內鏡下膽道塑料支架置入術在難治性膽總管結石并發梗阻中的應用

陳世勇　楊發俊　鐘楚玉　陳銳沛　袁楚明

【摘要】? 目的? 探討內鏡下膽道塑料支架置入術（ERBD）治療難治性膽總管結石并發梗阻的應用價值。方法? 選擇2020年1月- 2022年12月揭陽市人民醫院收治的78例難治性膽總管結石并發梗阻且行內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）的患者為研究對象，將其中采用內鏡下膽道塑料支架置入術的42例患者作為支架組，按照組間基線資料匹配的原則，選擇采取膽總管常規ERCP術取石的36例患者為常規組（對照組）。比較兩組患者取石成功率及并發癥發生率。結果? 支架組患者取石成功41例（97.62%），常規組患者取石成功29例（80.56%），兩組取石成功率比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組并發癥發生率分別為4.76%、36.11%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 相比常規取石，ERCP+膽總管取石術取石成功率更高，且并發癥發生率更低，對難治性膽總管結石患者，早期行內鏡下膽管內引流術改善病情后再擇期取石治療，是一種安全且有效的治療方法。

【關鍵詞】? 膽總管結石；并發癥；膽管阻塞；內鏡下膽道塑料支架置入術

中圖分類號? R657.42? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）05--02

目前，內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已普遍應用于膽總管結石的治療，但對患有重要臟器功能減弱、冠心病、糖尿病和高血壓等多種基礎疾病的巨大或多發膽總管結石的老年患者，不適宜應用氣管插管全麻、靜脈麻醉輔助下治療，直接一次性取石操作時間長，十二指腸乳頭擴張程度大，術中可能需要反復碎石，術中、術后容易出現嚴重并發癥[1]。內鏡下膽道塑料支架置入術（endo-scopic retrograde biliary drainage，ERBD）是目前治療膽總管結石伴梗阻的一種常用方法，首次放置膽總管塑料支架操作相對簡單、省時，患者多數能耐受，術中不進行十二指腸乳頭大切開及球囊擴張，術后發生嚴重并發癥較少，再次取石相對方便。因此，對高齡膽總管結石患者，內鏡下膽道塑料支架置入術創傷小，并且治療安全、有效[2]。本研究對難治性膽總管結石并發梗阻患者應用內鏡下膽道塑料支架置入術的治療效果進行分析，結果報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

以2020年1月-2022年12月揭陽市人民醫院收治的78例難治性膽總管結石并發梗阻且行內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）患者為研究對象，膽總管單發結石25例，多發結石53例。將其中采用內鏡下膽道塑料支架置入術的42例患者作為支架組，按照組間基線資料匹配的原則，采取膽總管常規ERCP術取石的36例患者為常規組（對照組）。兩組患者在ERCP前均有不同程度上腹部疼痛、黃疸，所有患者均經B超、CT/MRCP確診為膽總管結石伴梗阻。排除標準：嚴重的心肺或腎功能不全患者；急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作（除外膽源性）；碘造影劑過敏者。支架組男24例，女18例；年齡48～74歲，平均60.60±7.31歲；病程7d～15年。常規組男22例，女14例；年齡48～74歲，平均61.00±7.32歲；病程7d～17年。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 治療方法

1.2.1? 常規組? 將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑后行X線攝片，確定結石位置，并使用取石網籃或取石球囊進行膽管取石。術后常規禁食水24h，并予補液、營養支持、酌情使用抗生素。并發急性胰腺炎者給予生長抑素及抑酸等治療，行常規ERCP術后護理。

1.2.2? 支架組? 術前對患者全身狀況及局部情況進行全面了解，綜合評定。治療方法根據患者一般狀況、患者及其家屬的意愿而定。對一般狀況差（KPS評分≤60分），或伴基礎疾病、嚴重感染、高齡等無法耐受外科手術和內鏡下長時間操作，以及ERCP+常規取石困難的患者，建議行常規ERCP+ERBD支架置入術。行常規ERCP，了解膽道病變性質、部位、范圍等，經造影導管插入導絲，超過梗阻段，進入所需引流的膽管中，沿著導絲置入美國Wilson-Cook公司的圣誕樹支架，直徑8.5 Fr，根據結石位置選擇支架長度，以先端越過結石上方但不進入肝內膽管，下端位于十二指腸乳頭外為準。術后常規禁食水24h，并予補液、營養支持、酌情使用抗生素。并發急性胰腺炎者給予生長抑素及制酸等治療，行常規ERCP術后護理。

1.3? 觀察指標

記錄兩組患者的取石成功率、術后并發癥發生率，并發癥包括高淀粉酶血癥、膽管感染、消化道出血。

1.4? 數據分析方法

應用統計軟件包SPSS 25.0進行數據分析，計量資料如符合正態分布則采用“±s”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組取石成功率比較

常規組患者取石成功29例（80.6%），支架組取石成功41例（97.6%），支架組取石成功率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者術后并發癥發生率比較

支架組并發癥發生率為4.76%，常規組并發癥發生率為36.1%，常規組并發癥發生率明顯高于支架組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

ERCP+膽總管取石術具有創傷小、術后恢復快、住院時間短、費用低等優點，近年來發展迅速，是目前治療膽總管結石伴梗阻的一種常用方法，結石過大是常見的取石失敗原因，且早期并發癥發生率高[3]。有研究表明，膽總管巨大結石或難取性結石經內鏡下留置膽道支架后，不但能緩解結石引起的膽道梗阻及膽管炎癥狀，而且具有碎石、消石的功效[4]。也有報道表明，放置塑料支架可用于取石失敗患者的姑息治療[5]。

本研究顯示，相比常規取石，ERCP+膽總管取石術取石成功率更高，且并發癥發生率更低。塑料支架治療膽總管結石的主要作用：①通過支架的引流作用，可解除結石引起的膽道梗阻，達到減壓退黃的效果，有并發膽道感染者可引流消除感染；②通過呼吸或腸蠕動等運動作用使支架擺動，對結石進行摩擦、不斷敲打，使結石逐漸變小或碎裂易于取出。對于難治性膽總管結石并發梗阻的情況，采取早期ERBD塑料支架膽總管置入先行引流退黃后再取石的治療方法，有如下優點：①手術患者痛苦小，操作時間短，尤其適合高齡、合并臟器功能不全而不宜單次長時間內鏡操作或外科手術的患者；②早期療效顯著，支架組早期并發癥明顯低于常規取石組，對于高齡、心肺功能不全、無法耐受外科手術或長時間內鏡下操作的患者優勢更為明顯；③如沒有碎石條件，留置膽管支架是一種安全、可取的治療措施，對高危不宜再次介入或外科手術的患者，留置支架可作為長期保守治療的方法。

綜上所述，對于難治性膽總管結石，特別是膽總管大結石ERCP+常規取石困難的患者，進行ERBD改善病情后，擇期再行取石治療是一種安全且有效的治療方法。

4? 參考文獻

[1] 李景澤，唐慶賀，莊惠人，等.ERBD治療老年膽總管結石的臨床價值[J].肝膽外科雜志，2017，25（1）：50-52.

[2] Barz M， Gerhardt J， Bette S，et al. Prognostic value of tumour volume in patients with a poor Karnofsky performance status scale-a bicentric retrospective study[J]. BMC Neurol，2021，21（1）：446.

[3] 朱江源，葛賢秀，王飛，等.內鏡逆行胰膽管造影術用于老年膽總管結石效果及術后并發癥的危險因素分析[J].中國內鏡雜志，2021，27（2）：61-66.

[4] Han SH，Kim JS，Hwang JW，et al. Preoperative endoscopic retrograde biliary drainage increases postoperative complications after pancreaticoduodenectomy compared to endoscopic nasobiliary drainage[J].Gland Surg，2021，10（5）：1669-1676.

[5] Jang DK，Kim J， Yoon SB，et al. Palliative endoscopic retrograde biliary drainage for malignant biliary obstruction in Korea： A nationwide assessment[J].Saudi J Gastroenterol，2021，27（3）：173-177.

[2022-11-27收稿]