康復醫聯體建設實踐與啟示

盧 瑤 張淑燕 王 強 密忠祥

1.中國康復研究中心 北京博愛醫院醫務處，北京 100068；2.中國康復研究中心 北京博愛醫院，北京 100068；3.首都醫科大學康復醫學院，北京 100068

自20 世紀80 年代初引入現代康復醫學理念至今，我國康復醫療事業不斷發展壯大，初步形成了康復醫療服務體系[1]。但由于起步較晚，我國康復醫療資源仍存在總量不足、分布不均、發展不平衡、專業人才匱乏等問題[2]，亟須加強康復醫療服務體系建設，創新康復服務模式，而建設康復醫聯體是解決這些問題的一種嘗試。本文闡述了醫聯體建設的政策背景，探討了通過建立康復醫聯體，構建分級診療格局，在醫療、教學等方面開展合作，提升基層康復醫療機構服務能力，為患者提供更好的康復醫療服務的時代意義。

1 醫聯體建設的政策背景

2016 年10 月，中共中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，對推進健康中國建設做出全面部署。綱要提出，“全面建立成熟完善的分級診療制度。完善醫療聯合體、醫院集團等多種分工協作模式，提高服務體系整體績效”[3]。2017 年1 月，國務院印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》。改革的重點任務之一：“建立科學合理的分級診療制度，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。鼓勵打破行政區域限制，推動醫療聯合體建設，與醫保、遠程醫療等相結合，實現醫療資源有機結合、上下貫通。”[4]同年4 月，國務院辦公廳印發了《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》。意見提出，“全面啟動多種形式的醫聯體建設試點，三級公立醫院要全部參與并發揮引領作用。所有二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體。利用三級公立醫院優質資源集中的優勢，通過技術幫扶、人才培養等手段，發揮對基層的技術輻射和帶動作用”[5]。建設和發展醫聯體，是推進分級診療的重要抓手[6-7]，是深化醫改的重要步驟和制度創新，有利于調整優化醫療資源結構布局，提升基層服務能力，為人民群眾提供優質、便利的醫療服務，更好地滿足群眾看病就醫的需求[5]。

2 建設康復醫聯體的時代意義

2016 年，習近平總書記在全國衛生與健康大會上強調，“為老年人提供連續的健康管理服務和醫療服務，努力實現殘疾人‘人人享有康復服務’的目標”[8]。中國殘聯主席張海迪指出，“康復是殘疾人迫切的需求”[9]。我國有8 500 萬殘疾人[10]，4 000 多萬失能和半失能老年人[11]，以及各種先天、后天因素導致功能障礙的患者亟需康復。隨著傷殘人群數量的持續增多和人口老齡化程度不斷加深，對康復醫療服務的需求急速增長[12]。

當前，制約我國康復醫療服務發展的主要矛盾仍然是服務供給能力（不足）與人民群眾日益增長的服務需求之間的矛盾[2]。主要表現在三個方面：一是康復醫療資源總量不足，且發展不平衡不充分；二是我國康復科室建設及康復醫療服務體系相對滯后，尤其是二級及以下公立醫療機構康復科室建設不規范、服務能力明顯不足；三是康復患者在不同層級醫療機構間轉診渠道不暢通[2，13-15]，不利于分級診療實施，不利于優質康復資源整合與疑難病診治，也不利于建立有效的康復醫療服務體系。

因此，推進康復醫療服務供給側結構性改革，加強康復醫療服務體系建設，構建由康復機構、康復醫院、綜合醫院康復醫學科、基層醫療衛生機構共同組成的康復醫聯體，是加強康復醫療服務體系建設的重要手段。同時要創新康復服務模式，優化資源配置，提高康復資源整體利用效率，促進康復醫療資源下沉，提升基層康復服務能力，實現康復醫療資源上下貫通，為有康復需求的人們提供高質量、同質化康復醫療服務。

3 建設康復醫聯體的具體實踐

2018 年10 月，在中國殘聯、北京市衛生健康委的支持下，中國康復研究中心牽頭成立了“中康醫聯體”，由中國康復研究中心作為核心單位，聯合中國殘聯省級康復中心、全國二級以上康復醫院及綜合醫院的康復醫學科組建而成。首批成員單位66 家，其中殘聯系統31 家，北京市15 家，外省市20 家，覆蓋全國30 個省、42 個城市，初步形成了輻射全國的康復醫聯體模式。

3.1 中康醫聯體的體制和運行機制

醫聯體（全稱“醫療聯合體”）是指不同類型、層級的醫療機構聯合起來，通過橫向或縱向的資源整合方式組成的利益共同體[16-17]。根據其組建形式，大致分為四種類型，即城市醫療集團、縣域醫療共同體、跨區域專科聯盟、遠程醫療協作網[18-19]。中康醫聯體以核心單位中國康復研究中心優勢康復資源及技術力量為支撐，以專科協作為紐帶，面向分布在全國各地甚至偏遠地區的成員單位開展遠程會診、業務指導、學科幫扶、教學查房、進修培訓等多方面工作。因此，中康醫聯體實質是“跨區域專科聯盟+遠程醫療協作”，通過縱向資源整合方式組成的康復醫療聯合體[20]。

為加強組織管理，中康醫聯體設立了領導小組，制訂總體發展規劃；制訂了章程，規定核心單位與成員單位的責任、權利和義務；建立了醫聯體聯席會議制度，由核心單位組織召開；專設了醫聯體辦公室，配備專人負責醫聯體工作的對接和日常工作，保證醫聯體工作平穩有序開展。

3.2 初步構建分級診療格局

中康醫聯體成員單位主要來自兩大系統：一是殘聯系統，形成以中國康復研究中心為頂層，省級康復機構為中心，以地市級康復機構為基礎的康復服務體系。二是衛生系統，形成以中國康復研究中心為頂層，二、三級醫療機構為中心，以其下轄社區衛生服務中心為基礎的分級診療服務體系。探索建立輻射全國，為患者提供全周期、全流程康復醫療服務的國家級康復醫聯體服務架構。

從中康醫聯體運行機制來說，雖然初步建立了分級診療格局，在一定程度上加強了醫院間的交流合作，但目前仍存在不足。例如：因其松散的合作模式，導致核心單位與成員單位之間聯系不夠緊密；因其成員單位眾多，導致開展工作不能兼顧到所有的成員單位；因其尚未建立績效考核和激勵機制，一定程度上難以調動大家的積極性等[21]。因此，今后要著力于改進不足，建立更加有效的、覆蓋所有成員單位的分級診療格局。

3.3 開展多種形式的康復醫聯體活動

3.3.1 開展豐富的醫療活動 從遠程會診、業務指導、學科幫扶3 個方面著手，一是定期為醫聯體成員單位進行遠程會診，便捷、高效地解決當地醫生遇到的康復醫療問題，使患者足不出戶就能享受到核心單位專業的醫療服務；二是成員單位可根據自身康復業務水平及學科建設情況提出需求，核心單位組織相應的康復醫療、治療、護理專家團隊及管理團隊前往成員單位進行業務指導、培訓；三是根據成員單位需求及其科室建設情況，長期派駐（1 個月以上）高年資主治醫師（或同級別治療師、護師）及以上級別業務骨干到成員單位出診、查房、帶教，給予量身定制式學科幫扶。

3.3.2 積極開展教育、教學活動 康復醫聯體的教育、教學活動主要從進修學習、教學查房、講座培訓、規范化培訓4 個方面著手。一是核心單位優先接收成員單位醫務人員進修學習（一般6 個月以上）；二是核心單位定期組織專家進行疑難病例線上教學查房、康復指導或應成員單位邀請進行遠程會診，成員單位醫務人員可遠程觀摩學習；三是核心單位定期組織遠程培訓和不定期線下講座，培訓內容涉及康復專題教學、技術指導、新技術推廣等；四是核心單位借助北京市康復醫師規范化培訓基地平臺，接收成員單位符合條件的醫師進行規范化培訓，為成員單位培養更多的實用型康復人才。通過以上舉措，逐步提高了成員單位康復醫師、治療師、護理人員的素養，補齊了成員單位康復技術短板，全面增強了各成員單位的康復服務能力。

4 中康醫聯體建設的初步成果

中康醫聯體成立后，核心單位專門成立了醫聯體工作領導小組，制訂了醫聯體制度，設立了醫聯體辦公室，并配備專人負責醫聯體日常工作，管理醫聯體內的進修、培訓、會診、查房、業務指導、醫師派駐等工作。

具體成果如下，一是組織進修培訓：截至2021 年3 月，已接收成員單位40 余名醫護人員進修學習；開展醫聯體遠程培訓15 次，成員單位1 500 余人次醫護人員接受培訓；二是開展線上會診、教學：開展遠程會診、教學查房及康復指導8 次；三是實施學科幫扶：累計選派10 余個學科30 余名專家前往成員單位開展臨床帶教、查房、疑難病例會診、手術等活動，服務康復患者百余人次。中康醫聯體成立2 年多來，在使眾多患者得到高質量康復醫療服務的同時，也使成員單位醫務人員康復診療水平得到顯著提升。

5 討論

5.1 加強政策引導，政府統籌管理

在推進中康醫聯體建設和發展過程中，各類康復醫療機構對醫聯體與分級診療尚缺乏統一認識，對自身功能定位及職責不夠明晰。政府應引導各級醫療機構明確自身定位，發揮政府主導和政策引領作用。一是統籌協調衛生、發改、科技、財政、人社、醫保等部門形成聯動機制[22-24]；二是通過出臺相關配套文件、措施，發揮政策的疊加效應[5]；三是組織實施醫聯體績效考核工作，充分調動各級各類醫療機構參與醫聯體建設的積極性[25]。

5.2 政府牽頭，締結緊密型醫聯體

目前，中康醫聯體的運行模式類似專科聯盟，以松散型為主。核心單位主動承擔社會責任，依托其自身康復資源中心優勢，為成員單位提供學習、交流機會。這種松散型醫聯體模式在一定程度上加強了成員單位間交流合作，促進了基層康復醫療機構服務能力提升，但由于激勵機制尚不完善，難以調動大家的積極性，有其局限性。若由政府牽頭主導，成員單位積極參與共同締結緊密型醫聯體，建立目標明確、權責清晰的分工協作機制，可有效解決競爭和虹吸問題，真正實現優質醫療資源上下貫通，構建利益、責任、發展共同體[26-27]。同時積極探索建立符合各成員單位實際情況的合作模式，提升醫聯體合作質量，推動全國康復醫學高質量發展。

5.3 加強成員單位康復醫療同質化管理

在中康醫聯體實際運行中發現，不同康復機構康復醫療水平參差不齊，部分基層康復機構欠缺現代康復理念，人才匱乏。因此，應加強成員單位康復醫療質量管理與控制，制訂和出臺統一的質量管理標準，保障各成員單位在同一標準下進行評價考核或參考對照，實現同類機構同質化管理，才能真正提高基層康復機構服務能力，提升全體系的康復學科水平。

5.4 加強醫聯體人員交流和人才培養

調查顯示，我國康復專業人才匱乏，康復醫師、治療師、護士總量不能滿足需求，特別是二級及以下康復醫療機構人才更為缺乏[2]。中康醫聯體的成立為各成員單位提供了一個很好的相互學習與交流的平臺，今后，中康醫聯體進一步擴大進修規模、增加住院醫師規范化培訓數量、利用遠程培訓、專題講座等多種形式，為我國培養更多康復專業技術人才。

5.5 加強醫聯體技術交流和科研協作

醫教研協同、產學研結合是提升康復醫聯體康復學科整體水平的重要途徑和手段。中國康復研究中心作為牽頭單位，通過集合醫聯體各成員單位的專家力量和優勢資源，更有利于聯合申報國家重大科研課題、推動科研成果轉化、引領康復行業技術創新，促進行業高質量發展。