豎脊肌平面阻滯與胸椎旁神經阻滯用于成人胸腔鏡肺葉切除術后鎮痛效果的Meta分析*

劉曉，楊程杰，李亞紅，周軍

（1.自貢市第四人民醫院 麻醉科，四川 自貢 643000；2.西南醫科大學附屬醫院 麻醉科，四川 瀘州 646000）

患者在胸腔鏡肺葉切除術后常出現劇烈疼痛，若疼痛控制不佳，正常呼吸功能受影響，部分患者還會出現肺不張和肺部感染等癥狀，約20%～40%的患者術后3～6個月會出現慢性疼痛[1]，導致患者生活質量下降。胸椎旁神經阻滯（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）是在胸椎旁間隙注射局部麻醉藥，能為胸腹部手術提供安全有效的術后鎮痛[2-4]，但操作有一定難度，且可能發生氣胸、呼吸抑制和胸悶等并發癥。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）在2016年被提出[5]，是指在椎體橫突與豎脊肌之間的筋膜內注入局部麻醉藥物，能為胸腔鏡肺葉切除術后提供有效鎮痛[6]，操作簡單易學[7]。然而，兩者在胸腔鏡肺葉切除術后鎮痛安全性及有效性的優劣問題上尚存爭議。因此，本Meta分析旨在利用現有國內外隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）[8-23]進行評價，比較TPVB 與ESPB 在成人胸腔鏡肺葉切除術后鎮痛的有效性及安全性，以期為該手術的術后鎮痛方式提供新的選擇。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索

檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、中國知網、萬方數據和維普網中的文獻，由兩名研究員篩選，篩選內容為：ESPB與TPVB用于成人胸腔鏡肺葉切除術后鎮痛效果的RCT，檢索時限從建庫至2022年1月。因醫學主題詞表中未見兩種神經阻滯方式，故自由詞被用來制定檢索式。英文檢索詞：thoracic paravertebral nerve block、TPVB、erector spinae plane block、ESPB 和thoracoscopic surgery 等，中文檢索詞：胸椎旁神經阻滯、椎旁神經阻滯、豎脊肌平面阻滯和胸腔鏡手術等。

1.2 資料提取

由兩位研究者嚴格獨立地篩選文獻，按以下標準提取資料：①文章的基礎信息（作者及出版年份）；②納入研究的基本特征和干預措施的具體細節（ESPB 組與TPVB 組例數、神經阻滯藥物、術后鎮痛措施、麻醉方法和結局指標等）。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準①研究類型為RCT；②研究對象的美國麻醉醫師協會 （American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；③采用胸腔鏡肺葉切除術；④年齡≥18 歲；⑤種族和性別不限。

1.3.2 排除標準①年齡＜18 歲；②數據不完整，無法提取數據；③學位論文、Meta分析和綜述等。

1.4 文章質量評價

嚴格按照Cochrane 手冊5.1.0 推薦的標準對納入研究進行偏倚風險分析。對納入的所有文獻，從隨機序列產生、分配隱藏、研究者和研究對象雙盲、結果評價盲法、不完整的數據結果、選擇性報道及其他偏倚等7個方面進行判斷。

1.5 干預措施

本文依據PRISMA 原則[24]，系統評價ESPB 與TPVB 用于成人胸腔鏡肺葉切除術后的鎮痛效果。試驗組（ESPB 組）采用ESPB，對照組（TPVB 組）采用TPVB。

1.6 結局指標

1.6.1 主要指標術后6、12、24 和48 h 視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。

1.6.2 次要指標①神經阻滯操作時間；②術后24 h內補救性鎮痛率；③術后鎮痛泵按壓次數；④術后不良反應發生率。

1.7 統計學方法

運用RevMan 5.3 進行Meta 分析。連續計量資料用均數差（mean different，MD）及其95%置信區間（confidence interval，CI）表示。若文獻中連續性變量以中位數、極值或四分位數的形式呈現，則應將其轉化為均數與標準差后再計算[25]。二分類變量用比值比（odds ratio，）及其95%CI 表示。運用I2檢驗及Q值統計量進行異質性檢驗，若各研究之間異質性較小（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應模型分析；當各研究之間存在明顯異質性（P≤ 0.1，I2≥ 50%），需進一步分析異質性產生的可能原因，可用亞組分析和敏感性分析方法來探討產生異質性的因素。若異質性來源不明確，亦不存在臨床異質性，隨機效應模型被用來計算統計量。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索出253篇文獻，經篩選后最終納入16篇文獻[8-23]。其中，中文14篇[10-23]，英文2篇[8-9]，共計951例患者。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程Fig.1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻的基本特征及偏倚分析評價

共納入16 篇文獻[8-23]，對于術后鎮痛方案，有3篇[18，22-23]未使用患者自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA），其余研究均使用PCA。納入文獻基本特征見附表。納入文獻偏倚分析評估見圖2。

圖2 文獻風險偏倚評估圖Fig.2 Risk bias assessment diagram of literature

附表 文獻基本特征Attached table Basic features of the literature

2.3 Meta分析結果

2.3.1 術后VAS納入的6 項研究[10，13，15-17，21]（354 例）、9 項研究[8，10，13，15-18，20-21]（552 例）、10 項研究[8，10，13，15-18，20-21，23]（612 例） 和 6 項研究[8，15，17-18，21，23]（354 例）分別報道了術后6、12、24 和48 h 的VAS。對于術后VAS 疼痛評分，異質性檢驗示各研究間異質性較大（P=0.000，I2=94%），行敏感性分析，依次排除納入研究的文獻，異質性改變不明顯，采用隨機效應模型分析。分析結果如下：ESPB 組與TPVB 組術后6 h（MD靜息=0.04，95%CI：-0.15～0.22；MD運動=0.10，95%CI：-0.07～0.28）、12 h （MD靜息=0.36，95%CI：-0.01～0.73；MD運動=0.34，95%CI：-0.10～0.78） 、24 h（MD靜息=0.26，95%CI：-0.44～0.96；MD運動=0.52，95%CI：-0.40～1.43） 和 48 h （MD靜息=0.05，95%CI：-0.20～0.31；MD運動=0.11，95%CI：-0.19～0.40）靜息及運動時VAS 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見圖3。

圖3 ESPB組與TPVB組術后VAS比較的森林圖Fig.3 Forest plot of comparison of the postoperative VAS between the ESPB group and TPVB group

2.3.2 神經阻滯操作時間共 6 項研究[11，13，15，17，19，21]（354 例）報道了神經阻滯操作時間，異質性檢驗示各研究間異質性較大（P=0.000，I2=88%），行敏感性分析，未找到產生異質性的原因，采用隨機效應模型分析。Meta 分析結果顯示：ESPB 組神經阻滯操作時間較TPVB 組減少（MD=-2.40，95%CI：-3.25～-1.55，P=0.000）。見圖4。

圖4 ESPB組與TPVB組神經阻滯操作時間比較的森林圖Fig.4 Forest plot of comparison of the nerve block use time between the ESPB group and TPVB group

2.3.3 術后24 h 內補救鎮痛率共6 項研究[9-10，14-15，17，22]（363 例）報道了術后24 h 內補救鎮痛率。異質性檢驗示各研究間異質性較大（P=0.020，I2=63%），行敏感性分析，依次排除納入的全部文獻，異質性未明顯改變，使用隨機效應模型分析。Meta 分析結果顯示：ESPB 組與TPVB組術后24 h 補救鎮痛率比較，差異無統計學意義（=1.37，95%CI：0.52～3.63，P=0.530）。見圖5。

圖5 ESPB組與TPVB組術后24 h內補救鎮痛率比較的森林圖Fig.5 Forest plot of comparison of the remedial analgesic rate within 24 hours after operation between the ESPB group and TPVB group

2.3.4 術后鎮痛泵按壓次數共10 項研究[10-17，20-21]（602 例）報道了術后鎮痛泵按壓次數，各研究間異質性明顯（P＜0.1，I2=80%），剔除馮曉月等[10]的文獻后，異質性明顯減?。≒=0.120，I2=38%），使用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：ESPB 組與TPVB 組術后鎮痛泵按壓次數比較，差異無統計學意義（MD=-0.10，95%CI：-0.28～0.08，P=0.270）。見圖6。

圖6 ESPB組與TPVB組術后鎮痛泵按壓次數比較的森林圖Fig.6 Forest plot of comparison of the postoperative analgesic pump pressure times between the ESPB group and TPVB group

2.3.5 不良反應發生率不良反應包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、低血壓及胸悶。共12項研究[9-10，12，14-21，23]報道了術后不良反應發生率。其中，10 項研究[9-10，12，15-16，18-21，23]（563 例）報道了惡心嘔吐發生率，3 項研究[16，18，20]（168 例）報道了術后皮膚瘙癢發生率，4 項研究[12，14，19，21]（210 例）報道了術后低血壓發生率，2 項研究[17，19]（100 例）報道了胸悶發生率。異質性檢驗結果表明，納入的研究間異質性較?。≒=0.310，I2=12%），采用固定效應模型分析。Meta 分析結果顯示：ESPB 組術后惡心嘔吐（O R＾=1.25，95%CI：0.82～1.89）、皮膚瘙癢（=0.86，95%CI：0.39～1.86）及胸悶發生率（=0.59，95%CI：0.07～4.63）與TPVB 組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），ESPB 組低血壓發生率較TPVB 組低（=0.29，95%CI：0.13～0.66，P=0.003）。見圖7。

圖7 ESPB組與TPVB組術后不良反應發生率比較的森林圖Fig.7 Forest plot of comparison of the incidence of postoperative adverse reactions between the ESPB group and TPVB group

2.4 發表偏倚評價

結果顯示：納入的研究中，VAS和術后鎮痛泵按壓次數大部分都分布在漏斗圖的中部及頂部，左右分布基本對稱，提示無明顯發表偏倚存在；而神經阻滯操作時間、術后24 h補救鎮痛率及不良反應發生率大部分都分布在漏斗圖的中部，但左右分布不對稱，說明可能存在發表偏倚。各結局指標發表偏倚的漏斗圖見圖8。

圖8 基于結局指標的發表偏倚漏斗圖Fig.8 Funnel plots of publication bias based on outcome measures

3 討論

本研究結果顯示，對于成人胸腔鏡肺葉切除手術的術后鎮痛，在有效性方面，ESPB組與TPVB組患者術后各時間段靜息及運動VAS、鎮痛泵按壓次數和24 h內補救鎮痛率比較，差異均無統計學意義；在安全性方面，兩組患者術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢及胸悶發生率比較，差異均無統計學意義；但值得注意的是，ESPB組較TPVB組完成神經阻滯操作所需時間明顯減少，低血壓發生率明顯降低。

因肌肉、肋骨及肋間神經損傷等因素，胸腔鏡肺葉切除手術患者術后常伴有劇烈疼痛，胸段硬膜外阻滯作為鎮痛的金標準，并發癥較多，近年來逐漸被TPVB所替代[26]。超聲引導下TPVB指：將局部麻醉藥物注射至胸椎旁間隙，可使局部麻醉藥物縱向鄰近椎體擴散，橫向肋間水平擴散，正中向硬膜外間隙擴散，實現同側軀體與交感神經多個節段阻滯[27]，從而為胸部手術提供術中及術后確切的鎮痛效果，抑制應激反應，從而減少術后阿片類藥物的應用。其與PCA聯用，已成為臨床最常用的胸部手術后鎮痛方法之一，但TPVB 操作有一定難度及失敗率，且有氣胸、血腫和胸悶等穿刺并發癥發生的可能。豎脊肌也稱骶棘肌，上起枕骨后方，下至骶骨背面，充填于肋角與脊椎棘突之間。超聲引導下ESPB 指：將局部麻醉藥物注射至脊椎橫突與豎脊肌之間的筋膜內，使其在筋膜內擴散，讓鄰近的脊神經背側支和腹側支被阻滯。ESPB 的注射點較TPVB 表淺，胸膜穿透發生率較低，且進針點離脊髓較遠，脊髓損傷的概率小，對呼吸及循環功能影響也較小[28]。既往有系統評價[29]提示，ESPB作為一種新的神經阻滯技術，在胸腹部手術中，與非阻滯組相比，能夠明顯減少術后嗎啡使用量，降低VAS 及惡心嘔吐發生率。目前，ESPB 與TPVB 用于胸腔鏡肺葉切除手術圍術期鎮痛效果的臨床研究在結果上存在相互矛盾，尚缺乏相關系統評價進一步提高臨床證據級別。本次Meta 分析結果表明：ESPB 組與TPVB 組術后不同時點VAS、24 h 內補救鎮痛率和鎮痛泵按壓次數比較，差異均無統計學意義，但是，與TPVB組比較，ESPB組完成操作所需時間減少，術后低血壓發生率降低，這與文獻[30]報道結果一致，提示：ESPB 作為一種新型阻滯技術，操作較為簡單易學，且操作相關并發癥更少。

本研究有如下局限：①各文獻納入人群、全身麻醉使用藥物及神經阻滯使用藥物不完全一致，可能成為臨床異質性的來源；②術后使用PCA 鎮痛藥物種類及數量不一致，也可能成為臨床異質性的來源；③納入的部分文獻分配隱藏情況不清楚，盲法實行不佳，且存在結果數據不完整和文獻整體質量偏低等缺陷。以上缺陷會影響本次Meta 分析的結果，仍需進一步行多中心和大樣本的RCT驗證。

綜上所述，對于成人胸腔鏡肺葉切除手術，ESPB能提供與TPVB相似的術后鎮痛效果，但其操作簡單，穿刺相關并發癥更少，故ESPB 可作為成人胸腔鏡肺葉切除手術后鎮痛的一種新選擇。