臨床護(hù)士對中心靜脈導(dǎo)管堵塞預(yù)防相關(guān)知識和行為的調(diào)查

耿 旋，侯慶梅

江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029

靜脈輸液治療是臨床常見的治療手段之一[1]。中心靜脈導(dǎo)管因其降低穿刺次數(shù)和外滲風(fēng)險等優(yōu)勢在臨床中普遍使用[2]。但相關(guān)研究指出，中心靜脈導(dǎo)管堵塞發(fā)生率高達(dá)5.36%～25.00%[3-4]，可使治療被迫推遲或中斷，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)驅(qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染或血栓危及患者生命[5]。專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)可以積極預(yù)防、早期識別和及時處理中心靜脈導(dǎo)管堵塞，是降低導(dǎo)管堵塞的重要先決條件[6]。目前國內(nèi)外關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管堵塞相關(guān)研究較多，但缺乏對臨床護(hù)士具體掌握情況和實(shí)踐行為的相關(guān)研究。為進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)士相關(guān)行為，本研究調(diào)查臨床護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管堵塞預(yù)防知識和行為現(xiàn)狀，針對薄弱環(huán)節(jié)分析原因并提出整改建議，為醫(yī)院針對性的實(shí)施臨床護(hù)士相關(guān)培訓(xùn)、考核計(jì)劃提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021年3月采用方便抽樣方法抽取江蘇省中醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院等江蘇省30家三級醫(yī)院的臨床護(hù)士為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在有中心靜脈導(dǎo)管患者的相關(guān)科室工作，從事護(hù)理工作≥3個月；已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的臨床一線人員；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)生或進(jìn)修生；調(diào)查期間休假、外出學(xué)習(xí)或其他原因不能參與者。根據(jù)樣本量估算原則，樣本量為變量數(shù)目的10～20倍，本研究涉及32個變量，考慮15%的流失率，最終納入675名護(hù)士。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查，審批號：2021NL-185-01。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

包括性別、年齡、是否接受過預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管堵塞相關(guān)知識培訓(xùn)等。

1.2.1.2 臨床護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管堵塞預(yù)防相關(guān)知識和行為問卷

在查閱文獻(xiàn)及咨詢靜脈治療護(hù)理專家的基礎(chǔ)上，參照相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]，由研究者自行設(shè)計(jì)問卷。邀請3名靜脈治療護(hù)理專家對問卷內(nèi)容進(jìn)行效度評價，并對20名臨床護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測得該問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.87，Cronbach’s α系數(shù)為0.82。問卷包括前言和主體兩部分，前言由調(diào)查的目的、填寫方式、研究者聯(lián)系方式組成，以備研究對象出現(xiàn)問題及時收到反饋并處理；主體部分包括知識問卷(14個條目)和行為問卷(12個條目)共26個條目。知識問卷涵蓋了中心靜脈導(dǎo)管堵塞的原因及表現(xiàn)、沖管的時機(jī)和技巧、無針接頭的使用、導(dǎo)管堵塞后的處理等8方面內(nèi)容，總分0～14分，答對計(jì)1分，答錯或漏選不計(jì)分。行為問卷用于評估護(hù)士實(shí)施預(yù)防化療藥物外滲的相關(guān)行為，12個條目均采用Likert 5級評分法，按執(zhí)行程度由“從不”到“一直是”依次賦0～4分，總分0～48分。得分率(%)=各條目實(shí)際得分/條目理論得分×100%。得分越高，說明預(yù)防中心靜脈堵塞知識掌握越好、行為越規(guī)范。

1.2.2調(diào)查方法

采用電子問卷形式，在自愿的基礎(chǔ)上調(diào)查對象通過微信獲取電子問卷并進(jìn)行填寫。問卷星平臺答卷提交時間限定在2周內(nèi)。此次調(diào)查共提交問卷677份，剔除不合格問卷2份，實(shí)際回收有效問卷675份，有效率為99.7%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士一般資料

本次參與調(diào)查的江蘇省30家醫(yī)院均為三級甲等和(或)乙等公立醫(yī)院，包括綜合型和專科醫(yī)院，參與調(diào)查的臨床護(hù)士共675人，男10人、女665人；年齡20～50歲，其中20～30歲281人、31～40歲332人、41～50歲59人、51歲以上 3人。職稱：護(hù)士132人，護(hù)師221人，主管護(hù)師291人，副主任護(hù)師及以上31人。學(xué)歷：中專及大專100人，本科560人，碩士及以上15人。護(hù)理工作年限：≤5年205人，6～10年175人，11～20年240人，≥21年55人；從事中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理工作年限：≤5年519人，6～10年88人，11～20年62人，≥21年6人。科室：內(nèi)科391人，外科284人。492人接受過預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管堵塞相關(guān)知識培訓(xùn)。

2.2 中心靜脈導(dǎo)管堵塞預(yù)防知識得分

臨床護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管堵塞預(yù)防知識總分2～13分，平均(8.75±1.99)分，得分率為62.48%，見表1。

2.3 中心靜脈導(dǎo)管堵塞預(yù)防行為得分

臨床護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管堵塞預(yù)防行為總分為11～48分，平均(43.17±6.31)分，得分率89.94%，見表2。

表1 臨床護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管堵塞預(yù)防知識各條目答對情況(n=675)

表2 臨床護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管堵塞預(yù)防行為各條目得分及得分率(n=675)

3 討論

3.1 臨床護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管堵塞預(yù)防知識儲備不足

患者血液的高凝狀態(tài)、導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)與材質(zhì)、置管血管、沖封管方法等均為中心靜脈導(dǎo)管堵塞的高危因素[8]，而臨床護(hù)士相關(guān)知識的掌握程度關(guān)系到其能否正確預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)并正確處理。本研究結(jié)果顯示，72.89%護(hù)士接受過預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管堵塞相關(guān)知識培訓(xùn)，臨床護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管堵塞預(yù)防知識總分為2～13分，平均為(8.75±1.99)分，得分率為62.48%，知識掌握處于中等水平，說明臨床一線護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)對中心靜脈導(dǎo)管堵塞預(yù)防相關(guān)知識有一定了解，但未能深入了解某些具體問題，需加強(qiáng)全面學(xué)習(xí)，與吳潔麗等[9]研究結(jié)果相似。本次調(diào)查結(jié)果顯示，臨床護(hù)士對中心靜脈導(dǎo)管堵塞的處理，尤其是常見的血栓性堵塞相關(guān)知識仍較為薄弱。分析可能原因：臨床護(hù)士對藥物知識學(xué)習(xí)缺乏主動性，不了解常用藥物的pH值；護(hù)士不了解藥物相關(guān)配伍禁忌，對于酸堿性藥物沉淀的知識掌握欠缺，護(hù)士處理藥物性堵管經(jīng)驗(yàn)欠缺[10]；對于常見的溶栓劑了解較少，發(fā)生堵塞時臨床缺乏導(dǎo)管清除劑及藥劑師支持；調(diào)查結(jié)果顯示，從事中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理年限≤5年的護(hù)士為76.89%，低年資護(hù)士對堵管原因難以確定，對導(dǎo)管堵塞存在認(rèn)知差異、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且對于專科會診制度觀念不強(qiáng)；我國培訓(xùn)需求量大，醫(yī)護(hù)人員得不到及時培訓(xùn)，造成知識更新滯后與缺乏[11]。有研究[12]建議護(hù)理人員規(guī)范沖封管技巧和無針接頭的使用，且使用單腔閥或正壓閥無針接頭發(fā)生導(dǎo)管完全堵塞的可能性更低。而知識問卷?xiàng)l目中關(guān)于使用單閥或負(fù)壓無針接頭降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率一題中回答正確率最低，說明臨床護(hù)士對于正壓封管這一概念模糊，并不能根據(jù)接頭的不同做到正確的封管，與王敏霞[13]研究結(jié)果相似。

3.2 臨床護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管堵塞預(yù)防實(shí)踐行為仍待提升

中心靜脈導(dǎo)管堵塞易引發(fā)護(hù)患糾紛，而積極有效的預(yù)防行為則是預(yù)防導(dǎo)管堵塞發(fā)生的關(guān)鍵。本研究顯示，臨床護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管堵塞預(yù)防行為比知識掌握水平高，但仍有待提升。表2顯示，“遇到纖維蛋白鞘或?qū)Ч軆?nèi)血栓,向?qū)Ч茏⑸湓煊皠┳鱔線檢查確定后，給予導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療”條目得分最低。究其原因，一方面臨床護(hù)士對血栓性堵塞的原因缺乏評判性思維能力，抽回血困難便做溶栓處理，但研究[14]表明診斷導(dǎo)管尖端血栓和纖維蛋白鞘需行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)明確，此項(xiàng)操作實(shí)施耗費(fèi)財(cái)力、物力，執(zhí)行困難，因此臨床判斷多依據(jù)于經(jīng)驗(yàn)，這也是該條目得分低的原因之一；另一方面，臨床護(hù)士對纖維蛋白鞘的診斷和處理知識的不足也在一定程度上限制了高年資護(hù)士對低年資護(hù)士的指導(dǎo)。研究[15]表明，纖維蛋白鞘形成是影響中心靜脈導(dǎo)管停止使用的主要原因。因此，對于纖維蛋白鞘形成相關(guān)知識及預(yù)防培訓(xùn)還有待加強(qiáng)。

3.3 建議

3.3.1提升臨床護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管堵塞相關(guān)理論知識

第一，系統(tǒng)理論培訓(xùn)，即時考核。護(hù)理人員中心靜脈堵管預(yù)防相關(guān)知識主要來自于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和靜脈治療小組或?qū)？撇^(qū)組織的培訓(xùn)課程。靜脈治療小組核心成員應(yīng)系統(tǒng)梳理中心靜脈導(dǎo)管專科護(hù)理工作內(nèi)容，尤其增加對無針接頭的使用、導(dǎo)管堵塞分類及處理、導(dǎo)管纖維蛋白鞘等相關(guān)知識的傳授，以提高護(hù)理人員在中心靜脈導(dǎo)管全過程重點(diǎn)監(jiān)測的意識，正確預(yù)防及時識別堵管征兆，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管堵塞實(shí)踐行為，提高臨床護(hù)士實(shí)際應(yīng)對能力。第二，重點(diǎn)專科、重點(diǎn)培訓(xùn)，建立專科藥物配伍禁忌表。腫瘤科、放療科、血液科及急危重癥科放化療患者及重癥患者較多，中心靜脈導(dǎo)管使用更為廣泛，需重點(diǎn)培訓(xùn)相關(guān)科室護(hù)理人員；同時根據(jù)各科室常用藥物建立配伍禁忌表，加強(qiáng)特殊藥物輸注時的沖封管。第三，即時更新培訓(xùn)新產(chǎn)品、新材料相關(guān)知識。目前中心靜脈導(dǎo)管新產(chǎn)品、新材料更新?lián)Q代較快，靜脈治療小組成員應(yīng)積極參加相關(guān)理論培訓(xùn)，通過真實(shí)接觸每種材料、產(chǎn)品，客觀全面了解其優(yōu)缺點(diǎn)，由各科室靜脈治療小組成員帶動科室全體護(hù)理人員針對材料特性開展全面有效護(hù)理。

3.3.2臨床護(hù)士同質(zhì)化培訓(xùn)考核

第一，視頻推廣沖封管手法。認(rèn)識各藥物輸注堵管風(fēng)險，并全院推廣規(guī)范化沖封管操作視頻，統(tǒng)一沖封管手法、頻率等問題，建立具體考核標(biāo)準(zhǔn)。第二，建立中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)核查單，抓取敏感指標(biāo)。建立全員統(tǒng)一的中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)核查單、中心靜脈導(dǎo)管靜脈輸液等相關(guān)核查單，設(shè)立導(dǎo)管堵塞敏感指標(biāo)，通過數(shù)據(jù)抓取分析，實(shí)現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。第三，理論結(jié)合實(shí)踐，促進(jìn)臨床護(hù)士導(dǎo)管堵塞處理能力提升。靜脈治療小組定期采取理論與案例實(shí)踐相結(jié)合的模式進(jìn)行考核，通過情景模擬考核將知識轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，促進(jìn)護(hù)士臨床思維能力提升。

3.3.3建立便捷會診制度并設(shè)立專項(xiàng)人才基金

靜脈治療會診制度操作應(yīng)便捷且高效，才能為臨床相關(guān)問題提供及時有效的指導(dǎo)，同時靜脈治療專科護(hù)士數(shù)量要足，專業(yè)要精，設(shè)立專項(xiàng)人才基金，對專科護(hù)士進(jìn)行績效管理，以促進(jìn)其核心能力提升和職業(yè)發(fā)展、提高專科護(hù)理質(zhì)量和水平。