基于跨區域新型醫聯體的遠程醫療平臺助醫療援疆實踐研究

毛國華 第繼周 李紀彤 俞碧華

1.浙江省寧波市疾病預防控制中心，浙江寧波 315010；2.新疆維吾爾自治區庫車市人民醫院黨委辦公室，新疆庫車 842000；3.寧波大學醫學院附屬醫院呼吸科，浙江寧波 315020；4.浙江省寧波市康寧醫院醫務部，浙江寧波 315020

隨著我國醫療改革進入深水區，醫療聯合體（簡稱“醫聯體”）、分級診療、遠程醫療已成為醫療改革的重頭戲。醫聯體內部遠程醫療平臺的建設實現了跨區域醫療機構之間的信息互聯互通，打破相互之間的信息孤島[1]。隨著科技的不斷進步，遠程醫療平臺與5G、有線網絡及音視頻設備和軟件的融合愈加緊密，成為克服時間和空間并給求醫問診造成障礙的一種有效手段[2]，同時也有助于跨地區的優質醫療資源下沉，完善分級診療服務體系[3]。寧波與庫車之間距離遙遠且有時差，通過專家來往來幫扶受援地醫療事業發展存在較大的局限性，且成本高昂，寧波與庫車以共建跨區域新型醫聯體為契機，搭建寧波-庫車精準幫扶遠程醫療系統，以精準幫扶為抓手，以共享寧波市優質醫療資源為目標，是創新醫療援疆舉措的重要實踐，旨在幫助庫車市民享受便捷、安全、優質的遠程醫療衛生服務。

1 醫聯體與遠程醫療關系現狀

1.1 遠程醫療發展現狀

遠程醫療是指在通過使用各種技術來交換有效信息，并將其用于疾病和損傷的診療和預防、研究和評估，以及對衛生保健醫務人員進行培訓[4]。遠程醫療的廣泛應用價值在全球日益受到重視，包括中國、美國、澳大利亞、加拿大等國家在內均將遠程醫療的建設作為重點發展領域，不斷加大資金投入，以促進其快速發展和應用領域的拓寬[5-9]。遠程醫療可提供的服務分為兩大類，一類是圍繞異地醫生和患者開展的技術指導、診斷、檢查、治療、護理和康復等活動的醫療服務行為；另一類是為醫護工作者提供醫學教學和在線培訓的遠程教育培訓行為[10-11]。

遠程醫療的有效性已在多個領域被證明，如家庭護理、創傷性腦損傷康復、老年人營養不良康復、改善帕金森病患者運動障礙、傳染病及神經類疾病等的遠程護理等[12-17]。遠程醫療的利用和研究呈現快速增長態勢，在面對災難和公共衛生緊急情況時，遠程醫療被認為是一種有效的輔助手段，可以幫助疫區及邊遠地區獲得優質的醫療服務，增加醫療服務的靈活性[6,18]。

1.2 醫聯體發展現狀

根據2017 年5 月原國家衛生計生委對醫聯體的定義：醫聯體是不同層級、類別的醫療衛生機構通過縱向或者橫向的資源整合所形成的醫療機構聯合組織。從當前的實時情況來看，醫聯體的建設主要以實力較強的三級醫院為核心，聯合社區衛生機構、基層醫療機構（包括二三級醫院）組建責任與利益共享的聯合體[19]。我國醫療資源呈現“倒金字塔”結構，分級診療難以實現是深化醫改的一個難題。推進醫聯體建設，是深化醫改的重要步驟和制度創新，是推進醫療資源下沉、提升基層服務能力、更好實施分級診療和滿足群眾健康需求的重要舉措[20]。

醫聯體的組織模式可分為城市醫療集團、縣域醫療共同體、專科聯盟和遠程醫療協作網4 類，深圳羅湖醫院集團、安徽省縣域內醫療共同體、北京兒童醫院專科聯盟和河南省遠程醫學中心分別為上述4 種模式的典型代表，其中遠程醫療協作網的特點是通過信息化手段促進資源的縱向流動，通過技術手段實現醫療人才、技術和信息上的資源共享，為邊遠地區提供服務，打破地域的限制，同時也可有效緩解我國醫療資源的上下不平衡，縮小東西部醫療水平的差距方面[21]。

1.3 醫聯體和遠程醫療結合的意義

從就醫端來看，醫聯體內的各醫療機構通過遠程醫療這一模式，貫徹分級診療、雙向轉診原則，更好地優化患者就醫流程，將部分基層無法診療的患者甄別出來，轉診至更高一級的醫療機構，部分基層可以解決的患者留在基層診療，讓群眾就近就醫，減輕患者的負擔，通過遠程科普、遠程診療等方式逐步推進常見病、慢性病的預防、治療及后期疾病管理工作，使患者得到一站式一體化的診療服務[22]。

從診療提供端來看，醫聯體內的專家可以通過遠程醫療這一方式為患者診療或者在線提供醫療技術指導，避免了專家東奔西跑忙于各地會診的情況[23]；同時通過遠程醫療協作方式，圍繞患者需求，通過后期疾病管理提升周邊群眾的就醫感受，使人民滿意。

從醫學教育培訓端來看，醫療聯合體內的三級醫院專家通過遠程醫療平臺，向基層醫療衛生人員輸送更豐富的醫療知識、診療技術，也可以通過遠程教學這一方式，向基層醫療衛生人員進行亟須的培訓，基層醫療機構的人員也可以通過遠程教學來學習一部分新的知識，而不需要像以往脫產去學習培訓[22]。

2 寧波-庫車跨區域新型醫聯體的建設背景

2017 年寧波市開始對口援助庫車，通過學科幫扶、專家指導等柔性援疆活動幫助庫車市醫療事業發展，極大地改善了庫車的醫療衛生狀況。但以親赴受援地區為主的醫療援疆模式雖然取得了諸多成效，但也有很多問題存在。首先，對于醫療援疆工作者來說，親赴受援地區后除了需要克服與原單位完全不同的工作條件和文化氛圍的困難，更好地融入當地以便高效地開展工作外，還需要花費大量的時間和財力往返于兩地之間，這在一定程度上限制了援疆的人員數量，援疆醫院往往會根據自己的優勢學科和人手情況選派專家，前后輪換人才也導致部分學科幫扶缺乏連續性；對于受援地區來說，援疆專家的駐留時間畢竟有限，醫療技術和知識的學習既要有系統性，同時也需要長時間的經驗積累，很難在短時間內完全掌握，這在一定程度上限制了當地的醫療衛生人才培養。同時，庫車幅員遼闊，很多基層民眾進城看病難，受到人力資源、財力、基礎設施等條件限制，援疆團隊主要集中在中心城區，一些基層醫療機構受援有限，無法滿足廣大居民對高質量醫療資源的需求。尤其是2020 年以來，在全球新冠病毒感染持續高發，國內本土疫情不斷反復的大背景下，各地方加大防控措施，人員流動受限，這也給專家親赴受援地區開展醫療援疆工作帶來了又一大挑戰。因此借助遠程醫療等信息化手段，克服以上提到的困難和挑戰，對于提高醫療援疆的效率和效果至關重要。

為了更好地對接寧波市各級優質醫療資源，大幅提升庫車醫療衛生機構服務能力，由寧波援疆指揮部牽線搭橋，在寧波市衛健委的大力支持下，依托寧波市第一醫院、中國科學院大學寧波華美醫院、庫車市人民醫院，聯合庫車市的庫車市人民醫院、庫車市人民第二醫院、庫車市中醫院、庫車市婦幼保健院4 家市值立醫院和18 家醫療機構，建立跨區域醫聯體平臺，通過寧波-庫車精準幫扶遠程醫療系統，打造“甬庫遠程醫療服務平臺”，以便捷高效的信息化平臺鏈接兩地醫療服務資源，幫助庫車各族人民群眾享受到寧波市的優質醫療服務，幫助庫車市患者就醫更加便利，促進分級診療更好落地。

3 寧波-庫車跨區域醫聯體建設的主要措施

3.1 建設精準幫扶遠程醫療系統平臺

寧波-庫車精準幫扶遠程醫療系統旨在助力庫車市醫療衛生信息化建設，通過Internet 云服務平臺按需提供計算能力、數據庫存儲、應用程序和其他IT資源，無須先期巨資投入硬件及后期的硬件維護和管理，在極大地節約IT 資源投入成本的同時，滿足區縣級醫院、市縣級醫院、省級三甲醫院、委預算管理醫院間的協同門診、遠程臨床會診、遠程影像會診、遠程超聲會診、遠程心電會診、遠程培訓、遠程查房會診和遠程醫療運營管理等業務的開展，讓使用者獲得更加精準性和及時的服務。建立實時音視頻通訊平臺，上級醫生可以與下級醫生共同協作為患者提供看診服務，為基層醫生提供實時的業務協作與幫扶。連接自治區遠程平臺與庫車4 家市直立醫院數據接口，將患者的健康檔案、醫療檔案等上傳至云服務平臺，建立影像資源庫，統一管理隨時調閱，支持醫聯體內共享影像，醫生、患者可通過手機瀏覽電子報告和原始影像，提高診療的便捷性。

以平臺鏈接寧波市專家資源及醫療服務。通過寧波-庫車精準幫扶遠程醫療系統，組織寧波二甲以上公立醫療機構副主任醫師以上的專家資源，建立包括普外科、內科、呼吸科、耳鼻喉科、婦科、產科、心內科、神經外科、神經內科、肛腸科、皮膚科、中醫科、內分泌科與代謝科、影像科等在內的醫療資源，上級醫院通過遠程系統開通會診服務，接受來自庫車醫療機構的遠程會診申請，幫助庫車醫生遇到無法解決的疾病問題時向上級醫師申請遠程會診。

3.2 推進庫車市內分級診療的落地

充分利用寧波援疆平臺，實現市、鄉、村一體化，實現信息互聯互通，形成了緊密型發展模式，以庫車市直公立醫院為紐帶，對上聯結寧波市部分三級公立醫院建立醫聯體，對下與鄉鎮衛生院做實醫共體，完善庫車市內分級診療體系和雙向轉診系統，在醫共體優先的基礎上，針對醫療機構的專科優勢，允許跨醫共體專科轉診，實現“醫共體”與“專科聯盟”雙重優勢。目前庫車市雙向轉診系統已覆蓋庫車市人民醫院、第二人民醫院、中醫醫院、婦幼保健院4 個醫共體，18 家基層醫療機構，實現全域覆蓋。

4 寧波-庫車跨區域新型醫聯體的實踐成效

精準幫扶遠程醫療系統建成以來，寧波市納入平臺的副主任醫師以上專家至少100 名，每周提供寧波市公立醫療機構義診醫生不少于50 名；面向庫車市醫療機構，每周安排寧波市公立醫療機構10 名以上專家提供遠程會診（臨床）服務，3 名以上專家提供遠程影像會診服務，2 名以上專家提供遠程超聲會診服務。

在平臺的支持下，會診次數每年持續增多，2020 年12 月至2022 年4 月，平臺累計完成超聲會診149 例，其中庫車市人民醫院會診62 例、庫車市中醫醫院會診22 例、庫車市第二人民醫院會診34 例、庫車市婦幼保健院會診31 例。雙向轉診系統完成轉診數4 080 條，全市各醫療機構門（急）診人次逐年增加，市級醫院下轉人次均比同期增長，縣域就診率達96%。其中2020 年甬庫遠程醫療服務平臺，柔性援疆方式為專家親赴，參與柔性援疆醫生15 人，疑難雜癥會診20 人，培訓3 場次，培訓150 人次，雙向轉診2 067 條，2021 年柔性援疆方式為醫療服務平臺，參與柔性援疆醫生100 人，疑難雜癥會診200 人，培訓60 場次，培訓1 000 人次，雙向轉診2 067 條。

3 討論

無論是原先的“星火式”“橋梁式”還是近幾年開展的“組團式”援疆模式，均是根據受援地區的實際情況選派援助地區的專家資源定期或不定期地親赴受援地區，通過舉辦專家門診、義診和講座等活動，以及“師帶徒”“院包科”和“傳幫帶”等方式，落實技術幫扶、學科發展和人才培養等工作，幫助受援地區提升醫療服務水平，滿足當地人民群眾對優質醫療資源的亟須。2016 年以來，江蘇省實施“組團式”醫療援疆，省內9 所省屬三甲醫院組建團隊對口支援新疆克州人民醫院，通過派出省屬醫院的醫療專員和醫院管理專家，定期開展下鄉義診和基層指導工作進行醫療援助，幫助受援地區建設醫聯體，完善分級診療體系[24]。

寧波-庫車跨區域新型醫聯體實施以來，庫車市醫療服務水平得到較大改善，寧波-庫車精準幫扶遠程醫療系統是寧波-庫車跨區域新型醫聯體的重要落地舉措。利用遠程醫療建設網絡醫聯體，通過開展遠程醫療、遠程教學和遠程會診等活動，實現不同層次醫院間的常態化合作，促進優質醫療資源共享，是醫療援疆的重點工作[24]。從跨區域合作角度來看，庫車作為欠發達地區，與寧波跨區域的醫療機構合作有助于提高服務質量，實現合作共贏。寧波-庫車跨區域新型醫聯體的遠程醫療平臺一方面可以連接發達地區的醫學專家，為本地醫護人員提供指導服務和學習機會，提高從業人員的技術水平；另一方面，通過平臺直接獲取患者信息，實現在線問診和干預治療，直接提升醫療服務質量。遠程醫療平臺的建立是寧波-庫車跨區域新型醫聯體落地的一項重要舉措，該平臺的建立使得庫車市獲得的醫療援助更加精準、專業度更高、力度更大，提升效果更明顯，在提高庫車市的人民群眾就醫的便捷性及優質醫療資源的可及性上發揮了積極作用。

建立寧波-庫車跨區域新型醫聯體，開展遠程醫療服務為精準幫扶手段的醫療援疆新模式，建立寧波-庫車兩地醫院之間技術的協同、服務的協同、管理的協同，是進一步促進兩地醫療信息共享，提高援疆工作針對性、時效性、可持續性的重要方式。在以信息化為手段的遠程醫療服務平臺的幫助下，通過舉辦遠程會診和遠程教育等在線活動，對于援疆專家來說，既能減少傳統“組團式”援疆模式下親赴現場的時間、財力的損耗，疫情原因帶來的出行不便，也能進一步提高援助科室及專業人才的持續性，減少前后輪換人才造成部分科室幫扶出現中斷的概率；對于患者來說，許多疑難雜癥通過在線問診就可進行診療，既能免去往返奔波，節約費用開支，也可以更大程度地爭取寶貴的就診時間；對于庫車市衛生服務體系而言，既能開拓當地醫療工作者的眼界和思維，提升診療技術水平，也能擴大受援助范圍，讓基層機構享受與市區醫院的同樣的幫扶，促進庫車市全域醫療機構整體實力的提升，同步推動全域醫療衛生健康事業穩步發展。

將醫療服務與互聯網進行融合，建立跨區域醫聯體的模式，是醫療援疆以硬件幫扶為主逐步向“以軟為主”方向轉變的重要手段，是解決“見物不見人”問題的有效方案，既是時代的需求和趨勢，也是實現協同持續、長期合作的醫療援疆模式的創新舉措。從寧波-庫車建立跨區域醫聯體的實踐來看，通過遠程醫療等信息化為支撐的醫療援疆新模式，是實現兩地之間醫療信息共享和協同，從“輸血”轉向“造血”的重要改革。因此，本文建議從以下3 個方面提高醫療援疆工作的成效：第一，從以硬件建設為主向“以軟為主”方向轉變，利用服務平臺，大力開展兩地醫療人才交流，通過遠程會診、遠程醫學教育等方式實現遠程培訓，提升受援地區醫療衛生工作人員的技術水平，推動當地醫療服務能力全面提升；第二，跨區域醫聯體建設和受援地區醫共體建設同步進行，構建市、鄉、村一體化醫療信息系統服務生態，實現援助地區和受援地區之間及受援地區內的醫療機構間醫療信息網絡互聯互通，利用遠程醫療形成緊密型發展模式，促進分級診療的實施與落地；第三，建立多元化專科遠程會診平臺，提升遠程會診的綜合實力，通過線上線下相結合的手段，擴大“組團式”援疆規模，既能差異化地填補受援地區某些專科的空缺和短板，同時也能提供其他各類醫學學科的幫扶工作，滿足群眾多元化的醫療需求，兼顧系統性和層次性，幫助受援地區全面提高醫療服務水平。