腹腔鏡膽總管探查取石術聯合一期縫合對膽總管結石患者 肝功能與應激反應的影響

寶 音

（錫林郭勒盟中心醫院肝膽外科一病區，內蒙古 錫林浩特 026000）

膽總管結石是常見的膽道系統疾病之一，膽管因結石發生梗阻，從而引起膽管炎。臨床治療膽總管結石常采用開腹膽總管切開取石術聯合T管引流術的傳統手術方式，但創傷較大，術后恢復慢，且并發癥多[1]。腹腔鏡膽總管探查取石術，具有手術創傷較小、恢復快的特點，且對胃腸功能的影響較小。腹腔鏡膽總管探查取石術后采用T管引流膽汁可使膽道內壓力減輕，避免膽道狹窄，但T管引流破壞膽管完整性，術后長期置管引發的膽管出血、膽管感染等的發生率較高。而相關研究顯示，術后行一期縫合能減輕機體內環境紊亂，避免T管引流造成的膽鹽大量缺失和水、電解質紊亂等的發生風險[2]。但臨床對于T管引流和一期縫合的選擇尚無定論。基于此，本研究對腹腔鏡膽總管探查取石術患者行一期縫合和T管引流的效果進行探究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將錫林郭勒盟中心醫院2017年5月至2022年5月收治的行腹腔鏡膽總管探查取石術的90例患者以隨機數字表法分為兩組。對照組（45例）患者中男性20例，女性25例；年齡47～78歲，平均（66.15±9.34）歲；結石直徑為4～16 mm，平均（6.23±0.75） mm；單純膽總管結石患者27例，膽總管結石伴膽囊結石患者18例。觀察組（45例）患者中男性23例，女性22例；年齡48～79歲，平均（66.67±9.83）歲；結石直徑為5～17 mm，平均（6.53±0.81） mm；單純膽總管結石患者28例，膽總管結石伴膽囊結石患者17例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《肝膽管結石病診斷治療指南》[3]中的相關標準者；符合腹腔鏡膽總管探查取石術指征者；近期未進行過腹部手術者等。排除標準：心、肝、腎等器官功能障礙者；合并膽管癌、化膿性膽管炎、急性胰腺炎者；膽總管下端存在狹窄者；營養不良影響術后愈合者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法入院后兩組患者均進行常規檢查，并實施常規腹腔鏡膽總管探查取石手術，建立二氧化碳氣腹，并使用腹腔鏡探查膽總管，確定膽總管位置，分離膽總管、膽囊管及肝總管，使用電凝鉤游離膽總管前壁腹膜組織后，于膽總管前壁作一個1 cm縱行切口，對膽囊管進行擴張并經膽囊管置入膽道鏡，進入后緩慢注水，探查膽總管并進行取石，取石完成后，檢查膽總管下段注水是否通暢及有無結石殘留，確認通暢且無殘留后退出膽道鏡，將膽囊管離斷并順行切除膽囊。給予對照組患者T管引流，檢查膽總管結石取凈、膽總管下端通暢之后，放入乳膠T管實施引流操作，對膽總管進行間斷縫合，檢查無膽漏后，留置腹腔引流管。給予觀察組患者一期縫合，使用4-0單向倒刺線一期縫合膽總管，用干紗布對切口進行輕微按壓，確認無膽漏和無出血后放置引流管。術后對所有患者進行3 d觀察。

1.3 觀察指標①統計兩組患者術中出血量、術后首次排便時間、肛門排氣時間、膽道引流管拔除時間、手術時間、住院時間。②采集兩組患者術前、術后3 d清晨空腹時3 mL靜脈血，離心（3 000 r/min，10 min）取血清，通過全自動生化分析儀（Hitachi High-Tech Corporation，型號：日立LABOSPECT 006）檢測血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）及堿性磷酸酶（ALP）水平。③采集兩組患者術前、術后1 d靜脈血3 mL，制備血清方法同②，使用激素免疫法測定血清皮質醇（Cor）和腎上腺素（AD）水平，使用放射免疫法測定促腎上腺皮質激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE）水平。④按照②中方法采集血液并制備血清，采用酶聯免疫吸附法測定術前、術后3 d血清白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、C-反應蛋白（CRP）水平；另取2 mL靜脈血，采用全自動血液分析儀（深圳市盛信康科技有限公司，型號：SK8800）測定白細胞計數（WBC）水平。⑤記錄兩組患者結石殘留、膽道出血、黃疸、膽漏發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，膽道出血、結石殘留、膽漏、黃疸發生情況等計數資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗；手術相關指標、ALT、AST、ALP、AD、Cor、ACTH、NE、IL-1、IL-6、CRP及 WBC等計量資料均符合正態分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較較對照組，觀察組患者手術、肛門排氣、術后首次排便、住院時間均更短，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別 例數 手術時間(min) 肛門排氣時間(d)膽道引流管拔除時間(d)住院時間(d)術后首次排便時間(d)術中出血量(mL)對照組 45 136.32±17.65 2.61±0.73 3.31±1.62 12.75±2.17 3.25±0.43 74.87±16.89觀察組 45 115.31±15.43 1.58±0.54 3.15±1.47 8.43±1.21 2.47±0.31 75.13±16.25 t值 6.012 7.609 0.491 11.664 9.871 0.074 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者肝功能指標比較兩組患者術后3 d各項肝功能水平較術前均顯著降低，較對照組，觀察組更低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肝功能比較(U/L，±s)

表2 兩組患者肝功能比較(U/L，±s)

注：與術前比，*P＜0.05。ALT：丙氨酸氨基轉移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉移酶；ALP：堿性磷酸酶。

組別 例數 ALT AST ALP術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 45 168.94±71.03 120.35±81.21* 110.23±49.72 88.87±41.32* 234.15±115.31 146.53±68.83*觀察組 45 169.53±71.84 63.72±18.13* 112.49±49.62 54.03±20.51* 234.61±115.24 102.43±47.86*t值 0.039 4.565 0.216 5.066 0.019 3.529 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者應激反應和炎癥因子指標比較兩組患者術后1 d各項應激指標水平較術前均升高，但觀察組低于對照組；兩組患者術后3 d各項炎癥因子水平較術前均降低，較對照組，觀察組更低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應激反應與炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組患者應激反應與炎癥因子水平比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。Cor：皮質醇；AD：腎上腺素；ACTH：促腎上腺皮質激素；NE：去甲腎上腺素；IL-1：白細胞介素-1；IL-6：白細胞介素-6；CRP：C-反應蛋白；WBC：白細胞計數。

組別 例數 Cor(ng/mL) AD(nmoL/L) ACTH(ng/mL) NE(nmoL/L)術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d對照組 45 101.43±15.63 128.31±46.32* 0.78±0.13 1.63±0.47* 12.13±3.12 14.88±1.84* 2.13±0.12 4.87±1.62*觀察組 45 101.38±15.72 109.42±23.62* 0.76±0.14 1.32±0.23* 12.14±3.11 14.03±1.95* 2.14±0.13 4.01±1.03*t值 0.015 2.437 0.702 3.974 0.015 2.127 0.379 3.005 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數 IL-1(μg/L) IL-6(μg/L) CRP(mg/L) WBC(×109/L)術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 45 10.59±4.17 7.86±1.54* 6.38±2.12 2.98±1.19* 89.23±15.37 61.23±7.83* 8.85±1.75 7.01±1.01*觀察組 45 10.60±4.13 6.03±1.21* 6.36±2.11 2.32±1.02* 89.42±15.43 51.65±6.53* 8.86±1.63 6.13±1.03*t值 0.011 6.268 0.045 2.825 0.059 6.303 0.028 4.092 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較對照組患者中出現膽道出血、結石殘留、膽漏、黃疸分別為4、3、1、3例，總發生率24.44%；觀察組患者中出現膽漏、黃疸各1例，總發生率4.44%，觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=7.283，P＜0.05）。

3 討論

膽總管結石屬于膽石癥類型中常見的一種，其發病與膽汁淤積、膽道寄生蟲積膽道感染等有關，可引發多種膽道并發癥。腹腔鏡膽總管探查取石術具有創傷小、恢復快、成功率高及并發癥少等優勢，是治療膽總管結石的首選方法[4]。取石后于膽道內放置T管引流的主要目的是對膽道引流減壓，并為術后解決遺漏膽道的問題提供途徑，但是由于腹腔鏡手術對患者的腹腔干擾較小，因此較難形成T管竇道，從而會降低腹腔鏡手術的優勢[5]。

一期縫合是指直接縫合一類傷口或已進行清創的二類傷口，從而促進一期愈合，可預防膽漏、膽管炎及膽道狹窄等的發生；腹腔鏡膽總管探查取石術后進行一期縫合不僅操作簡單，且創傷較小，利于患者康復；但一期縫合術的關鍵在于適應證的選擇，其適應證為膽道炎癥輕、術中查實膽管無結石殘留、膽道通暢，否則需進行T管引流[6-7]。當患者膽道梗阻時，會造成肝臟受損，導致機體內毛細膽管內壓升高，使ALT、AST、ALP水平升高，患者病情加重[8]。本研究中，觀察組患者手術、術后首次排便、肛門排氣、住院時間均顯著短于對照組，術后3 d觀察組患者各項肝功能水平及并發癥總發生率均更低，表示一期縫合應用于腹腔鏡膽總管探查取石術可促進肝功能和胃腸功能的恢復，且安全性較高。

機體受到刺激后會發生應激反應，手術創傷會導致患者腎上腺髓質和下丘腦 - 垂體 - 腎上腺皮質軸興奮，促進Cor、ACTH、AD、NE水平升高；膽總管結石多因感染所致，血清IL-1、IL-6、CRP均是機體中重要的炎癥指標，其水平升高提示機體炎癥損傷加劇，病情趨于嚴重[9]。患者在接受腹腔鏡膽總管探查取石術結合一期縫合手術的過程中創傷小，機體應激反應較小，在一定程度上使交感神經的興奮性得到抑制，一期縫合手術時間相對較短，能避免對膽囊黏膜造成損傷，從而減弱患者機體因手術應激產生的炎癥損傷，促進患者術后恢復[10]。本研究結果顯示，術后1 d觀察組患者血清Cor、AD、ACTH、NE，術后3 d血清IL-1、IL-6、CRP及WBC水平較對照組均顯著降低，表示一期縫合應用于腹腔鏡膽總管探查取石術能減輕患者機體應激、炎癥反應，促進患者的恢復。

綜上，與T管引流相比，腹腔鏡膽總管探查取石術后患者行一期縫合可促進肝功能恢復，且術后炎癥應激反應更輕微，利于病情恢復，建議臨床進一步推廣應用。