我院外科圍手術期抗菌藥物使用情況分析

符韋維

目前,隨著外科學的迅速發(fā)展,手術已成為疾病治療的主要策略之一,抗菌藥物在外科領域的預防性應用也越來越重要,預防性應用抗菌藥物可降低術后感染的發(fā)生,因而可減少發(fā)病率、住院時間、抗菌藥物的使用,并可減少膿毒血癥的死亡率。但是不合理不規(guī)范的圍手術期抗菌藥物的使用,不僅會增加患者的醫(yī)療費用,亦可增加藥物不良反應發(fā)生率,嚴重者將會引起菌群的失調和致病菌選擇性耐藥［1］。檢索大量文獻發(fā)現(xiàn)［2］：外科手術患者圍術期抗菌藥物不合理使用危害性包括以下方面：①不良反應幾率增加,部分患者會引起臟器不可逆轉性損害,嚴重者可引起死亡；②引起院內雙重感染,尤其是嚴重的疾病、年老體弱與嬰幼兒；③不斷產生耐藥菌株。我國是抗菌藥物使用大國,由于抗菌藥物的大量及不合理使用,導致細菌耐藥性和治療費用不斷增加,并成為當前研究的熱 點［3,4］。本研究對本院2019年1月～2020年12月外科手術患者進行回顧性分析,了解本院外科圍手術期抗菌藥物使用情況,從而促進抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月～2020年12月本院外科圍手術期患者243例作為研究對象,男125例,女118例；年齡25～70歲,平均年齡(56.95±5.47)歲；體質量指數(shù)(BMI)18～31 kg/m2,平均BMI(24.34±4.61)kg/m2；抗菌藥物使用時間2～14 d,平均抗菌藥物使用時間(7.51±1.43)d；其中,Ⅰ類切口197例,Ⅱ類切口46例。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①均為本院外科手術患者,且患者均可耐受；②術前均簽署同意書,知曉手術風險及術后可能并發(fā)癥。

1.2.2 排除標準 ①精神異常、凝血功能異常或器質性疾病者；②風濕性心臟病、器官或造血干細胞移植者；③嚴重肝腎功能異常、中性粒細胞缺乏者。

1.3 方法

1.3.1 調查方法 查閱患者病歷資料,借助自擬圍術期抗菌藥物使用調查表調查患者圍術期抗菌藥物使用情況：①一般資料：包括患者的性別、年齡、主要診斷、就診科室及住院時間等；②手術相關信息：包括手術名稱、手術切口類型、手術時間、手術部位及術后切口愈合情況；③抗菌藥物使用：包括抗菌藥物名稱、預防用藥時機、用藥劑量與頻次、預防用藥療程、聯(lián)合使用情況等。

1.3.2 抗菌藥物合理性評價及標準［5,6］參考《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》、《新編藥物學》、《抗菌藥物臨床應用管理 辦法》《抗微生物治療指南》等規(guī)定以及常用抗菌藥物的使用說明書,并結合本院臨床實際情況制定具體的評判標準。

2 結果

2.1 各類外科圍手術期抗菌藥物使用率 243例外科手術患者中,使用抗菌藥物的患者有205例,使用率為84.36%。其中：闌尾切除術抗菌藥物使用率為92.86%、關節(jié)置換術抗菌藥物使用率為86.25%、骨內固定術抗菌藥物使用率為73.42%；Ⅰ類切口抗菌藥物使用率為83.25%、Ⅱ類切口抗菌藥物使用率為89.13%。見表1。

表1 各類外科圍手術期抗菌藥物使用率(n,%)

2.2 抗菌藥物使用不合理原因分析 205例抗菌藥物使用患者中,32例使用不合理,占15.61%。其中：用藥時機不當占比為34.38%、無指征預防用藥占比為31.25%、用藥時間過長占比為25.00%、抗菌藥物選擇不適宜占比為9.38%。見表2。

表2 抗菌藥物使用不合理原因分析(n,%)

2.3 外科圍手術期抗菌藥物的用藥品種 205例外科圍手術期使用抗菌藥物的患者中,涉及的抗菌藥物品種共有12個,其中使用頻率最高的為頭孢唑肟(34.63%),其次為頭孢他啶(13.66%)和頭孢曲松(13.17%)。見表3。

表3 205例患者外科圍手術期抗菌藥物的用藥品種(n,%)

3 討論

圍手術期抗菌藥物預防性使用是指在手術開始前一個非常短暫的抗菌藥物使用過程,其目的不是消毒組織,而是將術中污染到的細菌負荷減少到不能破壞宿主防御機制的水平。很多臨床醫(yī)師選用高級別的抗菌藥物預防手術部位感染,也有醫(yī)師擔心患者感染而延長抗菌藥物使用療程,可見臨床上圍手術期抗菌藥物的不合理使用現(xiàn)象較多。本文通過分析本院外科圍手術期抗菌藥物的預防使用情況,加強圍術期抗菌藥物的管理。

3.1 圍手術期抗菌藥物預防使用情況分析 對于清潔手術(Ⅰ類切口),通常不需要預防用抗菌藥物。因為這類手術涉及的臟器為人體無菌部位,不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等。但是對于手術范圍大、手術時間長及手術涉及重要臟器或異物植入手術、高齡、糖尿病、伴有免疫缺陷等高危感染患者,可考慮預防性用藥［7］。對于Ⅱ類切口,手術部位存在大量人體寄殖菌群,通常需預防用抗菌藥物,本研究243例手術患者中,有197例Ⅰ類切口,其中164例使用抗菌藥物(83.25%)；46例Ⅱ類切口中,41例使用抗菌藥物(89.13%)。本院Ⅰ類切口抗菌藥物的使用率遠遠高于指導原則規(guī)定的Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥物比例＜30%的標準。骨科手術通常屬于Ⅰ類切口,植入物植入需要預防性使用抗菌藥,而固定裝置取出不應該預防性使用抗菌藥,本院骨科手術預防用抗菌藥物的比例達到84.36%,其中固定裝置取出術全部使用抗菌藥物預防。腹股溝疝修補術、甲狀腺手術、乳腺疾病手術等原則上不預防使用抗菌藥物,但是本院腹股溝斜疝修補術的抗菌藥物使用率也較高,可見本院外科圍手術期預防用抗菌藥物的指征過寬,需要向醫(yī)師普及合理且規(guī)范預防使用抗菌藥物的重要性。無論是預防用藥還是治療用藥,嚴格把握用藥指征都至關重要［8］。

3.2 圍手術期抗菌藥物的用藥品種分析 手術部位感染(SSI)最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌),其次是腸道桿菌科細菌(腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。病原菌可以是內源性或外源性的,但以內源性為主,即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內的細菌［9］。其中,皮膚攜帶的致病菌大多為革蘭陽性球菌,但在會陰及腹股溝區(qū),皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。在胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道切開手術中,SSI典型的致病菌為革蘭陰性腸道桿菌,同時,在結直腸和陰道,還存有厭氧菌(主要為脆弱類桿菌)［10］。圍手術期預防用抗菌藥物一般選擇頭孢唑林或頭孢呋辛。頭孢唑林價格便宜、安全性高、抗菌譜廣,對鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌以及許多革蘭陰性桿菌有效,能覆蓋大多數(shù)手術部位感染的細菌譜。頭孢唑林的半衰期為1.8 h,能覆蓋大多數(shù)手術暴露的時間,若手術時間＞2個半衰期,正好可以術中補一劑。但是本院外科圍手術期預防用抗菌藥物使用頻率較高有頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松,而頭孢唑林和頭孢呋辛的使用少,甚至還選用左氧氟沙星和酶抑制劑(哌拉西林他唑巴坦)作為預防用藥。可見,本院圍手術期抗菌藥物的選擇完全沒有按照指導原則,選藥比較隨意。因此,臨床藥師需要加強外科醫(yī)師對手術部位常見污染菌、抗菌藥物的藥物代謝動力學的相關培訓,從而提高圍術期預防用抗菌藥物品種選擇的合格率。

從本研究結果看出,本院外科圍手術期抗菌藥物的預防使用存在諸多不合理現(xiàn)象,主要表現(xiàn)為：①Ⅰ類 切口抗菌藥物使用率高；②抗菌藥物的選擇隨意性大且選藥檔次高；③給藥時機不規(guī)范；④用藥療程過長。為了促進外科圍手術期抗菌藥物的合理使用,應采取以下措施來預防干預：①完善和落實抗菌藥物管理相關制度；②加強抗菌藥物用藥指導與監(jiān)督：臨床藥師定期給臨床醫(yī)師做抗菌藥物合理使用的相關培訓,并下臨床與醫(yī)師及時溝通抗菌藥物使用的相關問題；③加強抗菌藥物管理信息化：利用信息系統(tǒng),對于無用藥指征、用藥療程過長時,系統(tǒng)給予警告信息；④建立懲罰制度：臨床藥師定期對抗菌藥物開展專項點評,統(tǒng)計各科室抗菌藥物使用情況,將抗菌藥物的不合理使用與醫(yī)生績效掛鉤。

綜上所述,本院外科圍手術期抗菌藥物使用不合理現(xiàn)象明顯,主要表現(xiàn)為Ⅰ類切口抗菌藥物使用率高、用藥時機不當、無指征預防用藥、用藥時間過長、抗菌藥物選擇不適宜等,因此,醫(yī)院管理者應完善抗菌藥物管理相關制度,強化抗菌藥物的信息化管理。臨床藥師應積極開展抗菌藥物合理使用相關培訓,深入臨床,協(xié)助醫(yī)師合理使用抗菌藥物。