整體性治理視角下抗菌藥物管理體系國際經驗借鑒研究

萬家歡 薛原

摘?要：[目的]梳理不同國家抗菌藥物管理開展情況及其管理經驗，為我國抗菌藥物管理模式優化提供借鑒。[方法]檢索Pubmed、CNKI等數據庫及不同國家政府衛生部門官網，通過文獻回顧及政策分析方法，對比分析國內外抗菌藥物管理異同。[結果]我國在國家行動計劃制定、治理體系構建及耐藥監測系統建設方面已取得顯著成效，具備一定優勢特征，但仍存在制度更新不及時、治理體系效率較低、監測網絡不夠全面等問題。[結論]應在One?Health視角下繼續及時更新國家戰略，構建跨部門高效協作機制，提升監測數據共享水平，以更好提升AMS治理效能。

關鍵詞：整體性治理；抗菌藥物管理；國際經驗

中圖分類號：F27?文獻標識碼：A??doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.03.025

自1983年世界衛生組織（WHO）回顧抗菌藥物應用中存在的細菌耐藥性問題，指出必須在人群和動物中控制抗菌藥物的使用已有四十余年，但抗菌藥物濫用引起的抗菌藥物耐藥性問題（AMR）仍是全球公共衛生領域的一項重大挑戰。近年來，我國為應對這一挑戰積極開展了一系列抗菌藥物管理的新探索，取得了一定的成效。但2020年的監測數據提示，仍有部分耐藥菌檢出率維持較高的水平。因而，本文將選取抗菌藥物管理體系建立較早，發展較為完整的歐美國家，如美國、英國、瑞典等，通過梳理其抗菌藥物管理開展情況及管理經驗，為我國抗菌藥物管理模式優化提供借鑒。

1?整體性治理視角下的國外抗菌藥物管理實施現狀及進展

1986年美國學者?McGowan與Gerding率先提出“Anti-microbial?Stewardship?（AMS）”這一概念，即“抗菌藥物合理使用”。當前，AMS主要指為改善人群健康、減少包括耐藥性在內的抗菌藥物相關不良事件所做的努力，涵蓋了管理計劃、抗菌藥物政策、細菌耐藥監測和感染控制等部分，本文從國家行動計劃、治理體系框架及細菌耐藥監測三個部分展開討論。

1.1?多領域協同應對的國家行動計劃

宏觀的國家行動計劃作為具有長期性和總體性的頂層設計，其自身雖然不具備法律強制性，但對政策法規的制定、基層管理的實施都具有重要引領作用。為遏制AMR，強化抗菌藥物合理使用，各國在宏觀層面都不斷完善國家級行動計劃。英國政府早在2000年就已發布，指出要以降低耐藥菌感染發病率和死亡率、保持抗菌藥物有效性為目標開展治理工作，但其早期的國家行動計劃涉及部門繁多，且缺乏協調機制，難以深入推進。

在大健康視角下，人們逐步注意到人與環境之間的密切關系。One?Health這一概念應運而生，意指一個可持續地平衡和改善人群、動物和生態系統的同一健康框架，其要求多學科多部門協同，從人群、動物、環境等多個維度共同應對公共衛生問題。2015年世界衛生大會將One?Health概念正式引入AMR治理領域，要求包括衛生、農業、環保等部門基于這一概念聯合治理AMR問題。在此倡導下，各國都積極響應，美國、英國、瑞典等均更新了國家行動計劃。

如表1所示，當前各國均已經注意到了開展跨部門協同治理、加強多領域耐藥監測工作、抗微生物感染的新型診療技術研發、參與全球合作等多項治理目標的重要性。同時指出了不僅需要專業機構提供技術合作外，還需要公眾的廣泛參與。

需要特別指出的是，英國在2019年不僅發表了表1中所列的為期5年的近期國家行動計劃，還同時發布了2020年至2040年的遠景規劃。這一文件在總體目標上與5年國家行動相呼應，形成了近遠期協同。這將有助于保持政策的穩定性，推進抗菌藥物管理一體化水平提升。

1.2?跨部門協調合作的治理體系框架

One?Health視角下的抗菌藥物管理是一個涉及多領域、多部門的監管項目，這在治理體系建設中除了要求自上而下的部門內縱向協作，也對跨部門橫向協同提出了一定的要求，否則將由于監管參與主體過多造成治理碎片化問題，對典型國家的治理體系梳理見圖1。

以上三個國家雖然政治體制有較大差異，但治理體系總體框架較為相似，均是以衛生部門和農業部門為主開展相關工作，并設有一個國家級的跨部門協調機制，負責協調工作、提升一體化程度。美國就是較為典型的示例。

而瑞典在多部門協同機制建設方面的成果較為突出，除了與美國較為相似的政府部門分工協調外，在1996年就已建立了抗菌藥物耐藥戰略項目（STRAMA），負責醫療用藥和動物用藥的協調與技術支持工作。該項目分為中央和地方兩級機構。中央層面負責耐藥監測工作與跨部門協調工作；地方層面則負責依據本地區實際情況，開展耐藥監測和合理用藥宣傳工作。這一機構雖然不同于常規政府部門，不參與實質性管理工作，但廣泛聯系了瑞典醫療衛生體系內的政府部門、監管機構、科研組織、學術團體，具有良好的橫向協調能力，同時依托自身中央地方兩級機構的設置，縱向一體化程度較高，有效實現了整體化治理目標。

英國雖然沒有專項的抗菌藥物管理項目，但其依靠跨部門高級協調小組開展橫向協調，并通過衛生和社會保健部原有的國家衛生服務體系（NHS）開展耐藥監測、醫療機構抗菌藥物管理等工作，一體化程度也較高。

1.3?數據共享的耐藥監測網絡建構

抗菌藥物使用監測和細菌耐藥性監測是實施高效監管、評估監管措施成效的基礎。伴隨日益嚴重的多重耐藥菌問題，對監測系統提出了越來越高的要求。為促進抗菌藥物合理用藥，上述各國目前均已建立相關耐藥監測機制，依據既往研究及政府公開信息繪制表2。

美國與瑞典的監測網絡建設都較早開始。美國主要依托農業部、衛生部兩大部門的下設機構展開合作，建設了NARMS系統以監測人群和動物的耐藥菌情況，并開展預測工作。瑞典則通過STRAMA監測全國藥房抗菌藥物銷售和醫療機構抗菌藥物處方情況。有研究指出：瑞典實行醫藥分離，由國有連鎖藥店Apotek負責藥品銷售，其可以直接將銷售數據匯總呈報給STRAMA以滿足監測需要。STRAMA目前也已合并了曾負責各地區醫療機構臨床微生物檢驗數據監測的瑞典傳染病控制研究所。從而，實現自處方、銷售至耐藥菌演變趨勢的全周期監測，有助于數據信息深入挖掘，更好優化監管措施。英國ESPAUR由衛生和社會保障部建立，公共衛生署實施，其收集醫療機構抗生素使用數據，以評估醫療機構抗生素管理效果。

2?我國抗菌藥物管理現狀及主要問題分析

伴隨《“健康中國2030戰略”規劃》的推進，我國已進入全面加強衛生體系建設的新時期。抗菌藥物管理也從強制性的政策法規推行逐步轉向多學科協同參與治理的新模式。而多學科聯合治理必然導致多部門參與，跨部門合作不可避免。因而梳理我國治理現狀，探討頂層設計、治理體系、監測系統中面對整體性治理所存在的問題，對進一步改善我國抗菌藥物治理體系，提升治理效能具有重要意義。

2.1?已出臺遏制細菌耐藥國家行動計劃，治理效果顯著但需及時更新

2015年WHO再次強調全球合作應對AMR問題，并要求各國出臺相關國家行動計劃以推進AMS實施。我國在此后兩年中分別出臺了《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》和《全國遏制動物源細菌耐藥行動計劃（2017-2020年）》。第一份文件作為14個部門的聯合文件發布，在One?Health概念指導下，涵蓋醫藥衛生領域和畜牧業，對抗菌藥物的研發、生產、經營、使用、結局監測等多個環節分別指定管理部門，落實監管責任。這使得我國也成為較早響應WHO遏制細菌耐藥全球行動的國家之一。而第二份文件則由農業部單獨發文，針對我國之前畜牧業抗菌藥物監管缺失的問題，制定專門的國家戰略。根據2020年中國獸用抗菌藥使用情況報告，該行動計劃實施期間，我國境內使用的獸用抗菌藥總量降幅達到21.9%，取得了卓越的成效。

但時至2022年，這兩項國家行動計劃均已超出預先計劃年限，新的國家行動計劃尚未出臺。目前的人群健康領域的抗菌藥物管理主要依照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》開展；畜牧業則發布了《全國獸用抗菌藥使用減量化行動方案（2021-2025年）》對藥物使用這一環節開展治理，耐藥監測計劃等其他環節的政策主要依照《獸藥管理條例》制定。

2.2?多部門共同參與抗菌藥物國家治理體系，分工協同治理但效率欠佳

我國現行抗菌藥物國家治理體系主要涉及衛健委、中央軍委后勤保障部衛生局、國家藥品監督管理局、農業部等部門。應多部門多學科聯合治理需要，我國政府在《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》中對參與AMS的部門進行了梳理，并明確了各部門職責。以該文件為框架，可以注意到AMR治理除上述五個衛生、農業領域的部門外，還涉及到發改委、財政部、教育部等另外9個部委共同參與，具體框架如圖2所示。

圖2?我國抗菌藥物治理體系框架

該文件對于各部門職責的明確起到了積極作用，確立了一致的跨部門合作目標，整合了獨立的組織資源，且提升了各部門間資源共享水平，完善了政府治理模式。但是，當前治理體系自宏觀政策制定到微觀措施實施，從研發到生產、流通再到使用，仍被分為諸多條塊，由不同部門實施監管，部門之間功能交叉，界限模糊的問題并未徹底解決。以人用抗菌藥物為例，由衛健部門同藥監部門共同管理，事實上在藥品流通環節還有工信部、國家醫保局等部門參與，形成了多頭領導。同時受信息共享機制、部門本位主義理念等影響，仍產生了一定的碎片化問題，阻礙了抗菌藥物合理用藥目標的達成。

2.3 建立國家級耐藥監測系統，有力支撐相關研究但監測范圍有限

我國的最早的全國性細菌耐藥監測系統是由復旦大學華山醫院抗生素研究所在2004年主辦的“CHINET中國細菌耐藥監測網”，該系統由當時已經開展耐藥監測的8所醫院聯合建立。隨后的2005年，在衛生部要求下，我國建立了全國細菌耐藥監測網與抗菌藥物臨床監測網（合稱“兩網”），目前由國家衛健委合理用藥專家委員會負責運行，以年度為單位發布監測報告。

當前，兩網監測系統依托成員單位的采樣、檢測數據上傳，已成為我國最為主要的抗菌藥物耐藥性監測系統，為諸多抗菌藥物耐藥性研究提供了有力支撐。但目前“兩網”監測范圍仍以三級醫院為主，二級醫院成員單位占比不足30%，且由于各地區各層級的醫療衛生水平存在差異，監測系統又高度依賴各成員單位報送的臨床檢驗數據，存在著數據質量控制問題。此類偏倚的存在對于有關研究的開展造成了一定的阻礙，為應對這這些問題，近年來有關政策文件持續強調將基層醫院納入監測，國家衛健委也在積極開展技術下基層、培微計劃等提升醫院報送數據質量。

動物源性耐藥監測方面我國始于2008年，由農業部負責，依托國家獸藥安全評價實驗室開展實時監測，目前已基于監測數據制定了一系列監管措施，有效遏制了動物源性耐藥上升趨勢，但受畜牧業長期濫用藥物所造成的影響，監測數據提示AMR問題仍較為嚴重。

3?對比與啟示

我國的AMS工作相對于歐美發達國家起步較晚，至今仍與國際先進水平存在著一定的差距，雖然我國在國家行動計劃、治理體系框架、耐藥監測系統方面均已開展了大量的工作，有效遏制了細菌耐藥問題，但面對當前向多學科協同治理轉變的新時期，由于部門間協調機制不暢，管理界限不明，仍存在漏洞，需要進一步探索完善。因此，對比國內外AMS工作開展現狀，總結國外AMS整體性治理的經驗與教訓，提出以下建議，以期為抗菌藥物管理模式優化提供參考。

3.1?堅持One?Health理念，繼續完善頂層設計

在國家行動方面，英、美、瑞典等國自2013年到2015年之間均發布了為期五年左右的計劃，開始時間早于WHO的要求，且近三年各國都已陸續更新。雖然新版的國家行動計劃出現了核心目標不變，總體要求改變不大的特征，但其表明了政府對這一問題的重視與持續關注。然而我國國家行動計劃自2020年期滿后至今尚未更新，因而當務之急的是盡快明確在醫療體制改革逐步深化、新冠肺炎疫情防控占用大量衛生資源的背景下，開展抗菌藥物管理的宏觀目標與戰略機制。

此外，我國正大力推進分級診療和區域醫聯體建設，在新的國家行動計劃中可以引導區域性大型醫療機構將抗菌藥物管理通過區域醫聯體延伸到基層醫院，并通過提供醫學繼續教育，醫療技術支持，提升管理效能。

3.2?推進整體性治理，建立跨部門協調機制

由于抗菌藥物涉及人群健康、畜牧、環境保護等多個領域，多部門協同治理不可避免。以美國為例，FDA作為食品、藥品的監管部門，不僅需要承擔人用藥的監管職責，還需要與USDA合作管理獸用藥及食源性耐藥問題，形成了職能交叉，但得益于一個由衛生部門和農業部門首長參與的特別行動小組，其仍可以通過高級別的跨部門協調機制理清部門管理界限。英國的跨部門高級協調小組、瑞典的STRAMA的成功經驗也都表明，面對現有的碎片化問題，已不是依靠部門功能整合，繼續推進大部制改革就能實現的，必須加強多部門橫向協作，完善跨部門協調機制的頂層設計。在橫向溝通協作上，這需要推動打破部門資源邊界、實現信息數據共享。在頂層設計上，可以設立國家級抗菌藥物專項管理的協調機構，統籌施策，以避免協作過程中出現的權責劃分不清、管理邊界模糊問題。

3.3?完善監測系統建設，提升數據共享水平

在AMR治理中，耐藥監測信息具有基礎性作用。以美國為例，在過去30年中，通過構建NARMS系統，并不斷完善監測體系，實現人類和動物源性耐藥的監測數據協同分析，得到了大量政策制定的支撐信息，對及時調整合理用藥政策，優化監管體系產生了巨大作用。然而令人遺憾的是，我國耐藥監測系統碎片化依舊嚴重，其細菌耐藥數據、抗菌藥物使用數據、動物源性耐藥數據相互割裂，環境保護中的耐藥監測系統尚未構建。當前，我國應當盡快完善各部門內部抗菌藥物使用和監測系統的基礎上，構建人群、動物和環境多部門的抗菌藥物立體監測網絡系統。并定期公布相關數據，實現數據共享。同時可以探索參與國際耐藥監測合作項目，促進國際交流，推進全球治理。

此外有研究指出，NARMS現已開始部分菌種的全基因組測序，意在將耐藥基因遺傳機制也納入監管，這也是我國尚未嘗試開展的。

4?結語

總之，在One?Health理念倡導下，多方主體參與到提升抗菌藥物管理實效中來，協同共治已成為必然趨勢。借鑒歐美國家管理經驗，樹立整體性治理理念，打破信息壁壘，共享監測信息數據，高效協同各方治理目標，打破政府部門內、跨政府部門間、政府部門與公眾間的多重屏障，協調、整合抗擊AMR的多方力量，具有必要性和緊迫性。

參考文獻

[1]WHO.?Antimicrobial?resistance[J].Bulletin?World?Health?Organ，1983，61（3）：383394.

[2]國家衛生健康委合理用藥專家委員會.?2020年全國細菌耐藥監測報告（簡要版）[EB/OL].[2022-04-07].http：//www.carss.cn/Report/Details？aId=808.

[3]胡旭，張雪婷，周昕，等.?國內外抗菌藥物合理應用的策略研究[J].國外醫藥（抗生素分冊），2021，42（01）：?17.

[4]MCGOWAN?J?E，GERDING?D?N.Does?antibiotic?restriction?prevent?resistance？[J].New?Horizons，1996，4（3）：?370376.

[5]WHO.Tripartite?and?UNEP?support?OHHLEP's?definition?of?"One?Health"[EB/OL].[2022-04-08].https：//www.who.int/news/item/01-12-2021-tripartite-and-unep-support-ohhlep-s-definition-of-one-health.

[6]Molstad?S，Cars?O，Struwe?J.STRAMA-a?Swedish?working?model?for?containment?of?antibiotic?resistance?[J].Eurosurveillance，2008，13（46）：14.

[7]曾力楠，張祚潔，張伶俐，等.?全球抗菌藥物使用監測現狀的循證評價[J].中國藥房，2018，29（02）：145151.

[8]BRIGHT-PONTE?S，WALTERS?B，TATE?H.One?Health?and?antimicrobial?resistance，a?United?States?perspective[J].Revue?scientifique?et?technique?（?International?Office?of?Epizootics），2019，38（1）：173184.

[9]董乾，石學峰.?瑞典抗菌藥物監管體制介紹及其啟示[J].中華醫院管理雜志，2015，31（6）：476478.

[10]?2020年中國獸用抗菌藥使用情況報告[N].中國畜牧獸醫報，2021-11-14（003）.

[11]郭凱旋，王湘如，趙月，等.我國動物源細菌耐藥性監測及預警的研究進展[J].中國獸藥雜志，2021，55（04）：?7985.

[12]朱留寶，林少武，劉躍華.美國應對抗生素耐藥性問題的國家治理戰略及對我國的啟示[J].中國藥物經濟學，2018，13（09）：?117121.

[13]吳博，嚴非，付朝偉.中美細菌耐藥監測及治理演變比較[J].中國衛生資源，2021，24（05）：615618.