不孕女性夫妻支持應對與心理困擾間的關系：親密關系的中介效應

張虹 文儀 黃朝霞

不孕癥是指男女雙方在無任何避孕措施且有正常性生活的前提下，同居1年以上仍未妊娠[1]。據WHO數據顯示，全球約有1.86億人遭受不孕癥的困擾，每4～6對夫婦中就有一對不孕癥夫婦[2]。根據有關報道，我國不孕癥的發病率為10%～15%[3]。但由于治療過程的特殊性，即治療時間長、過程復雜、就診重復性等，給不孕癥患者帶來了極大的心理負擔，嚴重者會直接影響其治療效果[4]。心理困擾又稱情緒困擾或負性情緒，是一種由多種因素導致的不愉快的情感體驗，包括心理的、社會的和（或）精神的層面，它可以從常見的脆弱、悲傷發展到抑郁、焦慮、與社會分離、存在危機等[5]。有相關研究表明，夫妻之間存在良好的親密關系是疾病恢復的重要影響因素[6]。夫妻支持應對是指夫妻雙方在面對共同的壓力事件時所做出的共同反應和決策[7]。不孕癥作為夫妻生活的共同壓力事件，需要夫妻雙方作為一個整體共同做出努力行為。既往研究表明，夫妻支持應對是影響心理健康的重要因素，且親密關系質量越高，患者的心理狀態越好[8]。但目前尚未有研究探討不孕女性夫妻支持應對與心理困擾之間的關系，且親密關系在其中的作用機制尚不清楚。本研究旨在探討不孕女性夫妻支持應對、親密關系對心理困擾的作用路徑及程度，解釋親密關系對患者心理困擾的影響機制，從而為不孕女性患者制定心理干預方案提供新視覺。

1 對象和方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2021年8月至2022年2月在溫州醫科大學附屬第二醫院生殖中心就診的不孕女性患者262例作為研究對象。納入標準：（1）符合WHO不孕癥診斷標準即男女雙方同居1年，未采取任何避孕措施而未懷孕；（2）年齡≥20歲；（3）參與者具有完全認知和行為能力，能獨立完成量表；（4）無重大心理創傷經歷者。排除標準：（1）有嚴重軀體疾病，既往有精神、神經系統疾病史；（2）合并有嚴重的其他疾病。本研究經溫州醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均知曉該研究內容，并自愿參與本項調查。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查問卷 自行設計，第一部分是社會人口學特征包括年齡、婚齡、民族、文化程度、居住地、職業、家庭類型等；第二部分是疾病特征包括胚胎移植次數、不孕年限、原因、類型等。

1.2.2 夫妻支持應對量表 該量表由Falconier等[9]開發，是用于評估夫妻雙方在面對壓力時壓力溝通和共同應對的質量。該問卷共包括壓力溝通、支持應對、代辦應對、消極應對、共同應對、應對質量評價6個維度，共37個條目。采用1（極少）～5（非常頻繁）5級評分，消極支持應對為反向計分，應對質量評價維度的2個條目不計入總分，總分在35～175分，以111分為臨界值，111～145分為正常范圍，＞145分為高于正常水平。得分越高代表夫妻之間的支持性應對行為越多，二元應對狀況越好。2016年由Xu等[10]在474對中國夫婦中進行跨文化調適，Cronbach'α系數為0.51～0.80。2017年羅群等[11]將該問卷用于婦科癌癥的患者，信效度良好。本研究中該量表Cronbach'α系數為0.848。

1.2.3 Locke-Wallace婚姻調適量表 該問卷是由Locke和Wollance在1959年編制的，可以客觀評定患者的婚姻幸福程度及夫妻間親密關系[12]。汪向東等[13]于1999年將該量表翻譯成中文版本，并應用于我國夫妻中，測得具有良好的信效度。該問卷具有15個條目，共分為婚姻滿意度、情感表達、夫妻凝聚力及夫妻一致性4個維度。問卷評分范圍為2～158分，＜100分為婚姻失調，≥100分為婚姻調適良好，分數越高，代表親密關系質量越高。本研究中該量表Cronbach'α系數為0.727。

1.2.4 凱斯勒心理困擾量表 該量表由Kessler等[14]于1994年編制，反映個體的倦怠、沮喪、焦慮、低價值感等負性情緒，用于測量研究對象的心理健康。該量表經跨文化調試后，在中國人群中具有良好的信效度。量表共計10個條目，采用Likert5級評分法（1分=幾乎沒有，2分=偶爾，3分=有些時候，4分=大部分時間，5分=所有時間），總分10～50分，得分越高心理困擾越嚴重。其中10～15分為幾乎無心理困擾，16～21分為輕度心理困擾，22～29分為中度心理困擾，30～50分為重度心理困擾。本研究中該量表Cronbach'α系數為0.872。

1.3 研究方法 由經過培訓的2名研究員對生殖中心符合納排標準的不孕女性患者進行問卷發放。調查者采用統一規范的指導語向患者說明本研究的目的及意義，并取得研究對象的知情同意。該問卷內容采取匿名獨立填寫的方式，問卷填寫完畢當場檢查并回收。共發放問卷262份，剔除無效問卷6份，回收有效問卷256份，有效回收率97.7%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 26.0和AMOS 24.0統計軟件。計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。采用Pearson相關分析夫妻支持應對、親密關系、心理困擾之間的相關性。根據相關研究結果，構建結構方程模型，對上述變量的關系進行路徑分析，并采用Bootstrap法進行中介效應檢驗，以95%CI是否包含0為依據判斷是否存在中介效應。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象的一般資料 共納入256例患者，年齡＜35歲166例（64.8%），≥35歲90例（35.2%）；婚齡＜5年147例（57.4%），≥5年 109例（42.6%）；漢族 248例（97.3%）；文化程度：以大專或本科居多有106例（41.4%），其次為小學或初中（31.3%）；有39.5%的患者居住在城市；職業：以職員/教師居多（25.8%），其次是無業或其他（22.5%）；家庭月人均收入在3 000～＜4 000元的患者有96例（37.5%），50.7%的患者月人均收入超過4 000元；初婚197例（77.0%）；非獨生子女202例（78.9%）；有56.3%的患者選擇只跟丈夫一起居住；不孕原因：女方因素113例（44.1%），其次是男女雙方因素112例（43.8%；）其中繼發性不孕患者有164例（64.1%）；不孕年限≥2年的患者194例（75.8%）；胚胎移植次數為0次的患者99例（38.7%），其次是1次的患者87例（34.0%）；無子女患者194例（75.8%）。不同文化程度、婚姻史、有無子女不孕女性患者心理困擾得分比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），其余不同人口學特征不孕女性患者心理困擾得分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 不同人口學特征不孕女性患者心理困擾得分比較

2.2 不孕女性患者夫妻支持應對量表、Locke-Wallace婚姻調適量表、心理困擾量表得分情況 不孕女性夫妻支持應對得分為（115.23±14.32）分，Locke-Wallace婚姻調適量表（親密關系）得分為（104.30±26.07）分，心理困擾得分為（24.28±6.02）分，見表2。

2.3 不孕女性患者夫妻支持應對、親密關系、心理困擾的相關性分析 Pearson相關分析顯示，夫妻支持應對得分與親密關系呈正相關（r=0.696，P＜0.01），與心理困擾呈負相關（r=-0.540，P＜0.01）。夫妻支持應對各維度中壓力溝通、積極應對、代辦應對、消極應對、共同應對與親密關系均呈正相關（r=0.297～0.682，均P＜0.01），與心理困擾均呈負相關（r=-0.574～-0.175，均P＜0.01），見表3。

表3 256例不孕女性患者夫妻支持應對、親密關系、心理困擾得分的相關關系（r值）

2.4 不孕女性患者心理困擾的影響因素分析 以不孕女性患者心理困擾得分為因變量，以單因素分析中具有統計學意義的變量（文化程度、婚姻史、有無子女）及相關性分析中具有統計學意義變量（夫妻支持應對得分、親密關系得分）為自變量，各得分均以原值代入，進行多元線性逐步回歸分析，結果顯示，夫妻支持應對得分、親密關系得分均進入回歸方程（P＜0.01），線性模型中R2=0.393，調整后R2=0.381，即不孕女性的夫妻支持應對與親密關系共解釋38.1%的變異量，見表4。

表4 256例不孕女性患者心理困擾影響因素的多元線性回歸分析

2.5 親密關系在夫妻支持應對與心理困擾中的中介作用 綜合上述結果，以夫妻支持應對作為自變量、親密關系作為中介變量，以心理困擾作為結果變量構建結構方程模型，利用修正指數進行檢驗和修正。采用擬合指標判斷模型擬合程度。模型最初擬合結果為χ2/v為3.673，適配度指數（GFI）為0.828，比較適配指數（CFI）為0.863，規模適配指數（NFI）為0.823，Tucker-Lewis指數（TLI）為0.843，漸進殘差均方和平方根（RMSEA）為0.102，對模型進行擬合修正后，結果顯示，χ2/v=2.212，GFI=0.867，CFI=0.926，NFI=0.882，TLI=0.914，RMSEA=0.076，表明該模型的擬合優度在合理范圍內，見圖1。為了檢驗中介效應是否具有顯著性，使用Bootstrap抽樣檢驗法計算95%CI，從原始數據中重復隨機多次抽樣，共抽取2 000次，結果顯示，針對夫妻支持應對對心理困擾的影響，不孕女性親密關系的中介效應的95%CI為-0.487～-0.100，差異有統計學意義（P＜0.01），說明親密關系的中介效應成立，親密關系的中介效應占總效應的48.47%，見表5。

表5 親密關系作為不孕女性夫妻支持應對影響心理困擾的中介效應分析

圖1 親密關系在夫妻支持應對與心理困擾之間的中介效應模型

3 討論

3.1 不孕女性患者夫妻支持應對、親密關系、心理困擾現狀分析 本研究結果顯示，不孕女性患者夫妻支持應對得分為（115.23±14.32）分，處于正常偏低水平，這與胡舒楠等[15]的研究結果相似，其得分為（117.85±13.47）分，這可能與婚齡、文化程度、經濟收入等因素有關，同時還指出不孕女性患者的夫妻支持應對各維度得分分別與配偶的夫妻支持應對各維度呈相關（P＜0.01）。Molgora等[16]應用二元應對問卷對167對不孕夫婦進行問卷調查，結果顯示不孕女性的二元應對得分為（120.79±16.48）分，處于中等偏低水平，這與本研究結果一致。本研究中，Locke-Wallace婚姻調適量表得分為（104.30±26.07）分，這與韓雪等[17]、鄧桂英等[18]、邱世梅等[19]的研究結果一致，均處于正常偏低水平。患者親密關系質量會受到年齡、文化程度、經濟狀況、家庭及社會支持、輔助生殖治療等因素的影響。本研究中不孕女性患者的心理困擾得分（24.28±6.02）分，呈中度心理困擾水平（22～29分）。孔令華[20]的研究中也得出不孕女性患者存在中等程度的心理困擾，其得分為（21.98±6.44）分。不孕癥作為家庭生活的壓力性事件，給患者及家庭帶來了極大的心理負擔。而且受到我國傳統生育觀念的影響，女性患者還要承受來自家庭及社會帶來的壓力，加之治療的重任在于女性，最終會導致女性的心理壓力增大。

綜上，本研究中不孕女性患者的夫妻支持應對和親密關系水平均處于正常偏低水平，心理困擾存在中等程度級別，因此，臨床中尚還需要關注這類人群的心理健康狀況，關注夫妻支持應對對心理困擾的影響，并探究其作用機制是非常有必要的。本研究旨在在我國傳統文化背景下，醫護人員應根據現有的資源將親密關系作為一種應對壓力的方法策略，從而構建有利于我國不孕女性人群的夫妻支持干預項目。

3.2 不孕女性患者夫妻支持應對、親密關系與心理困擾的相關性分析 有研究稱夫妻支持應對是以加強夫妻之間的婚姻調適為目標，是親密關系的重要預測因子。本研究結果表明，夫妻支持應對與不孕女性患者親密關系相關，同時研究結果顯示，夫妻支持應對與親密關系呈正相關。這可能是由于夫妻支持應對水平越高，患者與配偶之間溝通及應對壓力的能力就越強，從而增加了夫妻之間的凝聚力，進而改善親密關系程度，這與Molgora等[16]、Chaves等[8]的研究結果一致。親密關系是夫妻雙方心理健康狀況的重要保護性因素。本研究結果顯示，親密關系對不孕女性患者心理困擾的回歸效應顯著，可以負向預測心理困擾水平。陳玲玲等[21]研究中指出，家庭關系是影響不孕癥女性患者心理健康的重要因素，丈夫在家庭中承擔重要的責任，且具有不可替代的作用，若丈夫給予患者足夠的理解和支持，將會促進夫妻之間的溝通交流，進而降低患者的心理困擾水平。因此，親密關系與心理困擾呈負相關。由于不孕癥治療過程存在長期性、復雜性及不確定性的特點，在一定程度上影響患者及配偶的正常性生活，從而對親密關系和心理健康帶來一定的負面影響。夫妻支持應對對于心理健康狀況的影響已被證實。本研究結果顯表明，夫妻支持應對與心理困擾水平呈負相關，這與Ying等[22]的研究結果一致，夫妻支持應對干預可以改善夫妻之間的心理健康和親密關系。因此，醫護人員應在患者入院時，對不孕癥夫婦進行有效地心理健康評估。對于夫妻支持水平較低的患者，在制定護理計劃時應綜合考慮不孕夫婦的夫妻支持應對項目，如進行基于夫妻的身心干預項目，夫妻應對強化培訓以及強化溝通技巧等。

3.3 不孕女性患者的親密關系在其夫妻支持應對與心理困擾間具有中介作用 本研究結果顯示，不孕女性夫妻支持應對可直接影響其心理困擾水平（β=-0.303，P＜0.01），親密關系在夫妻支持應對與心理困擾間起到部分中介作用（β=-0.285，P＜0.01），提示夫妻支持應對也可以通過親密關系間接影響不孕女性患者的心理困擾水平。究其原因，夫妻支持應對是由個體對自身和配偶的壓力溝通及壓力應對的感知，它既受到自身因素的影響，同時也受到對方因素的影響，簡言之，若個體能夠積極應對疾病挑戰，主動尋求與配偶的溝通交流，夫妻支持應對水平就會提高。依據家庭支持系統理論[23]，各家庭成員之間相互影響，其中一方積極的心態和應對方式都可在一定程度上為另一方帶來積極的情緒體驗，從而互相給予關懷和溫暖，促進其關系質量的提高，個體才能更容易以積極的心態面對挑戰，形成一種良性循環。結合理論，配偶是其重要的家庭成員，且親密關系屬于夫妻家庭幸福度及婚姻關系功能的重要評價指標，可利用其解決夫妻生活中的矛盾和沖突，積極構建利于夫妻關系質量的干預方案，及時解決產生沖突的導火線，以避免對心理產生負面影響，造成更為消極的后果。

研究發現，影響夫妻親密關系的因素有很多，其中包括一般人口學特征（年齡、家庭經濟收入、文化水平、職業等）、疾病特征（不孕年限、不孕類型及原因等）、不孕癥治療、性生活狀況及家庭、社會支持等方面[24]。臨床中，除了關注患者的一般人口學特征及疾病資料的基礎上，還可以通過一些夫妻溝通技能培訓、共同心理健康咨詢、結合“互聯網+護理”服務提供網上情感支持、制定具有針對性的個體干預計劃等措施；同時醫護人員可鼓勵不孕夫婦相互改變支持應對方式和關心愛護的模式，增加不孕癥相關問題的開放型溝通交流，相互表達情感、吐露心聲，增進夫妻間的相互理解和支持，減少回避、隱瞞等消極行為，并積極主動地參與到治療過程中，強化患者積極應對行為方式，以提高對親密關系的感知，進而促進心理健康結局的發生。

綜上所述，本研究結果表明，不孕女性患者夫妻支持應對和親密關系處于較低水平，且存在較高的心理困擾狀況，親密關系對不孕女性夫妻支持應對與心理困擾具有中介作用。因此，醫護人員應關注不孕女性的親密關系水平，并對其進行動態評估，實時干預，以降低心理困擾程度。本研究的局限性：本研究僅選取浙江省1家三級甲等醫院的不孕女性患者進行調查，缺乏代表性，后續可嘗試多中心大樣本及縱向調查，進一步驗證親密關系在夫妻支持應對與心理困擾間的中介效應隨治療時間變化的趨勢；此外，夫妻支持應對對心理困擾的影響可能還受到其他變量的影響，后續有待進一步探討。