椎管內麻醉與全身麻醉對膝關節或髖關節置換術后手術部位感染發生率影響的meta分析

葉杏子

(浙江綠城心血管病醫院 麻醉科，浙江 杭州 310050)

膝關節置換術和髖關節置換術是最常見的矯形手術[1]。盡管這些手術安全性較高，但也出現了一些并發癥[2]。手術部位感染(surgical site infection，SSI)是膝關節和髖關節置換術后最常見的并發癥之一，一旦發生即預示著手術的徹底失敗，大多數需取出假體徹底清創，進行一期或二期翻修術重新置入新假體，嚴重者需要截肢甚至導致死亡。因此，如何預防及控制感染是現今骨科醫務工作者最為棘手的問題之一，也是研究的熱點。SSI的發生與多種危險因素相關，如患者年齡、圍手術期等[3]。然而，還有很多潛在的可控危險因素，如椎管內麻醉(neuraxial anesthesia，NA)和全身麻醉(general anesthesia，GA)，可降低感染性和非感染性并發癥的發生率[4]。NA在降低膝關節和髖關節置換術后SSI的具體作用尚不明確。最初的觀察性研究得出結論，與GA相比，使用NA可顯著降低膝關節或髖關節置換術患者SSI的發生率[5-7]。然而，隨后的研究得出了一些相互矛盾的結果[8-9]。

許多關于關節置換術后并發癥的現有研究缺乏特定傳染病的準確信息，或未納入與麻醉技術本身相關的數據。在對膝關節或髖關節置換術后SSI的危險因素進行的meta分析中，未研究麻醉技術本身與術后SSI發生率之間的關系[10]。因此，本研究進行了系統回顧和meta分析，以確定麻醉技術(NA和GA)與膝關節或髖關節置換術后SSI發生之間的關系。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索計算機檢索PubMed、Web of Science和MEDLINE數據庫。檢索時限為自建庫至2022年9月。檢索策略：(infection OR surgical site infection OR surgical wound infections OR infection, surgical site)AND(knee arthroplasty OR knee replacement OR arthroplasty, knee replacement OR hip arthroplasty OR arthroplasty, hip replacement OR arthroplasty, hip replacement OR hip replacement arthroplasty)AND(anesthesia OR neuraxial anesthesia OR anesthesia, spinal OR general anesthesia OR anesthesia, general)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1納入標準 研究類型：國內外公開發表的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。語種限定為英文。將NA包括脊髓或硬膜外麻醉與GA作為膝關節置換術或髖關節置換術后發生SSI的危險因素進行比較。

1.2.2排除標準 患者未行膝關節置換術或髖關節置換術；未建立麻醉方式與SSI風險的關系。

1.3 數據提取使用Endnote 9.0軟件篩選所有文獻，去除重復文獻。根據標題和摘要排除明顯不相關文獻。全文精讀剩余文獻，納入符合要求的文獻。數據由2位研究人員獨立提取并互相交叉核對，出現分歧時則通過討論或征求第三方意見解決。提取數據包括作者、發表年份、國家、樣本量、關節置換術類型、SSI定義和術后SSI發生率。SSI的定義在不同的研究中有所不同，但最普遍接受的SSI定義是基于疾病控制和預防中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)的標準和國際疾病分類臨床修訂第九版(International Classification of Diseases，Ninth Revision，Clinical Modification，ICD-9-CM)[11]。兩者雖然存在差異，但都是關節成形術相關研究中常用定義。本研究使用每篇文獻作者對SSI的定義。

1.4 質量評價文獻質量評價參考Cochrane協作網推薦的風險偏移評估工具。使用Rev Man 5.4軟件導出偏倚風險評估表，并顯示所有納入文獻的評價結果。

1.5 統計學方法使用Rev Man 5.4軟件進行統計學分析。計數資料用頻數和百分數(%)表示，采用比值比(odds ratio，OR)為評價指標。采用χ2檢驗評估納入研究之間的異質性，若P>0.1，I2<50%，表示異質性較小，采用固定效應模型；若P≤0.1，I2≥50%，表示異質性較大，采用隨機效用模型，并分析異質性來源，對可能導致的異質性因素進行亞組分析。通過逐一剔除文獻法進行敏感性分析，檢測meta分析結果的穩定性。采用漏斗圖檢驗發表偏倚。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果按照檢索要求，初檢英文文獻1 266篇，排除了重復文獻后，對剩余文獻摘要初步篩，選出23篇文獻，閱讀全文，共納入15篇符合納入標準的文獻。10篇文獻采用脊髓和硬膜外麻醉，5篇文章僅采用脊髓麻醉。5篇研究膝關節置換術，6篇研究髖關節置換術，4篇研究膝關節和髖關節置換術。具體篩選流程如圖1所示。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究基本信息共納入15篇文獻，包括353 169例患者，其中NA組156 405例，GA組196 764例。見表1。

表1 納入研究基本信息

2.3 納入研究的質量評價15篇文獻均采用隨機盲法，具體偏倚風險見圖2。

偏倚風險判斷值表示所有納入研究的百分比。

2.4 meta分析結果15項研究報道了不同的麻醉方式與膝關節或髖關節置換術后SSI發生率的關系，包括353 169例患者，NA組156 405例，GA組196 764例。各研究間異質性有統計學意義(P<0.01，I2=52%)。采用隨機效應模型分析，結果顯示，與GA組相比，NA組術后SSI發生率更低，差異有統計學意義(OR=0.76，95% CI 0.69～0.85，P<0.001)。見圖3。

圖3 膝關節或髖關節術置換后SSI發生率的meta分析森林圖

根據不同的關節置換術進行亞組分析，當置換術為髖關節、膝關節、髖關節/膝關節時，與GA組相比，NA組術后SSI發生率較低，差異有統計學意義(P<0.05)。且當置換術為膝關節時，各研究異質性降低，表明置換術類型可能為SSI發生率的異質性來源。見表2。

表2 關節置換術后SSI發生率亞組分析

2.5 敏感性分析與發表偏倚對納入的研究逐篇剔除進行敏感性分析，文獻剔除前后結果未發生逆轉，說明研究結果較為穩健，可靠。以SSI為結局指標繪制漏斗圖，結果顯示左右對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小。見圖4。

圖4 研究發表偏倚漏斗圖

3 討論

本研究是首個專門研究髖關節和膝關節置換術中麻醉技術與術后SSI發生率之間關系的meta分析。與GA相比，NA可降低膝關節和髖關節置換術后發生SSI的概率。本研究基于先前發表的大型觀察性試驗的綜合結果，表明NA的使用與術后SSI總體發生率的降低密切相關。

膝關節或髖關節置換術后的SSI是一種潛在的嚴重并發癥，可能會導致延長住院時間、再入院和再手術[22-23]。雖然SSI發生率的變化部分是由于檢測方法和感染定義的不同，但據估計，膝關節置換術患者的SSI發生率為0.8%，髖關節置換術患者的SSI發生率為1.2%。對于在關節置換術后發生關節感染的患者，這些患者的總住院時間是無SSI相關并發癥患者的兩倍多[24-25]。

目前，最佳麻醉技術的選擇仍不確定。GA雖然能夠方便手術操作者進行操作，且患者在術中不易出現生理或心理的應激反應，但是該種麻醉方式可能損傷患者組織器官，增加術后并發癥情況[26]。王寒冰[27]指出在髖關節置換術中，NA對凝血功能影響較小，而GA對凝血功能影響較大，會增加術后并發癥的影響。尤其影響有多種重要合并重癥的患者[5]。此外，一項針對髖關節置換術患者的隨機對照試驗的系統綜述得出結論，麻醉技術影響病死率、心血管發病率或深靜脈血栓和肺栓塞的發生率[28]。雖然最近的meta分析也得出了類似的結果，但這些綜述都未關注術后SSI的發生率[29]。

雖然NA有許多生理學上的益處，但它如何傳遞對術后創傷的保護的實際機制仍不確定。至少有3種機制可使NA減少圍手術期感染。(1)緩和/減弱手術的炎癥反應/神經內分泌應激反應；(2)血管舒張導致組織氧合的改善；(3)提供良好的術后鎮痛，既可減少血管收縮，又可改善周圍血管灌注[30]。其他研究表明，NA可以減少失血量與輸血量，從而減輕免疫抑制[31]。脊髓麻醉可以保護術后高血糖，與GA相比，脊髓麻醉可進一步降低膝關節或髖關節置換術后SSI發生率[32]。最后，局部麻醉劑，通常用于NA，具有抑菌特性，這也可能降低術后感染率[33]。以上機制在一定程度上解釋了NA可降低術后SSI發生率。

本研究納入文獻的整體研究質量處于較高水平，分析不存在顯著性發表偏倚。雖然研究之間存在異質性，但這可以部分地用隨訪時間和SSI定義的可變性來解釋。通過使用隨機效應模型，結果顯示NA與GA相比，可降低膝關節或髖關節置換術后SSI感染發生率。進一步以置換術類型作亞組分析，NA在降低術后SSI感染發生率仍具有優越性，且在膝關節置換術患者中，異質性為0，可見置換術類型可能是主要的異質性來源。

綜上，本研究進行了一項meta分析，旨在研究麻醉技術和膝關節/髖關節置換術后SSI發生率之間的關系。研究結果表明，與GA相比，使用NA可降低膝關節或髖關節置換術后SSI的發生率。