王俊閣教授經方辨治鼻鼽病的經驗總結

董寒毅 王俊閣

1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院耳鼻咽喉科，北京 100010

變應性鼻炎是鼻科學領域高患病率（10%～20%）[1]的難治性疾病。患者被反復鼻癢、流涕和噴嚏等癥狀嚴重困擾，容易產生焦慮、抑郁等心理功能障礙，嚴重影響生活質量，已成為公共衛生的一個沉重負擔[2]。現代醫學認為變應性鼻炎是特應性個體接觸致敏原后，主要由免疫球蛋白E 介導的鼻黏膜慢性炎癥反應疾病[3]。遺傳、過敏原誘發、環境、生活習慣、氣候、年齡等因素與變應性鼻炎相關[4-5]。中醫定義變應性鼻炎是以突然或反復的鼻癢、噴嚏頻頻、清涕如水等為主要表現的鼻病，歸屬“鼻鼽”病范疇，主因稟質特異、臟腑虛損兼感外邪所致[6]。中醫藥治療鼻鼽病歷史悠久，臨床效果確切。臟腑辨證理論認為本病多因風寒外侵，肺脾腎內虛，采用益氣、溫陽、宣肺、健脾等治法[7]。仲景學術體系以《傷寒雜病論》確立六經辨證理論，因表里、寒熱、虛實、陰陽、氣血、臟腑不同，病至各異，闡述了疾病的六經陰陽轉化，治療時結合《湯液經》劑法[8]，六經諸方以經而用，證適而用。首都醫科大學附屬北京中醫醫院耳鼻咽喉科王俊閣教授傳承仲景學術體系，研究漢晉唐經方理法，以“經方三觀：表里觀、正邪觀、津液觀”[9]統攝病機，方證對應，以法統方，臨床辨治變應性鼻炎頗具特色，針對鼻鼽病起病急、易反復等特點，總結歸納病機為“正虛寒濕困表”，治療當以“溫陽固表，散寒除濕”為法，效果顯著。本文就王教授論治鼻鼽病的經驗和思路進行闡述。

1 “經方三觀”詮釋鼻鼽病“正虛寒濕困表”之病因病機

王教授認為經方之法，津液為本，《傷寒論》是以津液為基礎闡釋陰陽，即津液既有陽性之衛陽衛氣，發揮溫煦防御的作用；又有陰性之營陰營血，發揮濡養潤降的作用。臨證時辨津液之陰陽為要，用經方三觀統攝機體津液的輸布離合。輸是水谷攝入胃中化生津液，即津液之來路；布是津液通過三焦通道布散周身，即津液之去路；離者散失也，是津液絕對或相對減少導致溫煦防御或濡養潤降不足；合者凝聚也，是津液絕對或相對多余而成為廢水廢血。

王教授以三觀統六經，用“三陰三陽”功能和病位概念定位六病，精準把握病機。太陽病是表實熱證，津血有余充滯在表而郁阻衛陽，就會身體疼痛、惡寒發熱，治以辛寒苦溫；陽明病是里實熱證，可出現“譫語衄血、發熱神昏、腹大滿不通”的癥狀，治以辛寒、苦寒、酸寒、咸寒之法；少陽病邪正交爭而寒熱往來于半表里，外出近太陽則惡寒，內入近陽明則惡熱，既有發熱惡寒的表證，又有胃氣不和、默默不欲飲食的里證；病態是半虛實，既會出現實性的口苦咽干、胸滿躁煩便難，又會出現虛性的默默不欲飲食、下利等癥狀，治以和胃法，用小柴胡湯；太陰病與陽明病相對，是里虛寒證，是“表里觀”“正邪觀”病傳里位正虛的明確標志，是傷寒體系里病的典型代表。少陰病病性屬寒，病態為虛，病位分表里，陰之表寒證，和太陽病相對，是表虛寒，在里則包含了太陰里病的虛寒重癥，再進一步則會形成三陰合病，少陰下利多死證，而太陰下利無死證；厥陰病是半表里、半虛實、半寒熱，但又偏于陰者，有藏厥、蛔厥之分，藏厥乃人體真陰真陽離絕斷絕之危候，病情兇險，死亡率高，多見于疾病的終末期；蛔厥在臨床中最常見，臨床表現類似藏厥之厥逆表現，病機不是真正的陰陽斷絕，而是由于邪氣阻礙引起陰陽相對不通，如寒熱邪氣或水火氣血失常或三焦不利，導致人體的陰陽、營衛、氣血不能交合，從而形成偏陰的半表里、半寒熱、半虛實性質的一組雜病。

王教授以經方三觀詮釋鼻鼽病“正虛寒濕困表”之病機，是由于六經病導致津血虛，津液溫煦、濡養、推動、防御、固攝作用下降，加之鼻鼽病好發于春秋，或冬末春初，冷熱不定，導致寒濕困束在表，繼而形成表位寒濕凝滯、里位熱灼津傷、胃虛水飲上逆的病機，從而引起表位津血凝滯或津血不足，乃表里合病以表為所急所苦[10]，典型的臨床表現為突然或反復發作的鼻癢、噴嚏頻頻、清涕如水和鼻塞。《金匱要略》[11]言“癢為泄風”，是給邪氣以出路，邪氣出表的反映。當津血虛，其溫煦推動作用減弱，邪正交爭，鼻則持續作癢。由于寒邪困束，津液凝滯在表，玄竅閉塞不通則鼻塞。氣不旁流則氣逆，邪實導致氣道不暢而出現自救及排斥反應，即打噴嚏。衛表失于固護，不能攝津，津液外泄則流涕。在此基礎上，王教授依據臨床證候及病機，將鼻鼽病分為風寒飲逆型、陽虛飲逆型、寒飲化熱型和表虛不固型，以“溫陽固表，散寒除濕”為法，分論而治之。

2 治法用藥

王教授臨證鼻鼽病，用方多選用中醫典籍《傷寒論》《金匱要略》《外臺秘要》《千金方》《圣濟總錄》《小品方》《醫心方》所記載的符合仲景學術體系理法，至今仍廣泛應用，療效確切，具有明顯特色與優勢的經典名方[12]，在仲景理法統攝下，三觀統六經，按病機用藥，以“二旦四神大小”分類經典名方[13]，理法清晰，藥勢對應病勢。

2.1 風寒飲逆型

風寒飲逆型病機為表有寒邪困束，里有胃虛水飲沖逆，王教授認為是由于津虛液少血弱，加之寒邪困束，導致太陽表不解，表的津血凝滯發熱和太陰里虛水飲夾雜，為太陽太陰合病。臨床表現為發熱惡寒，痰多，或心下痞滿，或渴不欲飲，或喜熱飲，或不渴，或咳喘，或噯氣，或嘔，或身腫，或疼痛，或下利，或小便不利，或腹滿，脈浮弦。治以補益津血、溫中化飲、解表散寒為法，代表方為小青龍湯。方中桂枝配伍甘草辛甘化陽；芍藥配伍甘草，酸甘化陰，補益津血；麻黃配伍桂枝辛溫法解表之寒凝，麻黃苦泄凝滯在表的廢水，表束開則氣逆止；里有水飲，當以溫藥和之[14]，以半夏干姜散和苓甘五味姜辛湯（因鼻鼽病以表和上焦為所急所苦，不能滲利小便，恐表邪入里，故去甘淡滲利的茯苓）治療里之水飲沖逆；用酸藥五味子和芍藥酸斂、酸泄、除血痹，《神農本草經疏》云：“酸以收之，攝氣歸元則咳逆上氣自除矣。”[15]

2.2 陽虛飲逆型

陽虛飲逆型病機以表位寒濕、血脈凝澀為主，表里皆有虛寒，是少陰太陰合病，臨床表現為惡寒無熱，四肢清冷，痰多清稀，或多泡沫，或口淡不渴，或咳喘，或納呆腹滿欲嘔，或身腫重疼痛，或小便不利，或大便稀溏無形，脈沉弦。治以溫陽通脈、解表開竅、溫中化飲、溫經通絡為法，代表方為千金桂枝干姜附子散和外臺桂枝干姜細辛散。千金桂枝干姜附子散出自《千金方》女曲散[16]，王教授應用參考劑量：桂枝6 g、干姜6 g、炮附子6 g、椒目6 g、細辛6 g、神曲30 g、清酒60 ml。桂枝、附子、細辛和椒目立足于營血，有增強衛陽防御、溫煦、推動的作用，可祛風散寒解表。清酒是經過發酵后的飲品，性甘平微溫，亦可顧護營血[17]。干姜配伍附子溫里陽，溫中化飲。神曲酸甘溫，調中下氣，開胃消食，補虛止利，溫升通表。椒目辛苦溫，利水消腫平喘。王教授認為在前方基礎上，里虛寒水飲進一步加重，需加細辛化飲，可衍化為外臺桂枝干姜細辛散證，選自《外臺秘要》[18]的療心疝復繞臍痛，上支脅，心下痛方。心疝，即心中寒痛[19]。臨床參考劑量：桂枝6 g、干姜6 g、細辛6 g、桔梗6 g、附子6 g、白芍藥6 g、川椒6 g、蜂蜜12 g、清酒60 ml。

2.3 寒飲化熱型

王教授認為當風寒飲逆型里位陽明火熱加重，里位水熱攻沖引起表上水熱，就衍化成寒飲化熱型；或因胃虛產生下焦水飲，水飲和陽明里熱夾雜，水熱攻沖至表，里水火寒熱雜錯，為太陰陽明合病。臨床表現為流黏涕，口干口渴，大便干稀不調，脈數，舌紅苔厚。治則為清泄里位水熱兼顧解表，疏風清熱，解表開竅，消痰理氣，降逆化飲，代表方為千金麻黃引氣湯，出自《外臺秘要》，王教授應用參考劑量：麻黃6 g、淡竹葉24 g、生石膏24 g、姜半夏6 g、白前6 g、生陳皮6 g、細辛6 g、生杏仁6 g、蘇葉6 g、桂枝6 g、生姜6 g。用石膏之辛寒治療陽明兼表的火熱，同時可以解肌發汗，配伍麻黃解表之水熱證[20]。方含竹葉石膏湯，可治療“傷寒未解，虛羸少氣，氣逆欲吐”[21]，加以小量的麻黃配伍桂枝的青龍法和石膏解肌法[22]，方勢是溫化里飲兼顧陽明清熱，主表里水熱的病機。

2.4 表虛不固型

表虛不固型病機是津血絕對不足，寒濕困表，而以表里水飲沖逆為主，夾雜三焦不利，證屬陰證、虛證、寒證。王教授認為此乃太陰風水證，臨床常見惡風自汗，或微熱，或惡寒，或口渴，或不渴，或涎多，或尿頻，脈浮，舌嫩苔白。治以益氣固衛、解表開竅、疏泄風水、清泄郁熱為法，代表方為古今錄驗芪歸柴胡湯，出自《外臺秘要》，王教授應用參考劑量：黃芪12 g、當歸12 g、防風6 g、細辛6 g、黑柴胡24 g、麻黃9 g、姜半夏12 g、人參12 g、生姜16 g、大棗16 g、桂枝6 g、生杏仁12 g、黃芩9 g。麻黃配伍桂枝辛溫發越廢水，解表位濕邪困束。黃芪、當歸、桂枝、人參補津液，是太陰中風的血痹法，治療津血不足[23]。方含麻黃湯、小柴胡湯和黃芪桂枝五物湯，立足于血脈津血，調和營衛，發散表寒，溫中化飲，疏利三焦[24-26]。既有陰旦法潤降，又有青龍法發表廢水，兼顧津血不足、三焦不利、下焦飲逆，可治療寒熱表里虛實水火的夾雜。

3 驗案舉隅

患者，女，38 歲，因“間斷打噴嚏、流鼻涕9 年”于2021 年3 月15 日至北京中醫醫院耳鼻咽喉科就診。刻下癥見：噴嚏頻作、流涕、鼻干疼、眼癢，怕風怕冷，汗出少，氣短，偶有頭暈，間斷性低音調耳鳴，納可，腹涼，腹脹，腹中腸鳴，腰部肌肉酸痛，足跟痛，入睡困難，多夢，夜間腿部不適感，小便可，大便日1 次，質稀。痛經，月經量少，色深紅，有少量血塊，帶少。自行口服鹽酸非索非那定片未見改善。舌淡，苔膩，體胖大，脈沉緩。體格檢查：眼瞼淡紅，肌膚甲錯，下肢水腫，手足涼。方選外臺桂枝干姜細辛散，處方：桂枝6 g、干姜6 g、桔梗6 g、黑順片6 g、白芍6 g、川椒6 g、細辛6 g、蜂蜜12 g、清酒60 ml。服上方7 劑后，未如期復診，電話咨詢病情：患者訴用藥后打噴嚏、流鼻涕，怕風怕冷，腹涼等癥狀減輕，大便成形。

此患者為青年女性，病程日久，既往變應性鼻炎診斷明確，就診時怕風怕冷，氣短，耳鳴，腹中腸鳴，腰部肌肉酸痛，大便稀等為陽虛飲逆，少陰太陰合病之象。在太陰病津虛液少血弱，里虛寒的基礎上，津血進一步減少，形成少陰病，表里俱寒，營衛俱虛，津血凝滯。津血少故月經量少，脈沉緩。溫煦不及，里虛寒，中焦無力腐熟水谷，大便溏稀。陰陽氣不相順接則手足厥冷。津血不能濡養則成血痹，癥見肌膚甲錯，腰酸痛，足跟痛。津液推動功能下降，逐漸形成水飲。表位津血凝滯故鼻干疼，寒濕在表則噴嚏、流涕治以溫陽固表、散寒除濕、溫中化飲為法。方中桂枝、干姜、細辛為君藥，溫經散寒、行水除痹。白芍、黑順片和川椒為臣藥，其中黑順片和川椒辛溫助陽、助君藥溫通之力，除寒濕血痹。白芍味酸，養營血，除血痹。桔梗為佐藥，性散上行，加強走表之力。蜂蜜和清酒為使藥，調和諸藥，起到補益津血之效。

4 小結

王教授傳承仲景學術體系，以三觀統攝病機，采用遍診法，四診合參，辨三陰三陽，除關注患者自覺癥狀外，更注重醫生的他覺癥狀。王教授認為鼻鼽病為“正虛寒濕困表”。正虛則津液不溫不養不固，導致虛寒水飲血痹等病理狀態，加之寒濕困束肌表，臨床表現為水飲上逆鼻塞咳喘、熱灼津傷燥結壅塞、寒濕凝滯沉重酸痛等。臨床分型為風寒飲逆型、陽虛飲逆型、寒飲化熱型和表虛不固型，分型辨治，理法明晰，以法統方，選用中醫經典名方，不加不減，以藥勢對應病勢。筆者總結王教授的診療經驗，以期能給諸位臨床中醫師如理如法地應用經方，提供參考。