通腑泄濁方保留灌腸對中晚期慢性腎臟病患者中醫證候評分和腸道菌群的影響

李林俊,楊紅靜 （貴州省黔東南州人民醫院,貴州 凱里 556099）

慢性腎臟病（CKD）是一組以腎臟結構和功能障礙為特點的臨床綜合征，起病隱匿，呈進行性發展，已成為全球性公共衛生問題之一。全球慢性腎臟病流行病學報告顯示[1]，2017年全球CKD患病人數達6.975億，其中，中國患病人數達1.323億；CKD導致全球120萬人死亡，預計到2040年，這一數字可增至220萬甚至400萬。在治療方面[2]，推薦所有階段的CKD患者聯合用藥和飲食控制，CKD5期必須進行腎臟替代治療，延緩CKD患者進展具有十分重要的意義。“腸-腎軸”理論是當前闡述CKD發展的重要理論之一，腸道菌群構建了腸道微生態，形成“腸黏膜生物屏障”，參與維持機體的內環境穩態，越來越多的證據支持腸道菌群的改變參與了CKD的進展，干預腸道菌群治療CKD是當前研究的熱點方向之一[3]。既往多項研究表明[4]，中藥保留灌腸能降低CKD患者血液中毒素水平，延緩疾病進展。基于此，本研究擬使用通腑泄濁方保留灌腸治療，觀察其對中晚期CKD患者腸道菌群及相關指標的影響，進一步明確療效以及闡述其發揮作用的可能機制。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年12月期間在我院腎病科門診及住院的中晚期CKD患者80名。納入標準：①年齡18-70歲；②符合《KDIGO臨床實踐指南2012版》中關于CKD的診斷標準且CKD分期為3-4期的患者[5]；③患者生命體征穩定，基礎疾病控制良好；④患者自愿并知情同意。排除標準：①妊娠和哺乳期婦女；②已行腎臟替代治療的患者；③合并有腸道疾病，如嚴重痔瘡、肛裂、潰瘍性結腸炎、腸易激綜合征等；④無法耐受灌腸治療者；⑤伴認知障礙或精神疾病無法配合者。根據患者意愿分為觀察組36例，對照組44例，兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＜0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者一般資料情況比較

1.2 治療方法 對照組：予以基礎治療。包括治療原發病，積極控制血壓、血糖、血脂和蛋白尿，防止感染，維持水電解質酸堿平衡，合理控制每日熱量攝入（30-35kcal/kg），優質低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg），避免使用腎毒性藥物。

觀察組：在對照組的基礎上予以通腑泄濁方保留灌腸治療。通腑泄濁方組成：生大黃20g、生牡蠣30g、蒲公英30g、生槐米30g、六月雪30g、附子10g，方劑由本院中藥房統一煎煮。方法：取150ml藥液，加熱至38℃左右，灌入空輸液瓶；患者取左側臥位，臀部鋪中單，將輸液器下端減除，石蠟油潤滑后將管子插入肛門約20-30cm，松開調節閥，灌入100-150ml藥液，在此期間囑患者放松腹部，保持肛門收縮，保留30min后排出。該治療每周3次，持續4周。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫證候評分 觀察兩組患者治療前后的中醫證候評分。該量表主要包括倦怠乏力、腰膝酸軟、畏寒肢冷、食少納呆、口干、口苦、口中黏膩、惡心嘔吐、脘腹脹滿、夜尿清長、大便不實、大便干結、水腫這13個癥狀，按照輕重程度分為4級，無癥狀0分，輕度1分，中度2分，重度3分。

1.3.2 腎功能指標 檢測兩組患者治療前后腎功能指標，包括血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血尿酸（UA）。

1.3.3 腸道菌群 檢測兩組患者治療前后腸道中大腸桿菌、腸球菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌情況。取患者新鮮糞便標本0.5g，加入4.5ml肉湯，混勻后吸取0.1ml，置于0.9ml的稀釋液中稀釋，取0.1ml接種在需氧菌和厭氧菌的相應培養皿上，并置于所需的環境中培養48h，鑒別細菌種類并計數培養皿中的菌落形成單位（CFU）數量，換算后得到每克糞便各類細菌的CFU值，最后取對數值（log10CFU/g）。

1.3.4 安全性情況 觀察兩組患者治療期間的不良事件發生情況。

1.4 統計學方法 使用SPSS22.0進行數據分析，計量資料的正態性采用K-S檢驗，呈正態分布且方差齊時，計量資料用（±s）表示，兩獨立樣本行t檢驗，非正態分布或方差不齊時，計量資料用中位數（25%位數，75%位數）[P50(P25，P75)]表示，兩獨立樣本行Mann-Whitney U秩和檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間對比行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后中醫證候評分情況 兩組患者治療前中醫證候評分差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后中醫證候評分均比治療前低，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組中醫證候評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫證候評分情況比較

2.2 兩組患者治療前后腎功能指標情況 兩組患者治療前BUN、Scr、UA水平差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后BUN、Scr、UA水平均比治療前低，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組BUN、Scr、UA水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后腎功能指標情況比較

2.3 兩組患者治療前后腸道菌群情況 兩組患者治療前大腸桿菌、腸球菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌水平差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后的大腸桿菌、腸球菌水平低于治療前，雙歧桿菌、乳酸桿菌水平高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組大腸桿菌、腸球菌水平低于對照組，觀察組雙歧桿菌、乳酸桿菌水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后腸道菌群情況比較

2.4 兩組患者治療期間安全性情況 觀察組出現治療相關不良事件3例，包括嚴重腹瀉1例，肝門周圍紅腫2例，停止灌腸予以對癥治療后均好轉，繼續灌腸治療，對照組無相關不良事件發生。兩組患者在安全性方面無顯著差異（χ2=3.470，P＞0.05）。

3 討論

腸道菌群是與人體共生的微生物群體，其具有提供營養物質、為人體代謝提供酶和代謝通路、增強宿主免疫功能、形成“菌膜屏障”抗菌、通過腸-腦軸調控宿主行為等作用[6]。當前研究表明[7-8]，腸道菌群紊亂與多種疾病密切相關，包括糖尿病、心血管疾病、自身免疫性疾病、CKD等。當前，“腸-腎軸”理論被用于闡述腎臟病變和腸道菌群之間的關系[9]。CKD發展的過程中，腎功能逐漸衰退，血液中蓄積的代謝產物不能被及時清除，腸源性毒素堆積，造成腸道菌群失調，腸黏膜屏障被破壞，機體應激后通過激活腸黏膜免疫系統，誘發全身炎癥反應，進一步加重CKD[10]。既往研究顯示[11]，患CKD時，腸道內含氮化合物增多，導致腸道細菌結構組成發生變化，表現為腸桿菌科細菌、腸球菌、酵母菌等過度生長，而這些細菌的代謝產物如酚類、吲哚類、胺類又會進一步加速CKD的發展。當前，動物實驗和臨床研究均顯示[12-13]，中藥治療可通過調節菌群結構、恢復菌群多樣性、保護腸黏膜屏障功能等延緩CKD的進一步發展。

本研究顯示，觀察組治療后的中醫證候評分低于對照組，說明聯合通腑泄濁方保留灌腸在改善CKD患者的總體癥狀方面更具優勢，患者的生活質量也可大大提升。脾腎虧虛、濁毒內蘊是CKD的常見病機，通腑泄濁方保留灌腸能使蓄積于腸道的濕濁毒邪從大便排出[14]，恢復脾胃功能，此外，經腸道吸收的藥物還可起到全身治療作用。隨著CKD的進展，腎臟排泄代謝產物的能力下降，尿毒癥毒素在體內不斷蓄積。本研究顯示，通腑泄濁方保留灌腸在降低BUN、Scr、UA水平方面確切有效，據此可得出該法可改善CKD患者腎功能惡化、延緩疾病進展。成曉萍[15]等學者也在其臨床研究中指出，對于非透析治療的CKD 3-5期患者，高位結腸凈化聯合中藥保留灌腸治療可顯著改善其Scr、BUN、UA等腎功能指標，減輕炎癥反應。既往研究顯示，CKD患者表現為乳酸桿菌的減少和大腸桿菌的增加[16]。本研究發現，經治療后，觀察組雙歧桿菌、乳酸桿菌這兩種厭氧菌數量增加，而大腸桿菌、腸球菌這兩種需氧菌減少，據此推測，通腑泄濁方保留灌腸可調節CKD患者的腸道菌群結構，促進腸道菌群平穩。

綜上所述，通腑泄濁方保留灌腸可以改善中晚期CKD患者的中醫證候評分，改善腎功能，平衡腸道菌群，且不增加不良事件發生風險，值得臨床應用。