021年12月（2020-2021年為預約就診，且資料有間斷），研究人員采用自行編制的問卷對疼痛整合門診就診患者進行調查。調查內容涉及就診滿意度、就醫體驗及費用評價3個方面。問卷當場發放并收回，如發現有任何遺漏項及時提醒患者補充。共調查患者（或其家屬）308例，其中男185例（占60.1%），女123例（占39.9%），平均年齡（60.27±8.67）歲。患者就醫體驗總體滿意度為96.4%；就醫體驗各選項認可度均在50%以上。其中，認為一次性達到就醫目的者占88.3%、，認為診治及時合理者占87.3%，認為居家康復護理指導及時者占78.6%。調查結果詳見表1。

表1 癌痛整合門診患者就醫體驗及滿意度調查（N=308）

4 討論

4.1 癌痛整合門診體現了以“患者為中心”的服務宗旨2018年，美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）成人癌痛臨床實踐指南關于疼痛的管理目標在2016年4個維度的基礎上更新為“5A”，即疼痛緩解（analgesia）、日常生活（activities of daily living）、不良事件（adverse events）、異常覓藥（aberrant drug taking）和情感（affect）。NCCN又于2020年提出應注意目標管理精細化，如將鎮痛目標中“疼痛緩解”更新為“優化鎮痛”、“不良事件”更新為“最小化不良事件”等，體現了在癌痛治療管理中落實以患者為中心的人文關懷精神[12]。我院以“多學科協作，專業化發展”為理念，以癌痛管理“5A”為目標，科學整合各學科特色，結合癌痛患者群體的特點，以疾病診療為導向，形成標準統一、優勢互補的工作模式。多學科協作的癌痛整合門診不同于多個專業的簡單聯合，是以“患者為中心”的綜合診療服務模式，整合了醫院內各優勢資源，每位患者在接受多學科會診后均可獲得精準的診療方案。整合門診可在實施有效鎮痛治療的同時，必要時根據患者病情將其快速轉診至放療科、腫瘤科等科室進行病因治療，幫助晚期癌痛患者實現“無痛生存”的終極目標，達到了疼痛“一站式”治療的效果，具有良好的社會效益[13]。

4.2 癌痛整合門診有助于提高患者的就醫滿意度隨著診療技術的進步，惡性腫瘤患者存活期越來越長，有效的疼痛管理是癌癥患者生活質量得以提升的重要前提。有文獻[14]報道，疼痛門診較普通門診能更好地解決癌痛管理問題，顯著減輕患者疼痛，有效緩解其焦慮、抑郁等不良情緒，提高患者滿意度。本次調查結果顯示，患者在整合門診的就醫滿意度達到96.42%。70.1%的患者表示在癌痛整合門診就診避免了多次候診排隊，68.2%的患者認為就醫全程無需在各診室間周折和往返，也不需要等待會診。可見，MDT疼痛整合門診為患者營造了一個方便、快捷的就醫環境。診室內多科室醫生間的討論可以促進患者對診療過程的理解，有助于拉近醫患關系、增加患者安全感與歸屬感。患者的精神壓力也能借助心理咨詢師的疏導得到釋放，并通過各亞專科人員及時、準確、規范的指導解決疑惑，提高了醫患溝通效率。患者通過一次門診就醫，便可以得到最佳的診斷和治療方案，體現了便民、惠民的公立醫院服務宗旨，提高了患者的就醫滿意度。

4.3 癌痛整合門診可提升患者的就醫體驗針對患者在癌痛整合門診就醫體驗的調查結果可見，一次性達到就醫目的者占88.3%，認可診治及時合理者占87.3%，認為居家康復護理指導及時者占78.6%。相關結果充分證明了由醫、護、藥等專業人員組成的MDT疼痛治療團隊可為癌痛患者提供更規范且個體化的最佳綜合治療和康復指導護理。既往一些整合門診中，醫生團隊占主導地位，僅有健康教育者參與其中。MDT旨在將個體式診療模式轉變為共同協作診療模式。疼痛專科護士作為癌痛領域的臨床護理專家和教育者，可以為患者提供專業的疼痛管理與心理護理[15]。專科護士團隊與醫師團隊科學分工、互相協作，在癌痛管理實踐中發揮了重要作用。我院多學科協作的癌痛門診始終遵循“以患者為中心”的指導理念，基于“5A”的癌痛管理目標，通過團隊協作與積極溝通，為患者提供多樣化的癌痛管理服務，嚴格落實針對性的跟蹤管理和延續護理，幫助患者實現無痛生存，解決其診療和日常生活中的實際困難，大大提升了患者的就醫體驗。

4.4 癌痛整合門診費用基本符合患者預期對于癌痛整合門診的費用，53.9%的患者認為價格較合理、可以接受。多學科專家集體坐診，不僅可以一次性高效解決患者的問題，還減少了患者東奔西跑就醫的相關費用。但仍有30.2%的患者反饋整合門診費用偏高，不能達到自己的預期性價比。這可能也是少數患者就醫不滿意的主要原因。另有15.9%的患者認為整合門診費用偏低。該部分患者認為相較于診療費用，時間更為寶貴，看病便捷、不反復排隊、不拖沓更重要。而整合多名專家的一次性就診，與多次掛號、排隊等候、在診室間奔波等相比，有效節約了患者的寶貴時間。

5 小結

多學科團隊協同診療的癌痛整合門診能為癌痛患者快速有效解決就醫問題，實現了優化鎮痛與快速轉診的無縫隙銜接，有效提高了患者的就醫滿意度。后續癌痛整合門診還需在加強職能管理、組織運作、聯動溝通等方面進一步完善，以充分發揮多學科優勢，為癌痛患者提供更優質的服務、促進其生存質量提升。