敘事護理對乳腺癌術后患者負性情緒及病恥感干預效果的Meta分析

于建嬌，袁 彎，張玉蓮，魚星鋒，朱火蘭，張慧瑛，來 錦

（1.西安交通大學，陜西 西安 710061； 2.延安大學，陜西 延安 716000； 3.陜西省人民醫院，陜西 西安 710068； 4.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046）

近年來，全球乳腺癌的發病率逐年上升，并呈年輕化趨勢[1]。女性乳腺癌是全球新發惡性腫瘤中最常見的一種，約占女性新發癌癥的24.5%[2]，在我國，乳腺癌也是女性癌癥中發病率最高的病癥[3]。目前，乳腺癌的治療以手術為主，并輔以化療和放療。手術后乳腺可能被切除，造成第二性征缺失，再加上化療的不良反應、高昂的治療費用、社會角色行為的沖突，會使患者飽受精神與肉體的雙重折磨[4]，如果不能得到緩解，就會產生焦慮、抑郁、病恥感、自殺等不良情緒和行為[5-8]。敘事護理是20世紀末期由Sandelowski等學者提出的，即護士通過對患者的故事傾聽、吸收，幫助患者實現生命、疾病故事意義重構，并發現護理要點，繼而對患者實施干預的護理實踐[9]。有研究表明敘事護理對癌癥患者的負性情緒具有良好的改善作用[10]。敘事護理在既往文獻中已有報道，但研究較為分散且缺乏足夠的循證醫學證據，因此本研究通過Meta分析評價敘事護理對改善乳腺癌術后患者焦慮、抑郁及病恥感的干預效果，為進一步開展研究和臨床護理實踐提供循證依據。本研究在Prospero注冊登記號為CRD42022319936。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準①研究對象：乳腺癌術后患者，年齡≥18周歲；②干預措施：試驗組采用敘事護理，對照組采用常規護理；③結局指標：主要結局指標為焦慮、抑郁和病恥感的評估，測量工具不限；④研究類型：公開發表的關于敘事護理對乳腺癌術后患者負性情緒、病恥感影響的隨機對照試驗（randomized controlled trial,RCT）。

1.1.2 排除標準①發表文字非中、英文；②重復發表的研究；③原始研究中結局指標模糊或無法進行數據合并、轉換和使用；④無法獲取全文。

1.2 文獻檢索策略計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫（WanFang Data）和維普中文科技期刊數據庫（VIP），收集從建庫至2022年3月1日關于敘事護理對乳腺癌術后患者負性情緒、病恥感影響的RCT。中英文檢索詞均以MeSH主題詞加自由詞的形式進行確定，其英文檢索詞為（“breast neoplasm*”OR“breast cancer*”OR“breast tumor*”OR“breast carcinoma*”OR“mammary cancer*”OR“mammary tumor*”OR“mammary carcinoma*”OR“mammary neoplasm*”）AND“（narrative therapy”OR“narration”OR“narrative”OR“narrative nursing”OR“narrative medicine”OR“narrative research”） AND （“randomized controlled trial”OR“controlled clinical trial”OR“clinical study”OR“clinical trial*”OR“random*”OR“trial”OR“group*”）；中文檢索詞為（“乳腺腫瘤”或“乳腺癌”或“乳腺瘤”或“乳腺癌癥”）和（“敘事治療”或“敘事”或“敘事護理”或“敘事醫學”或“敘事療法”）。同時追溯并進行手工檢索納入文獻中的參考文獻，補充文獻來源，必要時聯系作者補充相關研究信息及數據，確保資料的完整性和準確性。

1.3 文獻篩選與信息提取所有文獻導入Endnote軟件，由2名經過培訓的研究者根據納入排除標準獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。若有分歧，則通過討論或與第3位研究者協商解決。采用自制表格提取資料，包括作者、年份、研究對象、樣本量、年齡、干預措施、干預和隨訪時間、結局指標和測量工具。

1.4 文獻質量評價由2名研究者按照Cochrane系統評價手冊Version 5.1.0推薦的RCT偏倚風險評價工具對納入文獻進行獨立、嚴格的質量評價。2名研究者獨立評價后，需要根據上述評價標準對每篇文獻的質量進行討論，如有爭議請第3位研究者進行評判并達成共識，最后根據總體質量評價結果決定該文獻納入或剔除。文獻質量評價的內容包括隨機序列的產生、分配隱藏、對參與者和實施者的盲法、對結局評價實施盲法、結果數據完整性、選擇性發表以及其他偏倚。若被評價文獻完全符合以上評價標準，則質量評價等級為 A 級；若部分符合，則質量評價等級為B級；若完全不符合，則質量評價等級為C級。

1.5 統計學方法使用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。通過Q檢驗分析各研究之間是否存在統計學異質性，若P≥0.1且I2≤50%，選用固定效應模型合并；若P＜0.1或I2＞50%，則選擇隨機效應模型合并。本研究僅涉及連續性資料，故測量工具一致時采用均數差（mean difference,MD）或測量工具不一致時采用標準化均數差（standard mean difference,SMD）作為效應指標。統計結果進行假設檢驗，計算95%可信區間（confidence interval，CI），以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選結果初檢共獲相關文獻670篇。使用Endnote軟件查重，剔除重復之后得到401篇，通過閱讀題目和摘要初篩后得到35篇，全文瀏覽后最終納入文獻14篇。文獻篩選流程及結果見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的質量評價“隨機”一詞在10篇文獻[11-12,15-16,18-20,22-24]中提及，僅有6篇[12,15,18-19,22,24]描述了實施隨機的具體步驟；14篇文獻均未描述對隨機方案實施分配隱藏；14篇文獻均未提及對研究對象、研究者及結果測評者實施盲法，由于護理干預類研究很難做到盲法，故盲法不作為衡量文獻質量的評判標準。14篇文獻都具備結局指標數據的完整性；其中1篇文獻[13]存在基線不可比情況，故存在其他方面的偏倚來源。納入文獻質量等級均為B級，文獻質量評價具體見表2。

表2 納入文獻的質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS）評分有4篇文獻[15,18,20-21]報道了對焦慮、抑郁情緒的影響，測量工具均為HADS量表。各研究之間異質性較?。≒=0.98，I2=0%），采用固定效應模型合并結果。Meta分析結果顯示，敘事護理降低乳腺癌術后患者HADS評分的效果明顯優于常規護理組，差異有統計學意義[MD=-1.69，95%CI（-2.38，-1.00），P＜0.01]。見圖2。

圖2 兩組乳腺癌術后患者HADS評分森林圖

2.3.2 焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）/漢密爾頓焦慮量表（Hamilton’s Anxiety Scale,HAMA）評分有7篇文獻[11-12,16,19,22-24]報道了對焦慮的影響，其中1篇文獻[22]測量工具為HAMA量表，其余均為SAS量表，采用SMD作為效應指標。各研究之間異質性較大（P＜0.01，I2=95%），采用隨機效應模型合并結果。Meta分析結果顯示，敘事護理降低乳腺癌術后患者SAS/HAMA評分的效果明顯優于常規護理組，差異有統計學意義[SMD=-3.06，95%CI（-4.22，-1.90），P＜0.01]。見圖3。

圖3 兩組乳腺癌術后患者SAS/HAMA評分森林圖

2.3.3 抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）/漢密爾頓抑郁量表（Hamilton’s Depression Scale, HAMD）評分有7篇文獻[11-12,16,19,22-24]報道了對抑郁的影響，其中1篇文獻[22]測量工具為HAMD量表，其余均為SDS量表，采用SMD作為效應指標。各研究之間異質性較大（P＜0.01，I2=97%），采用隨機效應模型合并結果。Meta分析結果顯示，敘事護理降低乳腺癌術后患者SDS/HAMD評分的效果明顯優于常規護理組，差異有統計學意義[SMD=-3.84，95%CI（-5.34，-2.34），P＜0.01]。見圖4。

圖4 兩組乳腺癌術后患者SDS/HAMD評分森林圖

2.3.4 社會影響量表（Social Impact Scale，SIS）總分有8篇文獻[13-15,17-18,21,23,25]報道了對病恥感的影響，測量工具均為SIS。因各研究之間異質性較大（P＜0.01，I2=92%），進行敏感性分析。剔除2篇文獻[17,24]后，異質性下降（P=0.48，I2=0%），可能與這2篇文獻研究對象的例數和年齡有關。采用固定效應模型合并結果。Meta分析結果顯示，敘事護理降低乳腺癌術后患者SIS總分的效果明顯優于常規護理組，差異有統計學意義[MD=-5.95，95%CI（-6.88，-5.02），P＜0.01]。見圖5。對提供了測評時間的4篇文獻[13-14,17,21]根據干預時長＜3個月、3個月、＞3個月進行亞組分析，可發現隨著干預時間的延長，敘事護理對于降低乳腺癌術后患者病恥感的效果越顯著[MD=-5.39，95%CI（-7.05，-3.72），P＜0.01]。見圖6。

圖5 兩組乳腺癌術后患者SIS總分森林圖

圖6 兩組乳腺癌術后患者SIS總分亞組森林圖

2.3.5 SIS各維度評分有5篇文獻[13-14,19,21-22]報道了對SIS各維度（內在羞恥感、經濟無保障、社會隔離感和社會排斥感）的影響，根據干預時長＜3個月、3個月、＞3個月進行亞組分析。其中1篇[19]僅評價了內在羞恥感維度，未提及測評時間，故未納入分析。Meta分析結果顯示，干預時長＞3個月時，敘事護理對降低乳腺癌術后患者經濟無保障感才略有效果[MD=-0.17，95%CI（-0.31，-0.03），P=0.02]，見圖7。干預 3 個月[MD=-1.50，95%CI（-1.86，-1.14），P＜0.01]及＞3個月[MD=-2.36，95%CI（-2.70，-2.02），P＜0.01]時，敘事護理可降低乳腺癌術后患者的社會排斥感，見圖8。隨著干預時間的延長，敘事護理降低乳腺癌術后患者內在羞恥感[MD=-1.72，95%CI（-1.92，-1.53），P＜0.01]及社會隔離感[MD=-2.83，95%CI（-3.39，-2.27），P＜0.01]的效果越顯著。見圖9、圖10。

圖7 兩組乳腺癌術后患者經濟無保障維度評分森林圖

圖8 兩組乳腺癌術后患者社會排斥維度評分森林圖

圖9 兩組乳腺癌術后患者內在羞恥感維度評分森林圖

圖10 兩組乳腺癌術后患者社會隔離維度評分森林圖

2.4 發表偏倚和敏感性分析因本研究中最終具有相同結局指標進行Meta分析的文獻數量均不足10篇，因此未制作漏斗圖進行發表偏倚檢驗。采用逐一剔除單個文獻的方法對各個結局指標進行敏感性分析，合并結果未發生方向性改變，提示研究結果較穩健。

3 討論

3.1 敘事護理可改善乳腺癌術后患者焦慮、抑郁負性情緒乳腺癌患者因乳腺切除造成的身體缺陷、疾病痛苦、放化療帶來的痛苦及經濟負擔對其心理造成了巨大的壓力[4]，負性情緒能顯著影響乳腺癌術后患者預后[25]。而敘事護理[26]是一種以“生理-心理-社會”為理念的人性化護理模式，能通過了解患者的內在感受以鼓勵其宣泄情緒，給予患者情感支持，在護理過程中循序漸進地引導患者拓展內心世界，鼓勵并幫助患者樹立正常的價值觀及治療信心，以積極心態面對疾病，改善焦慮、抑郁情緒。本研究結果顯示，與常規護理組比較，敘事護理可以有效緩解乳腺癌患者術后焦慮、抑郁情緒，這與張麗麗等[10]發現敘事護理可在一定程度上改善癌癥患者的心理痛苦、焦慮、抑郁等負性情緒相似。但是納入文獻未具體說明敘事護理的干預時間及干預頻率，無法對其進行亞組分析，因此對于敘事護理干預時間、干預頻率對乳腺癌術后患者的影響，今后需更多高質量研究進一步加以驗證。

3.2 敘事護理可降低乳腺癌術后患者病恥感水平由于乳房的特殊生理作用及外觀特異性，乳腺癌術后乳腺缺失會造成患者身心兩方面的改變和傷害，使其自尊心受損甚至引起強烈的恥辱感[27]，敏感地認為配偶或家人對自己不尊重，有時候有排斥感、躲避、不接受甚至歧視自己[28]。敘事護理強調護士以傾聽、回應的方式體驗患者的處境，通過了解患者在疾病康復過程中遇到的生活難題，幫助患者克服自我障礙和人際關系改變等心理困擾，降低病恥感水平。本研究發現隨著干預時間的延長，敘事護理降低乳腺癌術后患者病恥感、內在羞恥感、社會隔離感的效果越顯著，干預3個月及以上時敘事護理可有效降低乳腺癌術后患者社會排斥感，干預＞3個月時敘事護理降低乳腺癌術后患者經濟無保障感略有效果，但尚存在爭議，今后需要更多高質量、多中心研究進一步予以驗證。同時，建議在今后臨床應用敘事護理干預乳腺癌術后患者病恥感水平時，干預時長宜＞3個月，且隨著干預時間的延長應更具有臨床價值。

3.3 本研究的局限性由于本研究僅納入中英文文獻，且檢索數據庫有限，有存在文獻納入不全的可能；文獻中研究對象的年齡、乳腺癌分期、手術治療方式，敘事護理干預的時長、內容和步驟不完全一致，可能導致了研究間異質性的增加，對研究結果的準確性產生一定影響。建議在今后的研究中進行多中心、大樣本、高質量的臨床研究，為臨床提供更加可靠的證據。

4 小結

敘事護理在一定程度上可改善乳腺癌術后患者焦慮、抑郁負性情緒，降低病恥感水平。基于敘事護理具有無明顯不良反應、低成本、安全有效的優點，值得在臨床實踐中推廣應用。