胸腔鏡肺癌術后胸腔引流管縫合固定方法改進及應用*

張智強，夏宏偉，袁 軍，楊 軻，丁彥光

復旦大學附屬中山醫院青浦分院胸外科，上海 201700

肺癌是當今世界和我國發病率和病死率最高的惡性腫瘤[1-2]，對于早期肺癌，以手術為主的綜合治療是主要治療方式。隨著胸腔鏡技術的發展，胸腔鏡下肺葉、亞肺葉切除術加淋巴結清掃或采樣術已發展為目前治療早期肺癌的最主要手術方式，胸腔鏡手術具有創傷小、恢復快、切口美觀等優點，被廣大胸外科醫生和患者接受[3]。根據胸部手術切口的不同，胸腔鏡手術可分為單孔胸腔鏡手術、雙孔胸腔鏡手術和多孔胸腔鏡手術，無論何種胸腔鏡手術方式，術后常規需要留置胸腔引流管，目前關于胸腔引流管的研究主要集中在胸腔引流管管徑的粗細、胸腔引流管拔除的指征等方面，而關于胸腔引流管縫合固定方法的報道并不多見[4-5]。為此，本研究在傳統胸腔引流管縫合固定方法的基礎上，對胸腔鏡肺癌術后胸腔引流管縫合固定方法進行改進，取得良好的臨床應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2020年1月至2021年12月在復旦大學附屬中山醫院青浦分院胸外科行胸腔鏡肺癌手術的213例患者的臨床資料，其中男98例、女115例，年齡18～82歲、平均(57.2±12.6)歲。根據胸腔引流管縫合固定方法分為觀察組和對照組，觀察組采用可吸收倒刺線縫合固定，共計137例；對照組采用常規絲線間斷縫合固定，共計76例。納入標準：(1)符合肺癌手術指征；(2)行胸腔鏡下肺葉切除或亞肺葉切除術(肺段切除術或楔形切除術)，同時行淋巴結清掃或采樣；(3)術后常規留置20F單根胸腔引流管。排除標準：(1)有肺癌手術禁忌證；(2)無法耐受胸腔鏡手術；(3)中途轉為開胸手術。兩組患者性別、年齡、合并癥、病變部位、胸腔鏡方式、手術類型、病理分型及分期等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)或

1.2方法

1.2.1手術方式 所有患者均在全身麻醉氣管插管胸腔鏡下完成肺葉、亞肺葉切除術，同時行淋巴結清掃或采樣。胸腔引流管置入胸腔適當位置后，關閉切口同時縫合固定胸腔引流管。術后常規給予枸櫞酸舒芬太尼靜脈泵自控鎮痛+氟比洛芬酯靜脈滴注鎮痛。

1.2.2胸腔引流管縫合固定方法 觀察組：(1)0號可吸收倒刺線由切口一端連續縫合肌層，至胸管處繞過胸管(在胸管兩側倒刺線下各預留一根7號絲線備用)，收緊縫線，然后于切口一端皮膚穿出，留3～5 cm長尾線；(2)將預留的2根7號絲線分別在距離皮膚約2 cm處打結固定于引流管上；(3)2-0可吸收縫線間斷縫合皮下組織；(4)3-0可吸收倒刺線連續縫合真皮層，至胸管處繞過胸管，收緊縫線，然后于切口一側皮膚穿出，留3～5 cm長尾線。

對照組：(1)0號可吸收縫線間斷縫合肌層；(2)2-0可吸收縫線間斷縫合皮下組織；(3)2-0絲線間斷縫合皮膚；(4)胸腔引流管旁間斷縫合3根7號絲線，2根結扎后距離皮膚約2 cm處打結固定胸腔引流管，中間一根絲線預留，待拔管時結扎閉合引流管口。

1.2.3術后胸腔引流管的拔除 術后注意觀察患者病情變化，引流液的顏色和量，有無漏氣，引流管口有無滲液，有無皮下氣腫等。拔管指征：復查胸部X線片或胸部CT顯示肺復張良好，無肺漏氣，胸腔引流液少于150 mL/d。

觀察組拔管方法：消毒切口皮膚及胸腔引流管近端，提起胸腔引流管，貼皮膚分別剪斷2根固定絲線的一端，將另一端抽出，囑患者深吸氣屏氣，提起預留的倒刺線尾線，拔出胸腔引流管的同時，提拉收緊倒刺線尾線，閉合引流管通道，貼皮膚剪掉倒刺線尾線，消毒，敷料包扎，拔管后免拆線。

對照組拔管方法：消毒切口皮膚及胸腔引流管近端，距離皮膚約1 cm處剪斷胸腔引流管固定絲線，囑患者深吸氣屏氣，拔出胸腔引流管的同時，結扎預留絲線，消毒，敷料包扎，拔管后7～9 d拆除固定縫線。

1.3觀察指標 (1)記錄兩組患者術后第1、2、3天胸腔引流量，拔管時間，術后住院時間，引流管口甲級愈合率(甲級愈合率是指無不良反應,傷口愈合滿意、疤痕小,術后疼痛等并發癥少)。(2)比較兩組患者術后發生皮下氣腫、切口滲液、意外脫管、拔管后氣胸和切口裂開或感染等引流管相關并發癥發生情況。(3)應用疼痛數字評分法評估兩組患者術后第1、2、3、5天疼痛得分，根據所對應數字將疼痛分為0～10級，0級為沒有疼痛，隨著數值的增加疼痛分值相應增加，1～3分為輕度疼痛不影響睡眠，4～6分為中度疼痛輕度影響睡眠，7～9分為重度疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒，10分為劇痛。

2 結 果

2.1兩組患者術后特征比較 兩組患者術后第1、2、3 天胸腔引流量，拔管時間，術后住院時間及術后第1、2、3天疼痛評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后第5天，觀察組疼痛評分[(1.12±0.33)分]低于對照組[(1.58±0.36)分]，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組引流管口甲級愈合率(95.4%)優于對照組(88.2%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后特征比較或n(%)]

組別n疼痛評分(分)第1天第2天第3天第5天引流管口甲級愈合觀察組1371.94±0.411.83±0.471.53±0.441.12±0.33124(90.51)對照組762.05±0.291.98±0.571.63±0.371.58±0.3667(88.16)t/χ2--1.896 -1.920 -1.773 -9.304 4.492P0.060 0.057 0.078 <0.001 0.034

2.2兩組患者引流管相關并發癥發生情況比較 觀察組引流管相關并發癥發生率為8.76%(12/137)，包括皮下氣腫3例，切口滲液3例，意外脫管1例，拔管后氣胸1例，切口裂開或感染4例；對照組引流管相關并發癥發生率為18.42%(14/76)，包括皮下氣腫3例，切口滲液4例，意外脫管1例，拔管后氣胸2例，切口裂開或感染4例。觀察組引流管相關并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

隨著胸腔鏡技術尤其是單孔胸腔鏡技術的廣泛推廣，微創理念深入人心，盡管有部分研究者在嘗試胸腔鏡術后不留置胸腔引流管[6-7]，但多數研究者認為胸腔鏡術后胸腔引流管的留置還是必要的，胸腔引流管的留置不僅有利于胸腔積液和胸腔內氣體的排出，促進肺復張，還便于術后觀察病情變化[8-9]。對于胸腔引流管的縫合固定方法，最常用的方法是絲線間斷縫合固定，但該方法易導致患者出現胸部切口疼痛，引流管口滲液、拔管后氣胸、切口感染和愈合不良等情況，進而導致患者住院時間延長，患者滿意度降低等情況。XU等[10]通過對50例肺和縱隔單孔手術后胸腔引流管固定方法的研究發現，通過改進胸腔引流管縫合固定方法，使患者術后皮膚麻木減少，感覺異常變少，恢復更快，并能夠達到較好的美容效果。

筆者通過對縫合固定方法改進，采用可吸收倒刺線縫合固定方法，在引流管縫合固定過程中將肌層和真皮層分別采用可吸收倒刺線連續縫合，使組織的對合更平整，張力低，有利于組織愈合；預留絲線從切口引出用于固定引流管，在拔管時，提拉收緊閉合肌層組織和真皮層，能夠有效閉合胸腔引流管拔出后遺留的腔隙，避免氣體進入和胸腔積液流出，進而有利于組織愈合；另外在提拉收緊尾線后，貼皮膚剪掉尾線，免拆線，減少患者就醫次數。切口愈合后，形成“直線條”而非“蜈蚣足”樣瘢痕。關于引流管口疼痛原因多數研究表明是由于胸腔引流管對肋間神經的擠壓作用[11-12]。本研究結果顯示兩組患者在拔管前，疼痛評分無明顯差異，但在胸腔引流管拔除后(術后第5天)，觀察組疼痛評分明顯低于對照組，這說明除了胸腔引流管對肋間神經的擠壓作用外，再次結扎閉合引流管口是導致患者拔管后胸部切口疼痛的重要原因，觀察組能夠有效降低拔管后引流管口疼痛，這與YOKOYAMA等[13]的研究結果一致。

在皮下氣腫、切口滲液、意外脫管、拔管后氣胸和切口裂開或感染等引流管相關并發癥方面，觀察組總發生率[8.76%(12/137)]顯著低于對照組[18.42%(14/76)]，考慮與應用可吸收倒刺線分層縫合有效閉合組織的作用有關。對照組的引流管口甲級愈合率[88.16%(67/76)]低于觀察組[90.51%(124/137]，原因可能是對照組雖然在拔管時同時結扎預留絲線用于閉合引流管口，一定程度上減低切口滲液漏氣等情況發生，但易導致切口紅腫，硬結，對合不良，甚至切口感染或裂開等。SUN等[14]在研究中也證實通過雙層倒刺線縫合引流管切口能夠有效對合組織，減少切口滲液、愈合不良等切口相關并發癥的發生。此外FU等[15]在研究中發現皮內縫合在體現快速康復理念的同時，還能夠顯著改善瘢痕外觀，達到微創、快速康復的目的，王福棟等[16]在研究中也證實了這一點。

綜上所述，通過對胸腔引流管縫合固定方法的改進，顯著改善胸腔鏡肺癌術后患者切口疼痛，降低了皮下氣腫、切口滲液、意外脫管、拔管后氣胸和切口裂開或感染等引流管相關并發癥的發生率，提高了引流管口甲級愈合率。另外采用可吸收倒刺線縫合固定法，術后免拆線，免除患者再次就醫，同時避免 “蜈蚣足”樣瘢痕，在微創、快速康復、安全性方面提高了患者滿意度。