肺結核合并糖尿病診治的研究進展

陳晶晶 張念志 薛曉明* 韓明向 關 煒 尚 芳 周波波 孟麗紅 張彥博 王嬌嬌

1.山西省中醫院，山西 太原 030012；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031； 3.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038

目前，全世界結核病患病率在960萬～1360萬之間，全球每年因肺結核而死亡的人數為110萬～170萬[1]，而中國的糖尿病患者數量為2.85億，預計到2030年將達到4.39億[2]。中國是結核病流行嚴重的國家之一，在我國糖尿病的發病率也在逐年上升[3]。近十年來，肺結核和糖尿病的發病率將同步增長，應該引起我們的高度重視[4]。肺結核合并糖尿病(patients with pulmonary tuberculosis and diabetes mellitus，PTB-DM)在臨床較為常見，且容易漏診和誤診[5]，PTB-DM具有臨床治療難度較大、預后不良、容易復發等特點，給患者帶來了極大的身心痛苦[6]。對PTB-DM的發病機制、診斷方法及臨床治療進行深入的研究，有利于增加治愈率。現就近年來PTB-DM的研究情況做一概述。

1 PTB-DM發病機制

糖尿病的糖代謝失調可加重肺結核病情惡化,同時抗癆藥物也嚴重影響患者體內糖代謝,從而影響糖尿病患者并發癥的發生率[7-8]。在有關PTB-DM發病機制的研究中普遍認為肺結核與糖尿病之間具有共同的生理病理基礎，二者共存時常相互影響，惡性循環。

1.1 糖尿病對肺結核的影響機制 糖尿病患者糖、脂肪、蛋白質代謝、維生素A等紊亂可以引起機體免疫功能受損，進而導致患者營養不良、抵抗力下降，可促使機體并發肺結核。糖尿病的這種體質形態有助滋生結核菌,導致呼吸道黏膜抵抗力減退[9]。糖代謝紊亂的病理特征是血糖增高，導致體液呈酸性，機體免疫抗體合成受阻，組織修復能力下降；膽固醇是結核菌生長的主要動力，脂肪代謝異常生成酮體，提高結核桿菌的活性。據文獻[10]報告，糖尿病患者肺泡巨噬細胞HLA-Ⅱ類抗原 mRNA的表達明顯降低，而巨噬細胞中HLA-Ⅱ類抗原的表達受到抑制，從而降低了對巨噬細胞的認同性。另外，糖尿病合并微血管病變會對肺造成威脅，特別是增加下肺氧分壓，從而促進結核桿菌的生長和增殖。

1.2 肺結核對糖尿病的影響機制 肺結核通過損害人體免疫功能，進而對糖尿病的產生重要的影響。葉璐[11]認為肺結核主要影響糖尿病人的糖代謝，并使其難以控制，其原因有：①肺結核的毒性反應會影響胰腺的調節功能；②肺結核病人的胰島形態和組織學改變，胰島功能的損傷與肺結核的嚴重程度呈正相關；③某些抗結核藥物會對糖代謝產生一定的影響。同時，肺結核病人體內的氧化應激是病理性的，其增加會導致機體對胰島素的抵抗，從而導致胰島素的分泌，從而導致糖尿病的發生。另外，糖尿病人還容易出現酮癥酸中毒的情況，從而形成惡性循環。

2 PTB-DM診斷

2.1 影像學檢查

2.1.1 胸部X線 有研究[12]報道，PTB-DM與單純肺結核相比胸部X線檢查結果并無顯著性差異。楊新軍[13]納入60例PTB-DM患者，均進行胸部X線檢查，具備空洞46例；具備大片形實變影44 例，形狀不規則；具備小型結節與樹芽征共14例，病灶分散不均，病灶中部密度較大。林琦[14]對86例PTB-DM患者進行胸部X線與CT對比觀察，結果發現胸部X線與CT對大片實變及空洞的診斷無顯著差異，然而對于小結節及樹芽征，X線弱于CT。在臨床上對于病灶明顯者，采用X線檢查費用低廉，且X線可作為基本的篩查手段，對于病灶不明顯的患者，必須采用CT進行確診。

2.1.2 胸部CT 胸部CT結合血糖監測對PTB-DM大多能做出正確診斷。PTB-DM患者易產生支氣管散播，痰涂片陽性率與空洞發生率均較高[15]。有研究[16]報道，PTB-DM患者的病灶范圍比較廣，經常累及多個肺葉，病灶類型表現為增殖性、浸潤性。鄒夏斐等[17]研究發現PTB-DM首次胸部 CT 表現有一定特征性表現，與單純性肺結核相比病灶可分布在非典型部位，病灶多葉、多肺段或快肺段分布，病灶形態特點以滲出實變為主、可多種形態并存，進展快、吸收慢，并且患者可能伴發胸腔積液、縱隔淋巴結腫大或干酪樣壞死、脊柱結核、腎結核等表現，應該要考慮PTB-DM的可能性。

2.2 其他相關檢查 PTB-DM的診斷是肺結核和糖尿病診斷相結合,糖尿病的診斷相對簡單，臨床根據病史、癥狀、血糖監測及糖耐量化驗等可以明確診斷。肺結核除了影像學檢查外，臨床還要充分考慮患者細菌學檢查、免疫學檢查、支氣管鏡檢查等多種檢查方式進一步明確診斷[18-25]。

首先，細菌檢測包含涂片法，細菌培養法，聚合酶鏈反應[26-27]。痰涂片法是最基礎的檢測手段，其抗酸染色簡單、快速、廉價，但敏感性和特異度低，需要更多的細菌，而細菌培養法比痰涂片更敏感，且時間更長；FQ-PCR技術的特異性更高。其次，免疫學檢查包括結核菌素皮膚試驗、結核抗體測定、體外γ-干擾素釋放試驗[28-30]。結核菌素皮膚試驗為結核感染的非侵入性的診斷方法，易受到外界因素的影響，假陽性率較高；膠體金法檢測結核抗體、酶聯免疫吸附試驗、蛋白芯片技術等操作簡易快速，在臨床上，通過測定干擾素-γ的濃度，計算出對應 T淋巴細胞的數量，從而得出人體對結核分枝桿菌的免疫反應狀況，為結核病的診斷提供依據。另外，對于懷疑或初次治療的肺結核，支氣管鏡是最基本的檢查方法，但肺組織活檢的檢出率相對較低，而且是有創傷性的，因此，臨床上并不是首選的方法[31]。

3 PTB-DM治療

3.1 西醫基礎治療 肺結核與糖尿病二者相互影響，臨床以二者并治為治則，利于患者盡快恢復[32-34]。PTB-DM患者的治療需要服用抗結核藥物、降糖藥以及胰島素注射進行有規律的治療，化療應遵循早期、聯合、適量、規律、全程的原則。抗結核藥物異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇中四種或聯合應用，或根據藥敏情況加用卷曲霉素、氟喹諾酮類藥等。在強化期，4～5種藥物合并使用，3～4個月后改用2～3種藥物，整個療程1～1.5年。楊雪琴等[35]研究發現為了防止抗癆藥物對PTB-DM患者口服降糖療效的影響，減輕藥物對患者肝腎功能的損傷，臨床應選擇胰島素來控制血糖水平，則利于肺結核的康復。桂徐蔚等[4]認為二甲雙胍有可能是PTB-DM患者的比較理想的藥物，但其機制有待于進一步證實。

3.2 中醫辨證治療 中醫學認為肺結核屬于“肺癆”范疇，正虛感癆為主要病機，補虛抗癆為基本治則，重在養陰[36]。糖尿病屬于“消渴”范疇，陰虛燥熱為主要病機，養陰潤燥為基本治則;二者病機均以陰虛為主，治療均重在滋陰扶正[37]。隨著中西醫結合的深入，傳統中醫藥輔助西醫治療的作用日益凸顯。王凡[38]認為中醫治療PTB-DM的優勢在于辨證論治，臨床可以分為陰虛燥熱、氣陰兩傷、金水兩虛、脾胃衰敗、痰瘀痹阻、陰陽兩虛六個證型，治療在抗癆殺蟲的基礎上分別予以養陰潤肺、補益肺腎、健脾益氣、化痰消瘀、滋陰潛陽之劑。

3.3 中西醫結合治療 對于PTB-DM的治療，西醫與中醫各有所長，西醫的優勢在于精準診斷及規范治療，中醫的優勢在于緩解患者全身癥狀及整體調控，中西醫結合治療可以優勢互補、協同發揮[39]。有臨床研究[40]報道，中西醫結合治療PTB-DM患者，既可有效控制血糖、提高肺結核的治愈率，又可減輕藥物的不良反應。鄧利君[41]納入60例PTB-DM患者進行觀察，對照組采用常規化療和降糖治療，觀察組在此基礎治療上聯合加味參苓白術散，研究表明加味參苓白術散結合西藥對氣陰兩虛證PTB-DM患者，在改善癥狀積分、減少不良反應及提高免疫力等方面均有促進作用。

3.4 免疫治療 免疫治療是提高PTB-DM療效的重要方法。除了常規抗結核、降糖中西醫結合治療外，還可以根據病情適當采用免疫制劑，比如微卡、胸腺肽、轉移因子等。臨床適當使用免疫制劑,可顯著降低痰菌陰轉率，改善患者的臨床癥狀，提高機體免疫力。張慧杰等[42]納入98例PTB-DM患者進行臨床觀察，隨機分為兩組，兩組均采用常規化療及內科診療，治療組肌注微卡，結果顯示治療組痰菌陰轉率顯著高于對照組。近年來，中醫藥在改善患者機體免疫力方面取得了一定的進展，扶正類的中藥如人參、西洋參、五味子等均在調節免疫、緩解肺結核癥狀及改善糖尿病相關代謝等方面表現出了良好的功用[43-45]。

4 營養調控

PTB-DM患者在經過中西醫系統治療后機體功能尚未完全恢復，導致患者營養狀態偏差，嚴重影響疾病預后，也增加了復發的風險[46]。PTB-DM患者營養調控首先應當重視糖尿病的低熱量要求，其次還要考慮到肺結核的高能量和高蛋白需求。有研究[47]報道，對于PTB-DM患者進行營養干預,可以改善患者營養狀態,促進痰菌轉陰，其中碳水化物55%, 蛋白質20%, 脂肪25%, 每天三餐進行合理分配。賀俊霞[48]認為PTB-DM患者飲食應該合理搭配，每餐都應當有糧食、蛋白質、適量脂肪和蔬菜，食欲差時可食用糊狀食物但糊狀食物不能超過每一餐的1/3。李潤娜等[49]通過對56例老年PTB-DM患者進行臨床觀察，在進行常規治療的基礎上進行營養健康調控，結果發現不僅能夠降低患者血糖，而且可以改善肺結核疾病狀況。

5 討論

肺結核和糖尿病是危害人類健康的常見病，對于PTB-DM患者及早發現和規范治療顯得尤為重要[50]。二者之間的治療存在諸多的矛盾，因此臨床必須高度重視PTB-DM發病特點，熟悉臨床表現及相關檢查結果，才能準確診治PTB-DM患者，從而使患者盡快恢復健康。臨床治療主要以抗結核、降糖、免疫治療等方法為主，同時給予患者中醫藥干預、營養調控、心理疏導等手段。然而，目前仍有許多問題有待解決。首先，對治療PTB-DM尚缺乏科學客觀和安全實用的診療規范。其次，多數報道為臨床療效觀察或經驗總結，而動物實驗研究較少。最后，對于PTB-DM監測評價工作不完善、缺乏多部門合作機制和宏觀調控政策等。總之，完善多方合作、開展雙向篩查、加強PTB-DM管理、重視中西醫結合及引入循證醫學等均是未來研究的方向。