“互聯網+”在脆性骨折評估與居家康復管理中的應用進展

應 瑛，馮樂玲，賈飛飛，馬維虎，余錫芬，王小舟，劉惠芝，楊海玲

寧波市第六醫院，浙江寧波 315040

脆性骨折(fragility fracture)指自發性或因輕微外力而導致的完全性骨折，也被稱為骨質疏松性骨折(osteoporotic fracture)，好發于髖部、脊柱、肱骨近端及前臂遠端等部位。據報道全球每3 s就會發生1例脆性骨折[1-2]，約50%的女性及20%的男性在50歲以后經歷首次脆性骨折，50%首次脆性骨折的患者可能發生二次脆性骨折[3-4]。脆性骨折的發生給個人、家庭及社會帶來沉重的負擔，已成為世界性的公共衛生問題[5]。因此，早期診斷骨質疏松癥，識別脆性骨折風險，提供有效干預措施防止首次骨折，完善康復管理避免二次骨折，是降低脆性骨折發生率的關鍵措施。“健康中國2030”為發展互聯網醫療提供政策保障與支持，要求“互聯網+”須為衛生健康事業高質量發展提供新工具。我國將互聯網應用于脆性骨折預防及康復管理方面尚處于初始階段，未形成規范。本文就“互聯網+”在脆性骨折風險評估與康復管理中的應用進展進行綜述，以期為后續相關研究和臨床應用提供依據。

1 脆性骨折風險評估及骨質疏松癥診斷

WHO推薦使用骨折風險預測簡易工具(Fracture Risk Assessment Tool，FRAX)，用于計算10年內發生髖部骨折及其他重要部位脆性骨折的發生概率[6]。該骨折風險測評系統用于未發生骨折或低骨量人群(骨密度>-2.5 g/cm3)。林紅曉等[7]將FRAX應用于評價絕經后女性骨密度變化，結果表示其能反映機體骨密度變化，評估骨折風險，可作為識別絕經后女性骨質疏松高危人群的便捷篩檢工具。Beaudart等[8]研究發現， FRAX通過網絡技術將骨折概率轉化為生動形象的可視化演示，使用多種格式(例如口頭頻率、百分比和圖標陣列/象形圖)，可促進醫護人員與患者之間良好溝通，協助患者改善骨密度。然而，對于已經發生脆性骨折的患者，目前仍缺乏適宜的風險評估工具。且我國尚缺乏根據FRAX結果計算治療閾值的依據，通常采用國外的治療閾值進行判斷，骨折風險評估結果可能存在偏差，有待研究出適合我國患者的治療閾值，以達到精準評估目的。此外，Scanlan等[9]研究表明，可根據人體脛骨的脈沖響應診斷骨質疏松癥，用泰勒反射錘輕敲患者的脛骨近端，電子聽診器獲取脛骨誘發的聲音，聲音信號通過藍牙數據傳輸到計算機，再進行信號處理和模式識別，最終得出診斷結論。該測試技術具有80%以上的靈敏度，假陽性率低于30%，準確率在70%左右。敲擊脛骨方法精確率高，具有簡便、易操作的優勢。該診斷方法需進行大樣本、多中心臨床對照研究，建議進一步驗證其有效性，使之成為骨質疏松癥診斷常規工具，為國內人群進行骨質疏松癥早篩查、早預防、早治療，最終降低各類脆性骨折的發生率，降低醫療成本。

2 “互聯網+”在脆性骨折居家康復鍛煉中的應用

脆性骨折術后患者，若未及時進行生活方式調整、康復鍛煉、營養補充和預防跌倒，在以后生活中可能遭受更嚴重的髖部和脊柱骨折。居家康復模式是患者、家屬及醫護人員的共同愿望。Ziebart等[10]每周兩次對試驗組患者先進行約45 min的居家康復鍛煉，再進行30 min在線教育，其中教育模塊側重于預防跌倒、骨質疏松癥的營養及相關知識，為期6周。結果顯示，試驗組患者握力、手腕活動范圍優于對照組，跌倒次數、疼痛程度低于對照組(P<0.05)。Crawford等[11]指出，使用智能手機護理管理系統可減少老年髖部脆性骨折后行髖關節置換術后患者的康復治療次數，減少并發癥及再入院率。“互聯網+”技術可使患者的康復時間更靈活，減少醫院再就診率，降低醫療成本，提升患者滿意度。但針對患者居家康復過程中可能發生跌倒、再次骨折等不良事件的處理方案，以上研究未提及。因此，建議聯合骨科醫生、老年科醫生、骨科專科護士等多學科同時進行線上指導的相關研究，以降低不良事件的發生。張繼娜等[12]將“互聯網+”用于腰椎脆性骨折出院患者康復鍛煉指導與宣教中，每周2次微信公眾號推送脆性骨折相關知識宣教，發送短視頻，指導患者康復鍛煉，創建微信群定期授課，并定時與患者溝通，可使患者腰椎功能改善、疼痛減輕、自我管理及遵醫行為提升。趙媛等[13]指出，微信平臺可提升老年髖部脆性骨折患者的髖關節功能恢復水平及用藥正確率，促進患者的康復。高珞珞等[14]將移動居家護理平臺應用于骨質疏松性胸腰椎骨折患者延續護理中，該護理平臺分為護士端與患者端，可提升患者的骨密度、康復與食鈣的自我效能。但此研究期限僅3個月，功能恢復、健康教育知曉率均未體現。上述研究主要限于微信軟件應用，對于其他面向大眾可免費注冊的APP未進一步研究。目前國內興起的“線上預約，線下上門”居家服務，如傷口換藥、肌內注射、靜脈采血等已有文獻[15-16]報道，廣州家庭醫生簽約服務APP增加骨質疏松篩查、診治、康復等信息化管理，已投入使用[17]，而在脆性骨折康復指導與健康教育方面的居家護理相關文獻報道缺乏。脆性骨折相關知識更新換代后，網站、APP相關內容須隨之進行維護管理，需要更多相關護理人力資源，對于我國護士缺乏的現狀，更是艱巨的挑戰。

3 “互聯網+”在脆性骨折預防中的應用

3.1 早期篩查衰弱與肌少癥

衰弱是一種生物性的功能儲備減少綜合征，使機體脆弱性或易損性增加，維持自體穩態能力降低，肌少癥是其本質概念，與跌倒、脆性骨折密切相關[18]。據統計，60歲以上老年人衰弱患病率為5.0%～58.0%[19]。Aznar-Tortonda等[20]開發出基于積分系統的安卓應用程序，僅通過病歷中提取的性別、年齡、用藥、近一年住院情況及是否患糖尿病，即可快速計算出虛弱的風險，而不需要咨詢患者，AUC(area under curve)值為0.78，瀏覽器檢索“Frailty Predictor”，可免費下載使用。美國圣路易斯大學研發的快速老年評估量表[21]可篩查衰弱、肌少癥，用時<5 min，醫療保健專業人員均可使用該量表篩查風險人群，已在全球范圍內得到驗證及應用[22-23]。快速老年評估量表所需的iPad移動應用程序有英文與中文版本，具有經濟、實用、快速且不造成身體不適等優勢。江虹等[24]自主研發漢語簡體字版軟件，相較紙質版效率更高(評估時長35 min)，患者使用滿意度增高。但我國開發快速老年評估量表軟件起步較晚，與Zamora-Sánchez等[21]報道的評估時長(5 min)相較仍有進步空間。評估衰弱及肌少癥風險是預防脆性骨折的重要工作，建議進一步研究衰弱與肌少癥風險評估相關互聯網技術，提高評估效率和宣傳力度，使老年群眾及子女重視衰弱與肌少癥的篩查與治療，從而降低脆性骨折發生率。

3.2 預防跌倒

跌倒是脆性骨折發生的常見誘因之一。《智慧健康養老產業發展行動計劃(2021-2025)》要求將互聯網、大數據、云計算等信息技術深度融入智慧養老預防跌倒措施中。iPhone 12 Pro的LIDAR提供了直觀的遠程患者監測程序[25]，可評估家庭跌倒風險。患者使用該程序(Scaniverse)通過激光雷達原理創建家庭的三維效果圖，并與醫護人員共享，通過患者家中物體注釋計算出評分，識別跌倒風險。醫護人員可獲取患者居家跌倒風險，進行防跌指導。韓國延世大學醫學院研發的骨折聯絡服務程序(PaaS)[26]，包括個人信息、用藥計劃、運動/營養、預防跌倒、風險管理、骨折風險評估和患者教育，患者可進行骨質疏松康復、跌倒風險評估及預防二次骨折的自我管理。該團隊還研發了一款智能輪椅，通過面部掃描識別患者信息，并能感應患者跌倒風險。顧穎等[27]將“互聯網+”模式通過微信小程序“隨身護士”開展奧塔戈運動鍛煉項目，應用于跌倒恐懼老年患者的預防跌倒訓練中，結果顯示“互聯網+”模式有助于改善老年人的跌倒恐懼程度與移動能力，降低跌倒風險。然而，微信平臺需要更多的護理人力資源進行定期維護、向患者發送康復鍛煉計劃、隨訪了解患者康復鍛煉效果，進而增加臨床科室工作負擔。

3.3 提高用藥依從性

不規范的骨質疏松用藥治療所導致的骨密度下降是造成脆性骨折發生的關鍵因素。改善骨質疏松用藥治療依從性是目前預防脆性骨折的關鍵難題。Danila等[28]將“互聯網+”應用于骨質疏松多模式護理教育中，患者需學習的視頻可在研究組指定的YouTube網站獲取，也可由研究人員通過DVD格式發送獲得。視頻內容包括:學習視頻的目的與意義；預防脆性骨折的關鍵措施；如何與醫生溝通骨骼健康。美國骨骼健康聯盟和約翰·霍普金斯醫學院合作開發互聯網工具The MedConcert FLS Application (FLS App)[29]，使用包括五步驟(識別、通知、啟動、調查和迭代)，以幫助骨折聯絡員在合理的時間內組織進行護理隨訪和康復指導，通過FLS App，服用治療骨質疏松藥物、維生素D或鈣劑患者的依從性增加。FLS App的應用在我國尚處于探索、研究階段，需要大量實驗驗證其流程的合理性及可操作性。但由于我國部分老年患者使用智能手機困難，不利于“互聯網+”普及，因此應簡化互聯網宣教與督導程序操作步驟，并配有老年人使用說明，以提高互聯網在老年人群的使用率，充分發揮“互聯網+”在脆性骨折評估與康復管理中的作用。

4 結語

“互聯網+”通過創建網站、居家管理APP、應用程序、傳感器等方式在患者骨質疏松癥與脆性骨折的風險評估與監測等方面起到積極作用，具有操作易于掌握、靈敏度高、縮短就醫時間等優勢。同時“互聯網+”應用于脆性骨折風險評估與居家康復管理中也面臨諸多挑戰，仍需進行多中心、大樣本、隨機對照試驗研究，以促進脆性骨折相關評估與康復管理水平提升，最終助力脆性骨折的預防與康復。