超聲引導下肩關節腔內注射玻璃酸鈉治療偏癱肩痛的療效分析

張芳 沈華良 沈晶晶 陳爭一 宣丹艷 龔劍秋

偏癱肩痛是腦卒中后常見的并發癥之一，常發生在腦卒中后2～3個月[1]，其發病率從早期的6.9%～26.0%可增長到中后期的66.7%[2]，主要對肩關節的外展、前屈及外旋造成影響[3-4]。偏癱肩痛的常見臨床原因包括粘連性肩關節囊炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩峰下撞擊、肩袖損傷、肩關節腔積液等[5]，而粘連性關節囊炎在偏癱肩痛中比例高達56.6%[6]。玻璃酸鈉作為潤滑劑，被注射到關節腔治療骨性關節炎，但由于徒手定位注射，即使經驗豐富的醫師也難以保證注射的精準從而影響治療效果[7]。肌骨超聲影像具有實時成像、動態追蹤及清晰顯示進針軌跡等優點，可引導注射針到達關節腔，并將藥物準確注入。本研究在超聲引導下肩關節腔內注射玻璃酸鈉治療偏癱肩痛，取得了良好效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年5月至2021年12月在紹興市人民醫院康復科住院治療的偏癱肩痛患者41例，按隨機數字表法分為觀察組21例，對照組20例。納入標準：（1）根據《中國腦血管病防治指南》（2010版）診斷標準確診為腦卒中（腦梗死或腦出血），病程1～6個月；（2）患側上肢存在功能障礙；（3）主訴有患側肩部疼痛，視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）≥4分，且肩前屈或外展或外旋肌群肌張力改良Ashworth分級≥1+級；（4）生命體征平穩，意識清楚，簡易精神狀態檢查量表評分≥20分，可配合檢查和治療。排除標準：（1）患者既往已存在肩痛癥狀或已確診為相關疾病如肩袖損傷、肩關節骨折脫位等；（2）患者既往有患側肩關節手術史；（3）患者存在意識障礙或嚴重精神疾病等無法確認的情況。兩組患者性別、年齡、病程、病變性質、偏癱側等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過（2021-K-Y-379-01），所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組給予常規康復治療和超短波治療，觀察組給予常規康復治療和超聲引導下肩關節腔內注射玻璃酸鈉+利多卡因治療，具體如下。

1.2.1 常規康復治療 所有患者均按照腦卒中三級康復治療方案接受常規康復訓練。主要包括患側肢體被動關節活動訓練、誘發上肢粗大運動、提高上肢實用功能訓練、日常生活活動能力訓練等，40 min/次，1次/d，5 d/周，持續3周。由本科室專業作業治療師完成。

1.2.2 超短波治療 選用中國產DT-CD31型超短波治療儀，頻率40.68 MHz，波長7.34 m。患者取仰臥位，電容電極板對置于患肩部，電極板與患肩皮膚間距2～4 cm，選擇無熱量-微熱量，10 min/次，1次/d，5 d/周，根據VAS評分，持續治療至VAS評分＜4分，持續治療時間≤3周。

1.2.3 超聲引導下患側肩關節腔內玻璃酸鈉注射治療 采用東芝aplio50型超聲儀（日本東芝醫療系統株式會社），PLT-1204BT高頻線陣探頭（7～18 MHz）。由本院經驗豐富的超聲科醫師檢查定位，檢查時患者取仰臥位，暴露患肩，超聲探頭平行置于喙突和肩峰之間，定位關節腔，約肩峰下內1～1.5 cm，記號筆標記。常規消毒皮膚，超聲探頭涂抹耦合劑后，外套一次性無菌探頭專用套袋，應用一次性使用無菌注射針從肩峰處平行探頭進針約4 cm左右，超聲顯示針頭在關節腔內，回抽無血液，注射無阻力，緩慢注入玻璃酸鈉注射液（商品名：施沛特，規格：2 ml∶20 mg，山東博士倫福瑞達制藥有限公司）2 ml和2%鹽酸利多卡因注射液（規格：5 ml∶0.1 g，河北天成藥業股份有限公司）4 ml（圖1），1次/周，持續3周，注射后肩關節避免接觸水24 h。倘若回抽有積液，則抽吸干凈后再注入藥物。

圖1 超聲引導下玻璃酸鈉注射前后肩關節腔情況（A：注射前；B：注射中；C：注射后）

1.3 療效評定標準 治療前后對患者進行療效評定。（1）采用VAS評分評定患者活動時肩痛程度：以0～10分表示疼痛程度，0分為無痛，10分為劇痛。（2）肩關節被動活動度評定：由于偏癱患者受肢體功能和肌肉力量的影響通常存在關節主動活動受限的情況，本研究采用患側肩關節的被動前屈、被動外展和肩關節0°時被動外旋的關節活動度評定[7]，患者取坐位，用量角器測量肩關節被動活動關節時角度，患者感覺疼痛時即停止活動，記錄此時的關節活動度。（3）采用上肢Fugl-Meyer運動功能評定量表（Fugl-Meyer moter function assessment-upper extremity，FMA-U）評估上肢運動功能情況：包括反射、肩、肘、腕、手等9大項，33個小項，分級為3級（0～2分），總積分為66分，分數越高代表患者上肢的運動功能越高。3種評定由與治療無關的運動治療師評定。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whiney U檢驗，組內治療前后比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較 兩組患者治療前后VAS評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。與同組治療前比較，兩組患者治療后VAS評分均下降，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（分）

2.2 兩組患者治療前后FMA-U評分比較 兩組患者治療前FMA-U評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），但兩組患者治療后FMA-U評分比較差異有統計學意義（P＜0.01）。與同組治療前比較，兩組患者治療后FMA-U評分均升高，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者治療前后FMA-U評分比較（分）

2.3 兩組患者治療前后肩關節被動前屈、外展和外旋角度比較 兩組患者治療前肩關節被動前屈、外展、外旋角度比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），但兩組患者治療后肩關節被動前屈、外展、外旋角度比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。與同組治療前比較，兩組患者治療后肩關節被動前屈、外展、外旋角度均改善，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者治療前后肩關節被動前屈、外展和外旋角度比較（°）

3 討論

臨床上，對偏癱肩痛的治療，除了口服非甾體類止痛藥的全身用藥，還有局部理療如超短波及經皮神經電刺激治療等。近年來由于口服用藥的不良反應及局部理療止痛的暫時性，逐漸出現了精準的超聲引導下類固醇激素的注射治療[8-9]、肉毒毒素注射治療[10-11]及肩胛下神經阻滯[12]等，這些治療方法明顯提高了肩痛治療的準確性。此前，筆者團隊在超聲引導下類固醇激素注射治療偏癱肩痛，得到了較好的效果，但有部分患者出現一過性高血糖，故對糖尿病患者的偏癱肩痛治療需要慎用[13]。而肉毒毒素的價格過高又使普通患者的使用受到限制。

本研究結果表明，兩組在治療后VAS、FMA-U評分及關節活動度均較治療前好轉，提示無論是傳統的理學治療還是關節腔內玻璃酸鈉注射治療均可以改善偏癱肩痛、上肢功能及肩關節活動度；而組間比較，兩組疼痛改善相似，但觀察組患者關節活動度及運動功能較對照組明顯改善；疼痛的改善考慮與利多卡因局部短效麻醉有關，其可快速緩解疼痛，且有局部肌肉松弛作用，可促進炎癥的快速吸收，盡管利多卡因最大藥效僅有1 h，但有報道其臨床療效可持續4周[14]。關節活動度的改善，考慮一方面與疼痛緩解減少了患者被動活動肩關節的焦慮；另一方面，粘連的關節在注入具有潤滑作用的玻璃酸鈉后，配合松解肩部肌肉粘連的康復治療，可大大改善關節活動度。玻璃酸鈉是由葡萄糖醛和乙酰氨基多糖組成的黏多糖，是構成關節液和軟骨基質的主要成分。關節腔內注射玻璃酸鈉可以減少關節腔內的炎癥介質、抑制白細胞的遷移和吞噬作用；刺激滑膜細胞合成玻璃酸鈉，改善關節滑液的生物性能，增加關節液的黏稠性和潤滑功能[15]。

有研究認為偏癱肩痛粘連性關節囊炎與疼痛、關節受限有明確的相關性[16]，由于偏癱肩痛患者的慢性炎癥、損傷及制動等原因，粘連性關節炎有可能是偏癱肩痛的最后階段，故越早診斷出粘連性關節囊炎，越有助于預防后期的疼痛與僵硬。Myung等[17]認為關節腔內注射玻璃酸鈉可改善偏癱肩痛患者的靜息痛及運動痛；Yu等[18-19]將玻璃酸鈉注射到三角肌下滑囊治療偏癱肩痛患者，在治療4周及12周都取得了良好的療效。而王健等[20]應用盲法在關節腔內注射玻璃酸鈉治療卒中后肩痛，在改善肩痛的同時緩解了卒中后抑郁。

綜上所述，超聲引導下關節腔內注射玻璃酸鈉治療可有效提高偏癱肩痛患者被動關節活動度，緩解肩痛，提高上肢運動功能，可適用于有糖尿病的偏癱肩痛患者。本研究患者病程均在6個月內，未對慢性期偏癱肩痛患者進行研究，同時觀察時間較短，未來可延長觀察時間，并可對慢性期偏癱肩痛患者進一步觀察。