中美盆腔炎性疾病的診治規范對比解讀

李 婷 劉朝暉

首都醫科大學附屬北京婦產醫院 北京婦幼保健院婦科，北京 100026

盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease，PID）是育齡期女性常見的疾病之一，影響4%～12%性活躍的年輕女性，在全球各地的發病率存在很大差異[1]。PID最常見的癥狀為下腹痛，伴或不伴有發熱、陰道分泌物增多，體征差異較大。未經及時治療的PID 可導致輸卵管性不孕、異位妊娠及慢性盆腔痛等后遺癥，而且還可能增加人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的傳播[2]。2021 年美國疾病控制和預防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）發布了《2021 年性傳播疾病治療指南》[3]（以下簡稱“2021 年CDC 指南”），更新了《2015 年性傳播疾病治療指南》[4]（以下簡稱“2015 年CDC 指南”）。與我國《盆腔炎癥性疾病診治規范（2019 修訂版）》[5]（以下簡稱“2019 年中國共識”）及2015 年CDC 指南比較，2021 年CDC 指南中PID 的診治規范變化不大，診斷上仍沿用2015 年CDC 指南的診斷標準，治療仍以廣譜、經驗性抗菌藥物為主，用藥方案上根據抗菌譜的變遷稍有改動。本文對2021 年CDC 指南進行摘譯及解讀，并與2015 年CDC 指南及2019 年中國共識進行比較，以期為規范臨床醫療工作者診治管理PID 提供參考。

1 2021 年美國CDC 指南解讀

1.1 診斷

PID 是女性上生殖道（子宮內膜、輸卵管、卵巢或盆腔腹膜）感染引起的一組疾病，包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎和嚴重的全身性感染（如發燒和全身不適）被認為是重度PID，其他形式的PID 被視為輕度或中度[6]。兩種性傳播病原體淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae，NG）及沙眼衣原體（Chlamydia trachomatis，CT）是主要的致病微生物，約占所有急性PID病原體的一半，近期研究表明上述病原體感染引起的病例比例有所下降[7-9]。我國PID 病原學與國外尤其是美國病原學有較大差異，我國PID 最常見病原體為解脲或人型支原體（32.4%）、厭氧菌（25%）及衣原體（19.9%）等，且多為混合感染[10]。然而近年來越來越多的病原學研究發現，PID 的致病微生物可能更為廣泛，人們逐漸發現了另一種性傳播病原體即生殖支原體在PID 發病機制中的重要地位。除上述宮頸性傳播感染病原體外，還包括嚴格/兼性厭氧的細菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）相關病原體、呼吸道相關病原體及腸道病原體等[11-12]。

由于PID 患者的臨床表現各異，PID 的臨床診斷準確度不高。腹腔鏡診斷更準確和全面，但對輕度或癥狀不明顯的PID 及子宮內膜炎的準確度較低。值得注意的是，大多數PID 癥狀及體征較輕或隱匿，性傳播病原體NG、CT 及生殖支原體感染的PID 通常表現為無癥狀或亞臨床癥狀[13]，故當PID 表現為非特異性體征和癥狀時，易被延遲診治且可能增加相關后遺癥風險[14]。診斷PID 仍然依靠臨床最低標準，且需同時考慮特異性標準及附加標準。

1.1.1 PID 診斷的最低標準 性活躍女性及有性傳播疾病感染風險女性，排除其他原因（如異位妊娠、急性闌尾炎、卵巢囊腫、卵巢扭轉或功能性疼痛）導致的盆腔痛或下腹痛，婦科檢查滿足以下任意一條或多條者：①子宮壓痛；②附件壓痛；③宮頸舉痛，可診斷PID，應先給予經驗性抗菌藥物治療。

1.1.2 PID 診斷的特異性標準 ①子宮內膜活檢提示子宮內膜炎的組織病理學證據；②經陰道超聲或磁共振成像等影像學提示輸卵管增粗、管腔積液，可伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢包塊，或多普勒超聲檢查提示盆腔感染（如輸卵管充血）；③腹腔鏡檢查結果符合PID。若腹腔鏡下未發現輸卵管炎癥，則需要子宮內膜活檢以發現子宮內膜炎。

1.1.3 PID 診斷的附加標準 同時滿足上述3 條最低標準會導致診斷敏感度下降。不正確診治可能增加不必要的發病率，故需要更精細的診斷評估。同時滿足任意一條最低標準及以下一個或多個附加標準（下生殖道感染征象）支持PID 的診斷。

PID 診斷的附加標準：①口腔溫度＞38.3℃；②宮頸異常膿性分泌物或宮頸脆性增加；③陰道分泌物生理鹽水濕片見白細胞增多；④紅細胞沉降率升高；⑤血清C 反應蛋白升高；⑥實驗室證實宮頸NG 或CT 感染。

1.2 治療

治療以廣譜、經驗性抗菌藥物抗感染為主，應覆蓋PID 所有可能致病菌，包括NG、CT、支原體、厭氧菌和需氧菌等，故PID 的藥物治療方案以聯合用藥居多[15]。不同靜脈及非靜脈藥物方案均表現出良好的臨床治愈和微生物學治愈[16-17]。一經臨床診斷，無須等待病原體檢查結果立即行經驗性治療，預防遠期后遺癥取決于是否能早期應用推薦的抗菌藥物。由于NG 和CT的致病性較強，即使宮頸病原學篩查陰性也不能除外上生殖道的感染，因此所有的治療方案必須覆蓋NG和CT。目前已有研究報道，大部分PID 患者的上生殖道中可分離出厭氧菌，或合并BV[9,18-20]，故2021 年CDC指南強調在PID 藥物治療的方案中添加甲硝唑以更有效地根除上生殖道厭氧菌，除非有可靠證據證實不覆蓋厭氧菌的治療方案能夠與覆蓋厭氧菌的治療方案一樣有效預防遠期后遺癥。一經診斷，應立即治療，預防遠期后遺癥取決于是否能早期應用推薦的抗菌藥物。輕中度PID 患者，靜脈與口服方案療效相似。整體而言，治療靜脈及非靜脈方案均以頭孢菌素類為主，聯合多西環素覆蓋CT 等非典型病原微生物，不覆蓋厭氧菌者可加用甲硝唑。

1.2.1 靜脈藥物治療 自2015 年CDC 指南發布以來，全球關于抗菌藥物的應用發生了很大的變化，同時也導致了耐藥菌群的變遷。所有抗菌藥物詳細方案見表1。靜脈藥物治療臨床癥狀改善后24～48 h 內建議改口服藥物治療，對于輸卵管卵巢膿腫患者，至少在住院觀察24 h 后改為口服藥物治療，推薦口服方案為口服多西環素100 mg，2 次/d+甲硝唑500 mg，2 次/d，繼續治療至14 d。

表1 PID 指南中抗菌藥物治療方案總結a

口服或靜脈途徑予以多西環素或甲硝唑的生物利用度均相似。因靜脈滴注多西環素易導致疼痛，所以建議盡量口服治療。甲硝唑口服吸收效果良好，非重度或非輸卵管卵巢膿腫患者建議首選口服治療。氨芐西林舒巴坦+多西環素方案對治療輸卵管卵巢膿腫患者的NG、CT 及厭氧菌感染有效；對輸卵管卵巢膿腫患者，通常在多西環素的基礎上加用克林霉素（450mg，口服，4 次/d）或甲硝唑（500 mg，2 次/d），從而更有效地對抗厭氧菌。

1.2.2 肌注/口服藥物治療 輕、中度急性PID 患者靜脈和口服方案療效相似，可考慮肌注或口服給藥，肌注或口服療效也相似[1,21]。肌注/口服給藥治療72 h 后癥狀無改善，應予重新評估和診斷并改為靜脈用藥。其他口服類三代頭孢菌素可選擇頭孢唑肟或頭孢噻肟，但因其不能覆蓋厭氧菌，故肌注/口服治療方案中仍需要加用甲硝唑。

另強調PID 患者治療前應先行NG 病原學檢測；如頭孢菌素治療失敗，臨床醫生應及時獲取標本進行NG 培養和藥敏試驗，應根據藥敏試驗結果選用抗菌藥物；如出現耐藥菌株或無法行藥敏試驗，則咨詢傳染病專家或性病專家以獲得臨床治療指導。對于靜脈頭孢菌素過敏者，應結合本地區NG 的實際流行率、耐藥情況及個人感染風險進行綜合考慮，可選擇替代方案。

1.2.3 其他注意事項 ①所有PID 患者都應檢測NG、CT、HIV 和梅毒；對PID 患者進行生殖支原體檢測的價值尚不明確。②治療期間需避孕。③PID 患者出現癥狀前60 d 內接觸過的性伴侶應進行檢查和治療。④妊娠期PID 患者應住院靜脈抗菌藥物治療，禁用喹諾酮類及四環素類藥物。⑤NG 及CT 感染患者治療后3 個月復查。

2 中美指南對比

三版指南中關于PID 的診斷部分變化不大。2015 年CDC 指南強調，所有急性PID 患者都應該同時檢測HIV、NG 和CT；而2021 年CDC 指南則不再強調，僅提出對性活躍婦女進行NG 及CT 的篩查和治療。雖然BV、生殖支原體與PID 相關，但篩查和治療BV、生殖支原體能否降低PID 的發病率尚未明確。此外，三版指南對PID 藥物治療的使用原則大致相同，但在用藥細節上有差異。

2.1 2021 年CDC 指南強調增加甲硝唑抗厭氧菌

眾所周知，盆腔處于相對厭氧的環境，且厭氧菌在PID 發生機制中發揮關鍵作用，故與2015 年CDC指南及2019 年中國共識比較，2021 年CDC 指南強調所有肌注/口服方案需增加甲硝唑以增強抗厭氧菌活性。

2.2 2021 年CDC 指南推薦更高劑量的頭孢曲松

頭孢曲松作為第三代頭孢菌素類藥物，其對厭氧菌的活性不如頭孢替坦或頭孢西丁，但對NG 的抗菌活性更強，靜脈給藥時應添加甲硝唑。近年來NG 對頭孢曲松敏感度顯著降低，根據藥代動力學和藥效學模型的推算，250 mg 頭孢曲松鈉不能在長時間內達到有效治療劑量（最低抑菌濃度≥0.125 μg/ml），考慮到該藥高而持久的有效殺菌效力，歐洲及美國淋病管理指南均推薦頭孢曲松的最佳治療劑量（人體重為80～100 kg）為500 mg[22-23]。2015 年CDC 指南并未在靜脈推薦方案中強調使用頭孢曲松，2019 年中國共識明確推薦頭孢曲松1 g 靜脈滴注1 次/d，2021 年CDC指南增加頭孢曲松靜脈滴注的頻次至q12h，另頭孢曲松肌注劑量由250 mg 增加至500 mg，并指出如患者體重≥150 kg，應加大劑量為1 g。

2.3 2019 年中國共識仍推薦靜脈應用喹諾酮類抗菌藥物

隨著抗生素的廣泛使用，美國NG 對耐喹諾酮類藥物的耐藥日益嚴重，自2007 年起CDC 已不再推薦使用喹諾酮類藥物，僅將頭孢菌素作為唯一推薦的藥物，如需使用應先行病原學檢測。但由于我國與國外的PID 流行病學及病原學差異，2019 年中國共識推薦的靜脈給藥方案仍包括喹諾酮類抗菌藥物。加用硝基咪唑類藥物（如甲硝唑）主要覆蓋厭氧菌，四環素類（如多西環素及米諾環素）及大環內酯類（如阿奇霉素）覆蓋非典型病原微生物。莫西沙星是生殖支原體感染首選的喹諾酮類抗菌藥物，然而尚未明確治療譜覆蓋生殖支原體的重要性。

2.4 2021 年CDC 指南不再推薦慶大霉素靜脈方案

因慶大霉素長期應用的不良反應較為嚴重，故2021 年CDC 指南將用克林霉素+慶大霉素方案調整至替代方案，建議應用該方案臨床癥狀改善至少24～48 h 后，可改用克林霉素（450 mg，4 次/d）或多西環素（100 mg，2 次/d）口服藥物治療，繼續治療14 d。

2.5 2021 年CDC 指南和2015 年CDC 指南建議延長阿奇霉素療程

2016 年歐洲發動了一項淋菌抗菌監測計劃，對歐洲25 個國家的NG 耐藥性進行監測，證實NG 對阿奇霉素的高度耐藥在全球范圍內日益嚴重[23]，可能與該菌對阿奇霉素敏感性的降低與感染者中阿奇霉素的暴露有關[24]。一項多中心隨機對照試驗證實，短療程阿奇霉素治療輕中度PID 效果欠佳[25]。與2019年中國共識比較，2021 年CDC 指南和2015 年CDC 指南將肌注/口服阿奇霉素的療程延長至14 d。

2.6 2019 年中國共識提及中藥輔助治療及手術治療

在2021 年CDC 指南和2015 年CDC 指南治療PID 的基礎上，2019 年中國共識提及中藥輔助治療可有效減少慢性盆腔痛等后遺癥的發生，但不建議單獨使用，需要配合抗菌藥物的使用，藥物選擇方面可考慮康婦消炎栓、桂枝茯苓膠囊、紅花如意丸等。對于無癥狀或癥狀輕微PID 患者，《中醫藥單用/聯合抗生素治療常見感染性疾病臨床實踐指南盆腔炎性疾病T/CACM010-2017》[26]推薦單用中醫藥治療；PID 急性發作期應抗菌藥物與中醫藥聯用，若治療后炎癥指標恢復正常，但下腹疼痛等癥狀仍未消失，建議抗菌藥物停藥后繼續使用中醫藥。中醫藥在減少PID 后遺癥、治療細菌感染性疾病，尤其是在抗菌藥物耐藥時有其獨特的優勢。

2019 年中國共識強調治療以抗菌藥物為主，必要時手術治療。而2021 年CDC 指南和2015 年CDC指南均未提及手術治療方案。手術指征：①藥物治療48～72 h 無效，腫塊持續存在；②可疑膿腫破裂；③出現腹膜炎甚至感染中毒性休克。手術可選擇開腹或腹腔鏡手術，原則以切除病灶為主，年輕患者盡量保留卵巢功能，年齡大且附件受累嚴重者可考慮全子宮加雙附件切除術。

3 小結

PID 是育齡期女性常見多發病，其遠期后遺癥嚴重影響女性生殖健康，由于其臨床表現缺乏特異性且病原學多樣性，故在臨床診斷及治療上存在一定困難，尚無最佳藥物治療方案。2021 年CDC 指南作為目前最新的PID 診療指南之一，為臨床PID 的診療提供了系統的思路和方法。中國PID 共識是根據我國PID 流行病學及病原學的特點制訂，大部分觀點與美國CDC指南相似。臨床上PID 的診療仍需結合當地病原學及耐藥情況綜合考慮，因地制宜，從而選擇最佳的個性化診療方案。