中等長度導管在孕晚期期待療法患者中應用的循證依據及護理

王雅萍，趙林芳，曹秀珠

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016

期待療法是指妊娠≥28周，孕婦出現先兆流產、陰道流血等癥狀，為延長孕周，提高新生兒的存活率，降低母嬰危險性所采用的一種方法，治療時間一般在2～4周，常用靜脈輸液的藥物包括阿托西班、鹽酸利托君、腺苷、葡萄糖酸鈣等[1-2]。目前臨床主要使用外周靜脈留置針開通血管通路，但由于輸注藥物的刺激性較強，容易引起化學性靜脈炎，甚至出現血栓性靜脈炎、感染等。其次，孕晚期患者因肥胖、血管條件差等原因，外周靜脈穿刺難度增大或穿刺成功率低。2021年美國輸液護理學會靜脈輸液治療指南提出，輸液時間為5～14 d建議使用中等長度導管，超過2周可以考慮中等長度、長型外周靜脈留置針或者中央靜脈導管[3]。目前國內文獻報道中等長度導管在神經內外科使用較多，孕晚期患者期待療法的應用缺乏報道。2020年1月至12月浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院58例孕晚期患者期待療法中使用中等長度導管，取得滿意效果，現報告如下。

1 臨床資料

本組58例孕晚期期待療法患者，年齡23～41歲，平均(26.21±8.12)歲；初產婦41例，經產婦17例；孕周29～35周，平均(31.4±4.6)周；單胎52例，雙胎6例；41例為中央性前置胎盤，12例胎膜早破，5例子癇前期。采用4Fr三向瓣膜式中等長度導管，右貴要靜脈置管35例、左貴要靜脈16例、右肱靜脈4例、左肱靜脈2例、左頭靜脈1例。置管中未發生并發癥；平均穿刺時間為(10.2±14.5)min，導管置管成功率100%。57例患者1針穿刺成功，1例患者2針穿刺成功。導管留置時間16～41 d，平均帶管時間17 d。帶管期間未出現嚴重并發癥。其中1例患者置管第5天因大量出汗導致敷貼松脫、卷邊，導管外滑4 cm，予立即更換敷貼固定導管；1例置管后第12天出現導管不完全堵管，反復回抽血后通暢；1例在置管后第6天出現1級靜脈炎，予5 cm×6 cm自粘聚氨酯泡沫敷料覆蓋于穿刺點上方，3 d后癥狀緩解。58例均為計劃性拔管。在置管前及治療結束拔管后行上肢靜脈彩色多普勒檢查顯示：置管前與拔管后的血管管腔尺寸相當，結構輪廓清晰，腋靜脈或鎖骨下靜脈內膜光滑連續，探頭加壓可完全壓閉，靜脈血流充盈好，均未見明顯異常。

2 中等長度導管應用在孕晚期期待療法中的循證依據

2.1 留置時間和成功率及成本

孕晚期期待療法患者對靜脈輸液的要求較高。但靜脈穿刺部位研究指出，外周靜脈留置時間為2.9～4.1 d,中等長度導管可以滿足2～4周的治療[4]。與頸內靜脈、鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈導管相比，中等長度導管的置入操作簡便、安全、成功率高[5]。PICC置管費用高，對于短期輸液治療的患者及家屬接受度較低。國外相關研究[6]建議，同一部位輸液時間為10～30 d的患者使用中等長度導管。另外，與中心靜脈導管不同的是中等長度導管無需行X線檢查、心電定位等方法確定導管頭端位置，減少搬動，避免孕婦被放射性輻射傷害，置管后可立即使用，避免延誤輸液治療時間。研究[4]指出，中等長度導管置管成本與3個外周靜脈留置針成本相當；Moureau等[7]認為在外周靜脈穿刺困難的患者中置入中等長度導管，可降低使用中心靜脈通路輸液的成本效益。

2.2 導管相關并發癥

孕晚期期待療法患者常使用藥物的pH值為6～8，容易引起化學性靜脈炎，發生率為2%～62%[8-9]，與導管頭端位置有關。2021年美國輸液護理學會靜脈輸液治療指南提出中等長度導管頭端位于腋靜脈或鎖骨下靜脈，血液流速為300～600 mL/min[5,10]，高于上臂淺表靜脈血液流速(20～40 mL/min)，可較快的稀釋藥物，以減少藥物對血管內皮的刺激，降低化學性靜脈炎的發生。目前報道有癥狀的深靜脈血栓發生率為1.0%～38.5%，中等長度導管深靜脈血栓發生率<2.0%[11]。2011版《血管內導管相關感染的預防指南》指出：與中心靜脈導管相比，中等長度導管的導管相關性感染較低[12]。

3 護理

3.1 置管時合理選擇操作人員及穿刺部位

所有患者由獲得PICC證書的靜脈治療專科護士進行置管，在超聲引導下聯合改良賽丁格技術，選擇上臂中段區域，鈍性擴皮的方式穿刺置管。妊娠晚期由于子宮增大壓迫下腔靜脈,使孕婦回心血量減少,易出現仰臥位低血壓綜合征，取左側臥位有利于胎兒發育，但是如果取左側肢體靜脈置管，輸液及睡眠長時間壓迫置管側肢體,致血液流動緩慢，故首選右側肢體靜脈。本組患者主要為右側肢體靜脈置管。

3.2 置管后并發癥預防

3.2.1合理壓迫穿刺點

許麗煒等[13]指出穿刺結束當天穿刺點采用2 cm×2 cm×2 cm紗布和10 cm×10 cm敷貼固定后，在穿刺點敷貼的正上方覆蓋2 cm×2 cm×2 cm的紗布，用輸液貼交叉固定紗布在穿刺點上方，不需要增加人工按壓。本組患者采用此法進行穿刺點壓迫，無患者出現置管后明顯滲血。

3.2.2妥善固定導管

妊娠期雌性激素增加,血清皮質醇結合球蛋白濃度增加,腎上腺皮質功能亢奮,同時孕期基礎代謝率增高,植物神經系統功能變化引起血管舒縮功能不穩定,皮膚血流量增加,出汗增多,易導致敷貼松脫引起導管外滑。根據患者臂圍選擇合適的彈力繃帶,松緊以1指伸進為度。本組1例患者因為大量出汗敷貼松脫、卷邊,翻身過程中未關注到敷貼松脫導致導管外滑4 cm，予立即更換敷貼,加強觀察,保持穿刺部位干燥,未再發生導管滑脫直至出院拔管。

3.2.3預防堵管

本組患者置管后采用標準的導管維護程序(導管功能評估、脈沖式沖管、正壓封管)，采用三向瓣膜導管，沖、封管均采用0.9%NaCl注射液。臨床中期待療法常規使用持續小劑量單通路微泵注入藥物，避免同一通路輸入其他藥液，維持藥液的穩定性。在不影響藥效及征得主管醫生的同意下，使用0.9%NaCl注射液10 mL/hr或更快速度的微泵同時輸入，增加沖管頻率為每8 h 1次。避免在留置導管的肢體測血壓,翻身時防止置管側肢體受壓,防止導管壓折后形成管腔內回血。本組1例患者因大量出汗導致導管外滑，導管尖端過淺引起半堵管，立即給予反復回抽血，處理成功。

3.2.4預防血栓

研究[14]表明，妊娠期和產后期間血栓形成風險概率增高4～10倍,凝血活性增強是妊娠期的一種生理現象，妊娠后期血液處于高凝狀態，同時妊娠糖尿病(gestationa diabetes mellitus，GDM)在妊娠婦女中的平均發生率為6.6%，導致孕婦靜脈血栓的發生概率也明顯增加[15]。置管后加強置管側手部活動,盡早做握拳運動,囑患者每天早中晚至少做1組,每組25次,每次連續握拳10 s,間歇10 s,以減少靜脈血液瘀滯。本組未有患者發生有癥狀血栓。

3.2.5預防感染

置管維護操作嚴格遵守無菌操作原則與手消毒措施，使用洗必泰消毒皮膚，輸液接頭采用乙醇棉片包裹旋轉消毒20次，15 s以上，如連續輸注超過24 h，輸液環路應每24 h更換，使用分膈膜式輸液接頭，每周更換2次。本組未有患者發生導管相關性感染。

4 小結

隨著三胎政策開放,高齡產婦逐漸增多,期待療法患者也隨之增加。在期待療法中采用超聲引導下中等長度導管置管技術具有操作簡單安全、穿刺成功率高、減輕穿刺痛苦、維護方便、并發癥少、成本低、舒適度高等優點，同時中等長度導管無需X線定位，避免了輻射危害，又可置管后即時使用，及時滿足輸液治療，避免多次外周靜脈穿刺及高刺激性藥物對靜脈的損傷。置管時首選右側肢體靜脈，置管后合理壓迫穿刺點，帶管期間妥善固定導管，采用標準沖封管技術，盡早行握拳運動，注重無菌操作，可有效降低導管相關并發癥發生率。