我國工傷康復機構高質量發展探索與研究

密忠祥 陳大軍 陳 敘 劉海兵 張煥金 劉四文 鄧文華 林岳卿

1.中國康復研究中心，北京 100068；2.廣東省工傷康復中心，廣東廣州 510440；3.廣東省工傷康復中心醫務部，廣東廣州 510440；4.廣東省工傷康復中心工傷保險服務管理科，廣東廣州 510440

工傷康復是“三位一體”工傷保險制度的重要組成部分[1]，對改善工傷職工生理功能和職業勞動能力、促進其重返崗位和回歸社會發揮重要作用。近年來，國家大力推進康復醫療工作發展，印發《關于加快推進康復醫療工作發展的意見》[2]，明確要求加強康復醫療能力建設。《健康中國行動（2019—2030 年）》提出，到2022 年，三級中醫醫院設置康復科的比例達到75%[3]。據不完全統計，我國設置康復科的綜合醫院已超過10 000 家[4]，康復醫院從2009 年225 家增至2019 年706 家[5]，2021 年殘疾人康復機構11 260 個[6]。面對競爭日益激烈的康復市場，工傷康復機構如何生存和發展是當前面臨的重要問題。本文將從工傷康復政策和工傷康復機構建設等方面分析我國工傷康復機構發展現狀及其高質量發展的制約因素與解決對策。

1 我國工傷康復體系建設情況

1894 年德國首次提出工傷保險有預防、補償、康復三大職能。隨后德國、美國、英國等國家相繼提出康復優于補償、早期康復介入、職業康復、社會康復、全面康復、社區康復、社會工作介入等先進理念[7-9]。我國香港、臺灣地區20 世紀50 年代開始建立工傷康復制度，如香港的《雇員補償條例》《肺塵埃（補償）條例》、臺灣的《職業災害勞工保護法》等，從立法上保障了工傷康復工作的開展[9]。

截至目前，我國國內工傷康復服務體系已基本建立，包括1 家國家級工傷康復綜合基地，4 家區域性工傷康復示范平臺，35 家工傷康復試點機構，200 多家簽訂服務協議的工傷康復機構[10-11]。此外，廣東、山東等省份也積極建立省市工傷康復服務網絡[12]。例如，廣東省建立了以廣東省工傷康復中心為龍頭，覆蓋17 個地級市44 家工傷康復機構的省市兩級工傷康復協議機構服務體系。

2 我國工傷康復機構發展面臨的問題

2.1 工傷康復資源分配不均衡

目前，我國工傷康復機構主要集中在二級以上康復機構或三級綜合醫療機構，多集中在經濟發達地區[13-15]。例如，廣東省80%的工傷康復機構分布在珠三角地區。工傷康復資源分配不均的問題影響了偏遠落后地區工傷職工的康復可及性。據統計，2021 年我國工傷保險參保人數約283 000 000 人，享受工傷保險待遇2 060 000 人，而享受工傷康復服務的人數不足40 000 人[16]。

2.2 工傷康復服務形式相對單一

我國工傷康復服務以住院康復為主，國內廣東、江蘇、湖南、福建等少數省份也探索門診、社區、家庭隨訪等靈活多樣的康復管理模式[17]。例如，廣東省工傷康復中心率先在全國推行醫院-企業-社區（家庭）全方位無縫鏈接的“以醫療康復為基礎、職業康復為核心，促進工傷職工全面回歸社會和重返工作崗位”的工傷康復模式，2003 年開始為廣州市1～2 級傷殘工傷職工提供家庭病床康復服務，幫助其解決看病難、外出難、缺乏康復護理知識等問題。

2.3 工傷康復服務內容相對薄弱

工傷康復是一項涉及醫療康復、心理康復、職業康復、社會康復等多個方面內容的系統工程[18]。很多省市的工傷康復管理辦法都明確提出工傷康復包括醫療康復和職業康復，但大部分工傷康復機構側重醫療康復，沒有開展職業康復服務，2019 年全國僅14 個省開展了職業康復服務。廣東省44 家工傷康復協議機構主要開展神經康復、骨科康復、手康復等醫療康復，大部分沒有開展職業康復和社會康復。據夏蓉的調查，徐州市73%的工傷職工康復結束后會選擇再就業[19]，說明職業康復需求比較大。廣東省每年有40000～50 000 工傷職工需要康復治療，但接受職業康復治療的人數不足10%，申請獨立職業康復期300 人左右，可見職業康復需求難以滿足。廣東省工傷康復中心2006 年開始探索職業康復和社會康復服務，截至2019 年底，已為31 000 多工傷職工提供職業康復服務，重返工作率達80%以上。可見，職業康復是促進工傷職工重返就業的有效手段。

2.4 工傷康復專業人才缺乏

康復專業人才匱乏是制約康復機構發展的主要因素。隨著現代康復機構的快速建設和學科精細化發展，很多康復機構都存在康復人才短缺的困境，普遍存在康復技術人員配置不足，從業人員教育層次較低，職稱以初中級為主，缺乏高層次的專業人才等情況[20-22]。有研究顯示，90%以上的康復機構配置了物理治療師、作業治療師和言語治療師，但有職業康復師、社會康復師、音樂治療師的機構不足15%[20]。2020 年一項廣東省工傷康復機構調查發現，醫師、護士和康復治療師的比例為1∶1.58∶1.35，康復護士和治療師比例明顯偏低。截至目前，我國尚未建立完善的康復從業人員職業標準和規范化培訓體系，康復專業人員缺乏規范化培訓，部分從臨床醫學、中醫、護理等專業轉行的康復從業人員未接受過專業的康復技能培訓，很難為工傷職工提供高質量的康復治療服務。

2.5 工傷康復政策標準不完善

2013 年人社部修訂了《工傷康復服務項目（試行）》目錄，盡管吸納了很多康復治療新技術，但在各省并沒有進入定價或制訂支付標準的實質性工作。我國工傷康復服務項目及支付標準的改革較少且長期沒有調整，北京一項調查顯示64%以上的康復從業人員認為工傷康復物價標準低[15]。近年來，全國積極推動醫改進程，對體現醫務人員勞務價值較高的醫療項目允許優先調價并建立了價格動態調整機制，但對康復醫學領域的影響并不明顯。隨著康復醫療技術進步和康復服務成本增加，現行工傷康復服務項目價格不能體現勞動價值，康復服務項目成本補償不足，項目數量不能滿足需求等問題日益凸顯，已然成為制約工傷康復乃至康復醫學發展的現實原因。

3 工傷康復機構高質量發展的對策建議

3.1 加快完善工傷康復政策標準建設

3.1.1 完善工傷康復政策頂層設計 工傷康復具有較強的政策性、技術性和社會性。社會保險部門作為工傷康復機構的工傷保險業務管理部門，應加強對工傷康復機構建設的規劃和引導，兼顧地域、工傷康復需求和康復服務資源等情況，科學確定工傷康復機構的數量和結構，以滿足更多工傷職工的康復需求。健全精準康復、早期康復機制，建立協議醫療機構與康復機構雙向轉診機制，制訂工傷康復各病種轉診標準，建立工傷康復上下聯動和分級轉診機制，指導醫療機構間有序轉診。建立工傷康復服務項目及支付標準動態調整機制，合理保障工傷職工和康復機構權益。健全工傷康復機構準入標準、考核機制、退出辦法，推進成立省部級工傷康復質量控制中心，通過政府購買服務方式，定期對工傷康復協議機構進行考核評價，不斷規范工傷康復服務管理。

3.1.2 大力推行職業康復 職業康復能夠促進工傷職工快速實現再就業、重新融入社會，是工傷保險要達到的最終目的。職業康復評估技術在一定程度上更能夠反映傷者的職業勞動能力。我國職業康復實踐仍處于探索階段，職業康復服務內容不豐富，職業康復發展整體水平比較低[23]。廣東、上海等省市經過10 多年的職業康復實踐，在職業康復服務內容、技術規范和質量管理等方面都有許多成功經驗，可為各地開展職業康復服務工作提供參考。國家應加強職業康復政策宣傳，定期總結國內各省市職業康復成熟經驗并推廣應用，借鑒國外及國內民政等部門成功經驗，構建職業康復準入標準、評估和質控管理等一系列標準體系，健全工傷職業康復服務流程，正確引導工傷康復機構推進職業康復工作，探索職業康復評估與勞動能力鑒定工作的相互促進，切實發揮職業康復在工傷保險制度中的重要作用。

3.2 加強工傷康復機構自身建設

3.2.1 提高服務能力 發展專業特色，提高康復專業技術水平和服務質量，注重科研創新，是康復機構高質量發展的核心競爭力[24]。實踐證明，基于全面服務質量指標體系的標準化考核評價，加強康復效果評價和結局管理，可以有效提升醫療服務質量，提高患者滿意度[25]。有研究發現康復機構整體科研水平較低，制約了康復醫學事業更高層次的發展[24]。因此，加強康復機構科研能力建設，完善機構科研創新體制與機制，增強康復技術創新能力，有助于促進康復機構高質量發展。

3.2.2 豐富服務內容 隨著人民生活水平提高，醫療康復已不能滿足人民群眾多樣化、多層次的康復需求。全面康復包括醫療康復、職業康復、社會康復、康復工程、心理康復、教育康復等內容。職業康復是工傷康復的核心要素，是工傷職工重返工作崗位的關鍵環節。有計劃地進行職業能力評定、工作強化、職業咨詢、技能培訓、現場指導等內容，為工傷職工未來職業規劃提供依據。社會康復是工傷全面康復的重要組成部分，發揮著聯結疏通醫療康復、社區康復、家庭康復等各環節的作用[26]。加強社會康復，為工傷職工提供有針對性的個案管理、傷殘適應、家居適應、社區融合及社區網絡建設等服務，協助工傷職工重返工作崗位及重新適應社區生活。重視心理康復，堅持將心理咨詢、心理治療和心理疏導貫穿于康復服務全過程，協助職工度過心理創傷期，促進工傷職工身心健康。

3.2.3 加強人才培養 人才引領創新發展，康復專業人才培養是提高康復服務能力的基礎。李博楊等[21]的研究顯示，67.3%的康復機構急需博士、碩士人才，大部分康復機構急缺康復醫師、心理治療師、言語治療師、康復工程師等專業人才。為順應社會發展需要，工傷康復機構可以用康復崗位勝任力架構理論模式，制訂康復人力資源規劃，建立康復工作者績效評價機制；加強高學歷、高層次專業人才培養，推動優秀人才的學習與交流；建立康復專業人才在崗培訓機制和康復技能提升機制，加強康復治療師亞專科化培養與規范化培訓，促進治療師專業技能和醫學知識水平不斷提升；推進康復醫師、康復護士規范化崗位培訓和康復轉型培養相結合，強化醫康融合理念，促進臨床康復一體化發展。

3.2.4 創新服務方式 創新優化工傷康復服務，為工傷職工提供便捷高效的服務。一是加強與工傷醫療救治機構、基層機構的協作關系，通過工傷康復服務網絡和三級康復服務體系，積極探索門診康復、社區康復或者居家康復（家庭病床）服務，提高工傷康復便捷性。1～4 級重度傷殘工傷職工存在長期護理、醫療及康復依賴問題，為其提供醫療服務、健康指導和康復治療等送醫上門服務，可以減輕傷情復發、減少并發癥，切實提高工傷職工幸福感。二是構建“互聯網+康復”的工傷康復信息化服務平臺。新型冠狀病毒感染疫情防控期間，醫院信息化在無接觸醫療、精準流調防控等方面發揮了重要作用[27]。2020 年5 月國家衛生健康委要求不斷推進醫院信息化建設，創新發展智慧醫院、互聯網醫院。未來互聯網醫院基于實體醫院的線上和線下服務模式將成為醫療服務新業態[28]。通過互聯網信息技術，為工傷職工提供遠程康復服務，讓工傷職工少跑腿，更好地滿足工傷職工的康復需求。

4 小結

工傷康復是“三位一體”工傷保險制度的重要組成部分，具有較強的政策性、技術性和社會性。工傷康復機構作為工傷康復的運行載體及服務主體，保障工傷職工享有優質工傷康復服務。2021 年，我國開啟全面建設社會主義現代化國家新征程，工傷康復也將迎來高質量發展的新局面，本文從分析我國當前工傷康復的現狀，淺談面臨的問題及解決對策，希望為我國工傷康復事業的蓬勃發展貢獻力量。