產后出血輸血的影響因素分析及預測模型構建

潘曄 陸艷 王婕 張雅琴 沈學萍

產后出血是指胎兒娩出24 h內，陰道分娩者出血量≥500 ml，剖宮產者出血量≥1 000 ml[1]。研究發現產后出血是我國產婦死亡的首要原因[2]。Ferrer等[3]研究發現從產婦產后出血到死亡平均時間為2 h，及時的止血和輸血治療可以提高救治成功率，輸血還可以有效提高產婦血液的攜氧能力，糾正凝血障礙[4]。因此，術前評估產后出血風險、正確預測是否需要輸血對提高救治成功率極為重要。本研究通過對產后出血患者資料總結，分析影響輸血的獨立危險因素，并構建輸血的預測模型，為臨床產科術前預測輸血提供科學依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年6月至2022年6月湖州市婦幼保健院產后出血患者322例為研究對象，其中產后出血有輸血者89例（輸血組），產后出血未輸血者233例（未輸血組）。納入標準：（1）滿足產后出血診斷標準；（2）孕婦資料完整；（3）無輸血禁忌證。排除標準：（1）外傷等原因導致出血；（2）合并有腫瘤；（3）有感染性疾病；（4）交流障礙者。本研究經湖州市婦幼保健院醫學倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 資料收集 收集患者年齡、孕周、孕次、產次、產前1周內BMI、子宮手術史（剖宮產史、子宮肌瘤手術史等）、產前Hb、前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、凝血相關疾病、子癇/子癇前期發生情況等臨床資料。

1.3 構建預測模型 將上述臨床指標進行單因素分析，單因素分析中P＜0.05的因素采用多因素logistic回歸分析篩選出產后出血需要輸血的獨立危險因素，按照獨立危險因素的回歸系數構建預測模型。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用ROC曲線評估各獨立危險因素及聯合預測因子預測產后出血輸血的效能，并對聯合預測模型行Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響產后出血輸血的單因素分析 輸血組患者年齡、子宮手術史比例、前置胎盤、胎盤植入、凝血相關疾病發生率均高于未輸血組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），其余指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 影響產后出血輸血的單因素分析

2.2 影響產后出血輸血的多因素分析 以上述P＜0.05的年齡、子宮手術史、前置胎盤、胎盤植入、凝血相關疾病為自變量，以產后出血是否輸血為因變量，進行多因素logistic回歸分析，結果顯示子宮手術史、前置胎盤、胎盤植入、凝血相關疾病均是影響產后出血輸血的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。子宮手術史預測產后出血輸血的AUC最大，但僅為0.717，預測產后出血輸血的效能中等，見表3。

表2 影響產后出血輸血的多因素分析

表3 各獨立危險因素的AUC

2.3 聯合預測因子的構建及驗證 根據各危險因數的回歸系數的權重建立聯合預測因子，聯合預測因子=2.233×子宮手術史+0.961×前置胎盤+2.045×胎盤植入+2.428×凝血相關疾病，聯合預測因子的靈敏度為0.730，特異度為0.888，約登指數為0.618，截斷值為2.331，經過ROC曲線分析得到AUC=0.855，見圖1。對聯合預測模型行Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗，χ2=13.675，v=8，P＞0.05。聯合預測因子的AUC均大于各獨立危險因素（均P＜0.01），見表4。

圖1 聯合預測因子預測產后輸血的ROC曲線

表4 聯合預測因子與各獨立危險因素的AUC比較

3 討論

隨著國家二胎政策的開放，剖宮產術后再次妊娠及高齡產婦的人數不斷增加，產科大出血發生率不斷增加，輸血的人次及輸血量也不斷增加，給輸血部門帶來了巨大的挑戰。產后出血是全世界孕產婦死亡的重要原因，輸血已成為搶救的重要措施之一[4]。近年來產后出血的研究報道主要集中在產后出血輸血的原因分析及影響因素評估[2，5-9]，未見有預測性分析報道，本研究對產后出血患者進行分組研究，尋找影響產后出血輸血的獨立危險因素，構建預測模型，為預測產后出血輸血提供科學依據。

本研究結果發現前置胎盤、胎盤植入均為產后出血輸血的獨立危險因素，OR值分別為2.613（95%CI：1.328～5.144）、7.725（95%CI：3.535～16.884），輸血組患者前置胎盤、胎盤植入發生率均高于非輸血組，這與張文等[2]研究結果一致。本研究發現輸血組患者子宮手術史比例為58.4%，明顯高于非輸血組的15.0%，多因素logistic分析發現有子宮手術史患者發生產后出血輸血是無子宮手術史患者的9.330倍，有子宮手術史的患者有較高的產后出血輸血的風險。結合既往文獻分析認為子宮手術后子宮肌纖維完整性被破壞，分娩過程中削弱了子宮收縮的對稱性、縮復作用，可發生持續性出血，從而增加產后出血輸血量[10-11]。本研究中凝血相關疾病也是影響產后出血輸血的獨立危險因素，凝血相關疾病發生產后出血輸血是無凝血相關疾病的11.331倍，這與國內外學者報道結果一致[12-13]，分析原因為產后出血凝血期間會消耗大量凝血因子，如果孕婦本身有凝血相關疾病，使得凝血和抗凝血系統失衡，造成高凝狀態轉化為低凝狀態，可加重產后出血，需要增加輸血量。

產后出血輸血的影響因素較多，任何單一的危險因素預測的效果有限，存在不夠完善的缺點。本研究發現影響產后出血輸血的獨立危險因素為前置胎盤、胎盤植入、子宮手術史、凝血相關疾病，AUC最大的僅為0.717，預測效能中等，多因素logistic回歸模型構建聯合預測因子的AUC=0.855，靈敏度為0.730，特異度為0.888，Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗顯示P＞0.05，聯合預測因子與各獨立危險因素之間AUC比較差異均有統計學意義，以上均提示聯合預測模型在預測產后出血輸血的效能更好。

綜上所述，前置胎盤、胎盤植入、子宮手術史、凝血相關疾病是產后出血輸血的獨立危險因素，本研究多因素logistic回歸模型構建聯合預測因子可以對各因素直接進行量化分析，且有較好的預測效能。