脊柱內鏡輔助斜外側椎間融合術與經椎間孔腰椎椎體間融合術治療腰椎不穩伴腰椎間盤突出癥的療效觀察

何彪，李世偉，謝永波，張兵，鄭科，徐陽，楊果

（樂山市市中區中醫醫院 脊柱外科，四川 樂山 614000）

腰椎不穩伴腰椎間盤突出癥屬于腰椎退行性改變，臨床上較為多見[1]?；加醒挡环€伴腰椎間盤突出癥者，通常表現為腰疼、腿疼以及坐骨神經疼痛等[2]。腰椎間盤突出癥好發于25～55 歲男性，該病產生的主要原因有腰椎間盤發生異變和纖維環出現破裂。情況較為嚴重者，多采用手術治療，如：經后路腰椎椎體間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、斜外側椎間融合術（oblique lateral interbody fusion，OLIF）和經椎間孔腰椎椎體間融合術 （transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）等[3]。經臨床驗證，PLIF 可能會對神經根和硬囊膜帶來一定損傷，少數患者術后會出現腰和腿頑固性疼痛等，而OLIF 和TLIF 可在一定程度上減少手術損害，已逐漸成為治療腰椎退行性改變的常規手術方式[4]。隨著脊柱內鏡設備的更新與內鏡手術的發展，其已在臨床逐步推廣。對于腰椎退行性改變來說，內鏡在一定程度上可降低包括腰椎在內的椎管壓力，與椎間融合術結合有較好療效[5-6]。目前，關于脊柱內鏡結合OLIF 和TLIF 手術療效的對比資料較少。基于此，本研究主要探討在脊柱內鏡輔助下，OLIF 和TLIF 治療腰椎不穩伴腰椎間盤突出癥的療效，以期為臨床治療提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月-2019年8月本院診治的腰椎不穩伴腰椎間盤突出癥的患者87 例，根據不同手術方式，將患者分為OLIF組（44例）和TLIF組（43例）。OLIF組中，男28例，女16例；年齡41～62歲，平均（49.62±5.63）歲；L3/4節段椎間盤突出6 例，L4/5節段椎間盤突出29 例，L5/S1節段椎間盤突出9 例；12例患者存在間歇性跛行。TLIF 組中，男29 例，女14例；年齡40～61 歲，平均（50.63±5.07）歲；L3/4節段椎間盤突出5 例，L4/5節段椎間盤突出27 例，L5/S1節段椎間盤突出11 例；10 例患者存在間歇性跛行。兩組患者年齡和椎間盤突出節段等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 診斷標準

①體征表現為：腰疼且伴隨下肢放射性疼痛，體位改變后腰部疼痛，腰部肌肉痙攣；②X 線表現為：腰椎間輕度狹窄，椎體周圍出現骨贅，椎間盤角度大于12°；③椎管狹窄時，MRI 表現為：神經根及軟組織結構異常；④伴有腰疼與單側神經根癥狀。

1.3 納入和排除標準

納入標準：①通過體征與影像學結果，被確診為腰椎不穩伴腰椎間盤突出癥；②L3～S1節段腰椎退行性改變；③X線結果表明矢狀面與其相鄰椎體間位移大于4 mm；④患者在保守治療無效后，自愿選擇以手術方式進行治療；⑤患者同意出院后醫院對其進行回訪，且配合度較高；⑥患者及其家屬已簽署知情同意書，確認參與研究。排除標準：①患者存在嚴重骨質疏松情況（檢查后發現其t＜-2.5）；②曾進行過腰椎類手術或近1個月內有開放性手術史；③重度肥胖或存在嚴重營養不良；④存在自身免疫類疾?。ㄈ缦到y性紅斑狼瘡），或有嚴重精神類疾?。虎菔中g后拒不配合者。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.4 方法

1.4.1 手術團隊兩組患者均由同一手術團隊完成手術，由同一醫師主刀。

1.4.2 OLIF 組行氣管插管全身麻醉，確保患者處于右側臥位，固定軀干。拍攝腰椎側位片，確定手術節段并標記椎體間隙中線。做好術前消毒工作，常規心電監護。在標記節段椎間隙中線前方約6 至7 cm處，切出3 cm 左右切口。沿皮膚切開后，按次序切開皮下組織，劃開腹外斜肌腱膜，沿肌肉纖維方向分離腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，注意實施鈍性分離，由表到里逐步進行。在到達腹膜間隙時，鈍性分離主動脈與腰大肌，精確定位手術節段左前外側，根據術前常規檢查結果，選擇合適型號牽開擋板，安裝于外側擴張器底部，并在一側檔板上置入螺釘，移除擴張套管，連接光源，顯露手術節段椎間盤纖維環左側前方。根據術前預設脊柱內鏡穿刺路徑，插入脊柱內鏡導針，C型臂X線機正側位透視確定導針經椎間隙抵達椎間盤突出部位，予以6.3 mm 擴張器擴張，置入椎間孔鏡及工作套管，鏡下摘除突出及游離髓核組織，行纖維環及后縱韌帶射頻成形，確認神經根及硬膜囊減壓充分，退出脊柱內鏡。透視下確定牽開器組件位置正確，切開纖維環，按照OLIF 手術標準，在通道下切開側方纖維環，用槍鉗和髓核鉗清理椎間盤組織，松解對側纖維環上下兩端及椎間隙。在切除椎間盤之后，精準松解對側纖維環，處理軟骨板，保留終板，在椎間隙中置入融合器，確認位置以及大小合適后，通過OLIF 入路通道行椎弓根螺釘或鋼板固定。

1.4.3 TLIF 組給予氣管插管全身麻醉，確?；颊咛幱诟┡P位后固定軀干，消毒。拍攝腰椎影像，確定患者手術節段，以L4/5為例，在棘突中線兩旁做標記線。將導針置入患者手術節段椎間隙，以此為中心點平行棘突中線做一3 cm 的切口，依次切開皮膚和深筋膜。置入擴張筒后調整位置，置入脊柱內鏡，切除側關節突關節和黃韌帶。暴露神經根，將硬膜部分保護在15 mm工作套筒外，在脊柱內鏡下打開神經根和纖維環，使用9 mm 工作套筒旋切椎間盤和終板。置入10 mm鉸刀清除同側和中間椎間盤，置入內鏡并去除髓核，處理軟骨板。將融合器（試模裝置）放置于通道中，經C型臂X線機確認位置與合適程度，在椎間隙放置自身骨質，傾斜30°將融合器放入其中，順著椎弓根螺釘通道，放入鈦合金螺釘約4 cm，置入鈦棒，擰好螺帽，退出內鏡以及通道管，縫合切口，另一側操作同上。

1.4.4 術后處理兩組患者術后均實施抗生素以及補液干預，術后3個月佩戴腰椎支具離床活動。

1.5 觀察指標

1.5.1 疼痛情況采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）量表。VAS評分分為4個等級，得分越高，疼痛等級越高；0分表示無痛；1～3分表示疼痛在輕度范圍內；4～6表示疼痛達到中度；7～10分表示重度疼痛[7]。本次隨訪時間為術后14個月。

1.5.2 生活質量采用Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評價。該指數包含10 個日常活動功能指標，每項最高得分為5 分。ODI=評分總和/50×100%，越接近100%，說明患者功能越差[8]。本次隨訪時間為術后14個月。

1.5.3 影像學參數影像學參數包含腰椎矢狀位Cobb角、腰椎冠狀位Cobb角以及頂椎中心偏移距離。本次隨訪時間為術后14個月。

1.5.4 初次下床行走時間和總住院時間兩組患者在手術后初次進行床下活動所花費的時間以及其在治療過程中整體住院時間。

1.5.5 融合率與塌陷率在術后6 個月進行融合率與塌陷率統計，融合率包含融合良好與融合失敗，塌陷率則表示融合器高度與預置位置相比出現降低。

1.5.6 并發癥發生概率記錄兩組患者術后1個月并發癥發生情況。

1.6 統計學方法

選用SPSS 22.0 統計軟件處理并分析數據。計數資料如融合率與塌陷率采用例（%）表示，行χ2檢驗；計量資料如VAS、ODI評分、影像學參數、初次下床行走時間與住院時間等，采用均數±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。應用Graphpad Prism 8進行繪圖分析。

2 結果

2.1 兩組患者VAS和ODI比較

VAS 與ODI 時間效應比較，差異有統計學意義（P＜0.05），VAS 與ODI 交互效應和組間效應比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。VAS與ODI有隨時間逐漸降低的趨勢，但組間無明顯差異。時間上，3個時點VAS 和ODI 比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。組別上，術前、術后和末次隨訪時兩組患者VAS 和ODI 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS和ODI比較 （±s）Table 2 Comparison of VAS and ODI between the two groups （±s）

表2 兩組患者VAS和ODI比較 （±s）Table 2 Comparison of VAS and ODI between the two groups （±s）

組別VAS/分術前術后末次隨訪F時間值P時間值F組間值P組間值F交互值P交互值OLIF組（n=44）TLIF組（n=43）t值P值ODI/%OLIF組（n=44）TLIF組（n=43）t值P值7.56±1.57 7.81±1.49-0.76 0.448 5.67±1.21 5.59±1.14 0.32 0.752 1.89±0.73 2.24±0.98-1.89 0.062 1 103.93 0.000 3.45 0.201 0.28 0.602///47.96±9.68 49.67±8.46-0.88 0.383 35.71±8.42 34.69±9.04 0.54 0.587 23.41±7.21 25.11±6.31-1.17 0.246 251.25 0.000 0.72 0.487 0.38 0.538///

2.2 兩組患者影像學參數比較

手術前，兩組患者矢狀位Cobb 角、冠狀位Cobb角和頂椎中心偏移距離比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。末次隨訪時，兩組患者矢狀位Cobb 角較術前明顯增加，且OLIF 組增加程度較TLIF 組更為明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。同時，兩組患者冠狀位Cobb 角和頂椎中心偏移距離較術前明顯減小，OLIF 組下降程度較TLIF 組更為明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3、圖1和2。

表3 兩組患者影像學參數比較 （±s）Table 3 Comparison of imaging parameters between the two groups （±s）

表3 兩組患者影像學參數比較 （±s）Table 3 Comparison of imaging parameters between the two groups （±s）

組別矢狀位Cobb角/（°）OLIF組（n=44）TLIF組（n=43）t值P值冠狀位Cobb角/（°）OLIF組（n=44）TLIF組（n=43）t值P值頂椎中心偏移距離/mm OLIF組（n=44）TLIF組（n=43）t值P值術前末次隨訪t值P值8.51±3.67 8.97±3.84-0.57 0.569 24.16±4.39 21.01±4.11 3.45 0.001-33.24-23.50 0.000 0.000 15.43±5.72 15.26±6.11 0.13 0.894 3.67±2.01 6.79±2.48-6.45 0.000 13.91 11.64 0.000 0.000 27.38±9.16 25.69±8.47 0.89 0.374 5.77±1.79 9.07±2.74-6.67 0.000 16.14 13.19 0.001 0.001

2.3 兩組患者術后首次下床時間和住院總時間比較

OLIF 組術后首次下床時間和住院總時間明顯短于TLIF 組，兩組患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后首次下床時間和住院總時間比較 （d，±s）Table 4 Comparison of first ambulation time and total hospitalization time after operation （d，±s）

表4 兩組患者術后首次下床時間和住院總時間比較 （d，±s）Table 4 Comparison of first ambulation time and total hospitalization time after operation （d，±s）

組別OLIF組（n=44）TLIF組（n=43）t值P值術后首次下床時間2.21±0.76 3.39±1.13-6.19 0.000住院時間4.96±2.31 7.84±3.16-4.48 0.000

2.4 兩組患者融合率和塌陷率比較

OLIF 組共植入90 枚融合器，TLIF 組共植入130枚融合器。兩組患者融合率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者塌陷率比較，OLIF 明顯低于TLIF組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者融合率和塌陷率比較 枚（%）Table 5 Comparison of fusion rate and collapse rate between the two groups n （%）

圖2 末次隨訪時兩組患者頂椎中心偏移距離比較Fig.2 Comparison of distance of apical vertebral center deviation between the two groups at the last follow-up

2.5 兩組患者并發癥發生情況

OLIF 組1 例患者于術后1 d 出現交感鏈損傷，具體表現為右下肢皮溫升高，3周后自行好轉；TLIF組2 例術后3 d 出現減壓側下肢放射疼痛，予非甾體類抗炎鎮痛藥對癥干預后好轉，1 例在術后1 d 出現左大腿麻木，考慮腰大肌水腫導致，觀察2周后自行好轉。兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.6 典型病例

2.6.1 TLIF 組典型病例患者 男，52 歲，因“反復腰部疼痛12年，加重伴間歇性跛行2年”入院。診斷：L4椎體滑脫癥（峽部裂型，Ⅱ°）；L4/5腰椎管狹窄癥，行TLIF手術。術前正側位X線片示L4/5椎間隙狹窄伴不穩；術前CT 提示L4向前滑移，雙側椎弓峽部裂；術前MRI提示L4前滑移，L4/5椎管繼發性狹窄，終板炎；術后正側位X 線片示L4/5椎間融合器和螺釘固定良好。見圖3。

圖3 TLIF手術影像學檢查結果Fig.3 Imaging examination results of TLIF operation

2.6.2 OLIF 典型病例患者 女，50歲，因“反復腰腿部疼痛1年，加重伴跛行2 個月”入院。診斷：L4椎體滑脫癥（退變型，Ⅰ°）；L4/5腰椎間盤突出癥，行OLIF手術。術前正側位X線片示L4/5椎間隙狹窄伴不穩；術前CT 提示L4向前滑移，雙側關節突關節增生退變；術前MRI 提示L4向前滑移，L4/5椎管繼發性狹窄，椎間盤變性；術后正側位X 線片示L4/5椎間融合器和螺釘固定良好。見圖4。

圖4 OLIF手術影像學檢查結果Fig.4 Imaging examination results of OLIF operation

3 討論

腰椎不穩伴腰椎間盤突出癥好發于長期彎腰或坐立工作的人群，多數腰椎間盤突出發生在L4/5節段處，患此病的根本原因在于椎間盤發生退變[9]。該病進程較慢，早期無具體表現，當病情惡化時，多數患者表現為站立時或者步行時出現腰痛或者坐骨神經疼痛，部分患者腰痛感并不明顯，但腿部疼痛明顯[10]。對腰椎不穩伴腰椎間盤突出癥的患者而言，癥狀較輕時可采取保守治療，保守治療失效的情況下建議手術治療[11]。臨床多采用腰椎椎間融合術治療腰椎不穩伴腰椎間盤突出癥[12]。PLIF、TLIF 和OLIF 3 種融合術較為常用。PLIF 存在手術出血量大和神經根損傷嚴重的情況，韌帶組織常被破壞，手術風險較大[13-14]。TLIF 和OLIF 相對來說更為安全可靠，在椎間盤鏡系統的發展下，脊柱內鏡輔助TLIF 和OLIF在臨床中應用越來越廣泛，但就目前來看，哪種方式療效更好，仍存在一定爭議。

有研究[15]表明，使用TLIF 術后容易出現神經損傷，甚至引發腦脊液漏現象，而OLIF 是利用腰大肌自然間隙置入融合器，對機體組織影響較小，可以減少對人體的損傷，且該手術創口小，更利于患者后續恢復。本研究中，TLIF 組和OLIF 組患者術后和末次隨訪（術后14 個月）時VAS 和ODI 相較術前均有明顯改善，且兩組患者組間比較，差異無統計學意義。這說明：TLIF 和OLIF 治療腰椎不穩伴腰椎間盤突出癥，臨床效果均較好。但從更為直觀的影像學參數來分析，不論是在矢狀位Cobb 角、冠狀位Cobb 角，還是頂椎中心偏移距離方面，OLIF 組表現都更好?？紤]原因為：TLIF 操作時受到單側置入的影響，只能選取尺寸較小的融合器，無法完全撐開椎間隙，而OLIF 從前方較大間隙介入，可以選擇尺寸較大的融合器，平衡支撐能力比TLIF 更好。本研究中，OLIF組初次下床行走時間和住院時間均明顯短于TLIF組。考慮原因為：OLIF 對肌肉以及其他結構組織破壞更少，對脊柱損傷更小，患者恢復速度更快[16]。根據融合器融合率與塌陷率來看，兩組患者在融合器融合率上沒有差異，但在塌陷率上，OLIF 組明顯低于TLIF組。OLIF 使用融合器面積較TLIF 更大，覆蓋范圍更廣，其受到局部壓力也更小。因此，更不容易出現下沉。

綜上所述，在脊柱內鏡輔助下，OLIF 和TLIF 治療腰椎不穩伴腰椎間盤突出癥都有較好的療效，但OLIF 更利于患者后續恢復與矯正。本研究僅針對無骨質疏松患者，OLIF 對于骨質疏松患者適應局限性問題仍需進一步研究佐證。