視障生推拿臨床思維和應用能力培養探索

黃靈芝

（浙江特殊教育職業學院 康復技術系，浙江 杭州 310000）

引言

推拿學是一門側重臨床經驗、實用性很強的學科，理、法、方、技四個方面相輔相成，尤其注重實踐技能［1］。而臨床思維和應用能力的培養只有在實踐中才能得以充分鍛煉，學生若不參與疾病診療的全過程，則不能得其精妙。本文探討了推拿臨床實踐教學中視障生臨床思維和應用能力培養的構建途徑，以期為視障推拿人才培養質量的提升提供參考。

一、視障生推拿臨床思維和應用能力培養的意義

臨床思維和應用能力的培養是提升推拿專業能力的關鍵。臨床思維是利用基礎醫學和臨床醫學知識對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程［2］。推拿臨床病癥復雜多樣、病程多變，良好的臨床思維既是疾病診治的基礎，也是培養推拿師分析問題、解決問題及獨立工作能力的關鍵。應用能力是指掌握中西醫理論知識和診療技能，并應用推拿方法處理臨床常見疾病的基本能力。推拿治療過程的可變通性大，操作部位、手法及腧穴的選擇全依推拿師而定，但推拿操作需要基于合理的臨床思維，并最終落實到推拿治療上來。因此，具備臨床思維和應用能力是合格推拿師的必備條件。

成為合格的推拿師是視障生提升自身專業能力的迫切需求。視障群體是我國推拿行業的重要從業人員，推拿是視障群體的主要從業途徑，高等教育中90%以上的視障生均從事推拿行業。如今由于生活及工作方式導致身體不適的人群日趨增多，使推拿得以廣泛普及。“盲人推拿”深受大眾的喜愛，同時大眾對推拿師的素質也有了更高的要求。目前，大眾對視障推拿的印象多為常規保健，對視障推拿師的印象為不太專業，因不當推拿而出現的醫療事故也常有耳聞。部分視障推拿師僅是按部就班、一成不變的推拿操作，不分析、不思考、不提升是其工作常態。因此，提升專業技能，成為合格的推拿師，改變大眾的刻板印象，是視障生職業發展的迫切需求。對“會思考的推拿師”的培養應從學校教育階段開始，抓住關鍵的臨床實踐教學契機，進行科學的臨床思維訓練，提升視障生的推拿臨床應用能力。

二、視障生臨床思維和應用能力培養面臨的困境

（一）學生層面

思想懈怠僵化，主動思考及運用知識的能力偏弱。視力障礙殘疾人在意志特征方面常表現為依賴性和不果斷性［3］，且大部分視障生自小在盲校學習和生活，便利的無障礙環境、教師慢節奏的教學使學生養成了被動接受的學習方式，主動思考和求知意識淡薄，因而出現了思考問題簡單化、思維片面化和處理問題印象化的現象。對于臨床上出現的問題，無法靈活運用所學知識進行分析，無法對臨床資料進行綜合且有邏輯的分析、歸納、總結，難以綜合判斷。若無帶教教師合理引導，學生在思想上會進一步懈怠，僅把實踐活動當作基本任務，不主動求知，刻板地完成臨床工作，泛泛進行推拿手法操作。偶爾受到督促主動學習，學生也是更傾向于學習教師有效的“絕招”，指望學會后能“一招鮮，吃遍天”，達到立竿見影的治療效果。

臨床技能訓練不足，診療思路不清晰。病歷書寫和體格檢查是推拿科關鍵的臨床技能，但視障生在這方面的訓練顯然不足。一些學校或醫院因學生存在視力障礙，難以及時跟進診療流程，就不進行病歷書寫的鍛煉，這極大地影響了視障生思維的建立。加之學生對體格檢查一知半解、基本操作不規范等，無法按照醫學邏輯跟進疾病的發生發展，從而無法作出診斷和鑒別診斷。此外，視障生接觸社會的機會相對較少，在人際交往及溝通方面尚有不足。在臨床實踐中，因自卑等原因與患者溝通不到位，導致患者不信任，學生自信心也受挫，這也不利于病史采集和建立完善的診療思路。

（二）帶教層面

教學方法保守，教學效果不佳。臨床帶教教師多是“一帶多”對學生進行指導，同時還承擔科研、醫療等重任，三重任務工作繁忙，導致在臨床中出現了帶教教師少而學生多、備課時間少而臨床工作多等情況。在此種情況下，教師沒有多余的時間和精力進行教學研究，一般采用傳統教學方式進行教學，如講授法、PBL教學法、示范法等，表現為在臨床上結合理論知識講解病例表現，以及側重推拿手法的演示及指導。而更深層次的探究，如如何正確進行相似疾病的診斷與鑒別診斷、如何靈活運用手法進行有效治療、如何進行醫患溝通等則較少提及，提到的內容也多為零散、未成體系的知識點，學生難以有效記憶和掌握。這種教學方法容易導致學生思維模式固化，對疾病的診療形成思維定式，不利于臨床思維的養成。

教學設計單薄，針對性不強。部分帶教教師的臨床實踐教學停留在即興的“床邊現場指導”上，未根據學生的需求進行系統的教學設計，教學過程也未能形成閉環，不利于學生能力的培養。如針對視障生易依賴、主動思考偏弱、強觸聽弱視力、理論薄弱手法扎實等學情特點，大部分帶教教師未對其進行有效分析后再進行針對性教學，這不利于視障生臨床思維和應用能力的培養。此外，推拿臨床思維和應用能力的培養是長期累積的過程，而教師的教學計劃大多沒有按照其規律進行有層次的設計，做好科學的教學計劃，組織合適的教學流程，導致學生難以建立邏輯體系。門診帶教的規范及質量也是當前臨床實踐教育不可回避的問題。

三、視障生推拿臨床思維應用能力及培養途徑構建

（一）打破僵化思想，樹立正確思維，指導手法應用

《醫宗金鑒》有云：“一旦臨證，機觸于外，巧生于內，手隨心轉，法從手出”。這些說明手法的操作要基于患者和疾病的特點進行，即要基于正確的臨床思維。如前所述，視障生主動思考能力偏弱，思想易僵化懈怠。在進行了一段時間的臨床實踐后，學生具備了一定的基本功，診療了諸多常見病患者，這時思想往往會松懈，臨床診斷多有慣性思維，也習慣用同樣的推拿套路治療同一類病人。這與中醫推按“辨證論治”的思想相悖：同一種疾病，根據患者的年齡、性別、病史等，手法輕重、時長等均有所不同，這點易被學生所忽略。這就要求帶教教師時刻提醒學生，多結合臨床病例，打破固化觀念，讓學生謹記先認清疾病本質后再進行推拿治療的道理。

在掌握了推拿基本功后，部分學生的實踐目的變成了從帶教教師處學習到高難度的操作技巧和立竿見影的操作方法，以達到炫技的目的。在推拿手法中，扳法最受學生的追捧，但扳法有其嚴格的適應證和禁忌證，操作前提是須對疾病做出嚴謹診斷，同時對施術者的要求也較高。如胸椎小關節紊亂，明確定位后施以胸椎定位扳法則癥狀即刻消失，施術過程中的彈響也常被當作復位象征。因此，部分學生熱衷盲目嘗試，刻意追求彈響，卻因難以精準定位或扳法施術錯誤而引起不良后果。所以在指導學生臨床實踐時，要注重糾正學生的觀念，強調手法合理有效，疾病的治療要基于正確的臨床思維。

（二）訓練臨床技能，建立醫學邏輯，明晰診療思路

臨床思維與其他科學活動一樣，為了保證思維的正確性和有效性，醫生的診療決策和臨床思維不能違反邏輯規律［4］。而遵循基本的醫學邏輯，應從門診病歷采集開始，這也是診治疾病的前提。考慮視障生的實際情況，在門診完成初診病人的病歷書寫有一定的困難，但不能因此放松對學生病史采集的要求，這不僅是簡單地記錄病歷，還是建立學生臨床思維的關鍵。可以要求學生在推拿治療過程中與患者進行溝通及互動，完善病史采集。同時，在病史采集中可以充分進行缺陷補償教學。視障生的聽覺及觸覺敏銳，因此可強化學生以問代答的能力，發揮學生觸覺敏銳的特長進行體格檢查。在問診中，要依據主訴和現病史的內容要求，沿著醫者的思維進行有效提問。在體格檢查中，注重辨別壓痛點、條索狀物、活動度等，配合輔助檢查，做出診斷和相關疾病的鑒別診斷。

為了保證學生通過病史采集建立臨床思維，帶教教師在臨床實踐指導中，應以臨床癥狀為基礎，按照臨床癥狀—問診—體格檢查—輔助檢查—病史小結—初步診斷—鑒別診斷—診療計劃—小結及評語的基本流程，為學生構建基于臨床癥狀的、系統化的診療邏輯［5］。學生的病史采集及推拿治療以此為指導進行，得以鍛煉其臨床思維及應用能力。

（三）創新教學方法，實施三維教學模式

目前，CBL—PBL—SP三維教學模式是國內外醫學教育較為常用的新型教學模式［6］。這種教學模式可以較好地解決學生理論與實踐脫節、在臨床上無法靈活運用知識解決問題、缺少創新等問題，尤其適合視障生的學情特點。具體的CBL—PBL—SP三維教學模式實施如下：按4～6人一組的標準對學生進行分組，分組時注意視障生視弱與全盲的合理搭配（視弱和全盲學生的比例3∶1 為宜），學生以小組為單位完成任務。（1）CBL創設情境。帶教教師在病人中選取典型病例，如頸椎病、腰椎間盤突出、肩周炎等。每組學生對本組病人進行問診、查體，并討論診斷及鑒別診斷結果、診斷依據、治療方案、醫囑，后由小組進行匯報。所有小組匯報完成后，帶教教師依次給予引導、示范、糾正和點評，協助學生整理診療思路。（2）PBL問題啟發。帶教教師根據CBL的病例精心設計問題（以開放性問題為宜），讓學生通過文獻檢索、書籍查閱等多種途徑尋求資料，并通過討論給出解答，討論順序需遵循臨床思維邏輯，后由小組進行匯報。帶教教師進行補充、總結及答疑。由此，培養學生主動學習和思考的能力，激發學生的學習興趣。（3）SP模擬考核。為了鞏固學習效果，在完成上述教學后，進行SP模擬訓練及考核。帶教教師提供病例，由經過專業培訓的醫學生志愿者及教師扮演SP角色。以學生為主導完成對SP的診療全過程，通過自評、組內互評、SP評價、教師評價等對學生的表現進行綜合評價，最后由帶教教師進行總結。通過SP模式，以真實病例為基礎進行思維訓練，可以培養學生自主解決和處理臨床問題的能力，還可以提升學生的溝通能力和職業素養。

（四）做好教學設計，有效進行針對性教學

1.拓寬認知邊界，開展特色病例討論。定期開展特色病例討論可以拓展學生對專業的認知邊界，這是培養臨床思維能力的關鍵。特色病例包括典型病例、疑難病例和罕見病例。此外，討論內容還包含誤診病例、醫療差錯等，組織學生進行匯報討論，可以鞏固理論知識，拓展知識面，增加臨床經驗，并吸取教訓，提升臨床應用能力。特色病例討論開展如下：每4～6人為一組，根據學生臨床實踐參與診治的病例，每組準備一個特色病例。病例的選擇由教師予以指導和把控，確保包含特色病例的不同種類，使討論內容立體、有層次。為使病例討論更為高效規范，各組應按照問診、查體、診斷、施術四個部分逐一進行匯報。帶教教師對每一階段進行分析，對錯誤的產生原因進行剖析并總結。這種模式能讓學生充分體會醫生的角色，從醫者的角度思考問題。通過對特色病例的分析思考，幫助學生構建全面、系統的臨床思辨能力，有助于學生從錯綜復雜的信息中提煉出反應疾病本質的關鍵，作出正確的診斷，并選擇合理的手法進行治療。同時，能從前輩和同學身上了解到不同的思維方式與臨床經驗，開闊學生的眼界，提高學生分析問題和解決問題的能力。

2.擺脫知識約束，進行批判性思維訓練。國際醫學教育組織將批判性思維定為全球醫學教育的七個基本要求之一，批判性思維越強，對臨床信息的評估、搜集和分析能力就越強。在推拿臨床實踐中，學生更多的是模仿和繼承帶教教師的個人經驗與技能，順著教師的思路進行病情分析，幾乎不會對疾病診斷及推拿操作方法提出質疑，這不利于學生臨床思維的建立，更不利于學生進行獨立的臨床診療。批判性思維訓練的目的在于使學生建立獨立的思維和技能。

批判性思維的訓練可以通過循環式步驟來實現［7］。首先，創設思考情境，引導學生思考。在臨床實踐中，帶教教師可以根據實際病例進行提問，如疾病的歷史沿革、診斷依據、治療方案等，讓學生自主思考，發現問題，鼓勵學生查閱資料、搜集信息，活用中醫推拿知識和技能。其次，設置思考角度，引出不同的觀點。如針對疾病推拿手法的選擇、治療穴位的選擇等，鼓勵學生提出自己的見解，相互之間進行修正與補充。教師在此過程中應注意不要簡單地以對和錯來評價學生，關鍵在于證據。最后，引出證據。教師鼓勵學生說明治療方案的原因，并給出相應證據，共同探討方案的合理性。上述步驟循環實施，鼓勵學生試錯，引導學生反思，不斷探索真理，以此形成可貴的批判品質。此外，帶教教師可以通過分享一些誤診的案例，由學生發現、批判和修正，激發學生的質疑精神，形成質疑習慣，養成批判性思維。