直接前方入路人工全髖關節置換術對高齡股骨頸骨折患者髖關節功能的影響

王壽軍，陳天實，謝翰

博羅縣人民醫院 （廣東 惠州 516100）

股骨頸骨折（transcervical fracture，FNF）是高齡人群常見的骨折類型之一，高齡人群由于骨質疏松導致骨量下降，在跌倒、滑到、下肢突然扭轉等情況下即容易發生骨折。人工全髖關節置換術（total hip replacement，THA）是目前治療高齡FNF患者的常用方法，傳統的THA 大多為后外側入路（posterior lateral approach，PLA），對患者造成的創傷較大，且高齡FNF 患者身體各項機能較差，延誤術后早期功能鍛煉的開展，導致髖關節功能恢復不佳[1]。相關研究表示，直接前方入路（direct anterior approach，DAA）THA 能夠減少對髖部軟組織、肌肉等深部組織的損傷，減輕術后疼痛[2]。本研究探討DAA THA 對FNF 患者髖關節功能的影響，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

使用隨機數字表法將2019 年8 月至2021 年8 月于我院行THA 的44 例高齡FNF 患者分為DAA 組和PLA 組，各22 例。DAA 組男6 例，女16 例；年齡71～89 歲，平均（75.25±11.44）歲；平均體質量指數（27.78±1.25）kg/m2；Garden 骨折分型，Ⅱ型3 例，Ⅲ型5 例，Ⅳ型14 例。PLA 組男8 例，女14 例；年齡71～89 歲，平均（74.69±12.56）歲；平均體質量指數（28.52±1.67）kg/m2；Garden 骨折分型，Ⅱ型2 例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型14 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：年齡>60歲；體質量指數＜30 kg/m2；初次行單側THA。排除標準：既往有髖關節手術或功能障礙；合并髖關節骨腫瘤。

1.2 方法

DAA 組：全身麻醉后，患者取平臥位，沿髂前上棘外下3 cm 處做一長約8 cm 的切口，逐層切開至筋膜，充分暴露闊筋膜張肌、股直肌間隙，充分分離闊筋膜張肌與縫匠肌，結扎旋股外側動脈升支，進入髖關節，注意保護股外側皮神經，切除髖關節前方關節囊，對股骨頸骨折殘端截骨，取出截骨塊和股骨頭，充分暴露髖臼，打磨髖臼邊緣，保持外展40°，前傾20°，植入非骨水泥髖臼杯，擴髓后植入股骨假體及股骨頭，確認髖關節的活動度及穩定性后沖洗，關閉切口。

PLA 組：全身麻醉后，患者取健側臥位，沿大轉子做一約10 cm 的弧形切口，切開皮下組織及筋膜，分離并牽開臀大肌，暴露外旋肌群于大粗隆止點外離斷，充分暴露后方關節囊，T 型切開脫位髖關節,股骨距保留1～1.5 cm 截斷股骨頸，取出截骨，清理髖臼窩，試模，置入髖臼杯，擴髓，植入假體，確認髖關節的活動度及穩定性后縫合重建外旋肌群。

1.3 觀察指標

比較兩組的手術指標、疼痛及應激因子水平、髖關節功能指標、手術并發癥發生情況。（1）手術指標：記錄兩組手術切口長度、手術出血量、手術時間、手術引流量。（2）疼痛及應激因子：分別于術前、術后1周使用ELISA 法檢測兩組的5-羥 色 胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、 前 列 腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、去甲腎上腺素（noradrenalin，NE）、皮質醇（cortisol，Cor）水平。（3）髖關節功能指標：分別于術前、術后6個月使用髖關節Harris 評分進行評價，髖關節Harris 評分0～100分，評分越高說明髖關節功能越佳；并記錄兩組術后1、6個月的髖外展肌力矩及術前、術后6個月的髖關節活動度。（4）手術并發癥：記錄兩組感染、靜脈血栓、假體脫落、異位骨化發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 手術指標

DAA 組的手術切口長度小于PLA 組，手術出血量、手術引流量均低于PLA 組，手術時間長于PLA 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的手術指標比較（±s）

表1 兩組的手術指標比較（±s）

手術引流量（ml）DAA 組 22 8.29±0.35 227.48±26.28 109.58±10.48 91.04±14.44 PLA 組 22 10.23±0.42 378.04±35.29 96.34±10.04 115.75±14.26 t 16.644 16.050 4.279 5.711 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 手術切口長度（cm）手術出血量（ml）手術時間（min）

2.2 疼痛及應激因子

術后1周，兩組的5-HT、PGE2、NE、Cor 均低于術前，且DAA 組的低于PLA 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的疼痛及應激因子水平比較（±s）

表2 兩組的疼痛及應激因子水平比較（±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；5-HT 為5-羥色胺；PGE2 為前列腺素E2；NE 為去甲腎上腺素；Cor 為皮質醇

組別 例數 5-HT（ng/L） PGE2（pg/ml）術前 術后1 周 術前 術后1 周DAA 組 22 233.78±25.28 136.18±15.3 263.47±28.15 132.37±14.94a PLA 組 22 230.38±25.94 148.52±16.43a 259.86±28.04 144.75±16.03a t 0.440 2.571 0.426 2.650 P>0.05 ＜0.05 >0.05 ＜0.05組別 例數 NE（pmol/L） Cor（nmol/L）術前 術后1 周 術前 術后1 周DAA 組 22 527.78±54.24 36.44±25.45a 253.65±27.33 149.92±16.70a PLA 組 22 523.50±54.49 252.72±27.21a 248.73±27.31 163.62±18.35a t 0.261 2.050 0.597 2.590 P>0.05 ＜0.05 >0.05 ＜0.05

2.3 髖關節功能指標

DAA 組術后6個月的髖關節Harris 評分、術后6個月的髖關節活動度及術后1個月的髖外展肌力矩均高于PLA 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后6個月的髖外展肌力矩比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組的髖關節功能指標比較（±s）

表3 兩組的髖關節功能指標比較（±s）

注：與同組術前或術后1 個月比較，aP＜0.05

組別 例數 髖關節Harris 評分（分）術前 術后6 個月DAA 組 22 44.29±2.35 89.99±0.82a PLA 組 22 43.98±2.22 85.42±0.66a t 0.450 20.364 P>0.05 ＜0.05組別 例數 髖外展肌力矩（Nm/kg）術后1 個月 術后6 個月DAA 組 22 0.24±0.05 0.43±0.05a PLA 組 22 0.18±0.03 0.40±0.05a t 4.826 1.990 P＜0.05 >0.05組別 例數 髖關節活動度（°）術前 術后6 個月DAA 組 22 78.27±12.29 109.96±10.18a PLA 組 22 77.28±11.92 94.15±11.44a t 0.271 4.842 P>0.05 ＜0.05

2.4 手術并發癥

DAA 組的手術并發癥總發生率低于PLA 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組的手術并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

FNF 是骨科臨床常見骨折類型，髖部承受的應力較大，高齡患者的髖部周圍肌群退化，無法抵消髖部有害應力，加上骨質疏松引發的骨量下降、骨脆性增加，在日常生活中跌倒、滑倒、下肢突然扭轉等無明顯外傷的情況下即發生骨折。THA 是目前治療高齡FNF 患者的首選方案，能夠緩解疼痛、糾正畸形、改善髖關節的運動功能。PLA 是THA的傳統入路，具有暴露廣泛、截骨充分、視野清晰的優點，但手術切口較長、術后恢復時間長，并且對臀大肌后方、外旋肌群、關節囊等的損傷較大，術后存在較高的脫位率，影響早期功能鍛煉，不利于髖關節功能的恢復[3]。

本研究結果顯示，DAA 組的手術切口長度小于PLA 組，手術出血量、手術引流量均低于PLA組，手術時間長于PLA 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；說明與PLA THA 相比，DAA THA 治療高齡FNF 患者的手術創傷小，但手術時間更長。其原因在于，DAA 是一種以肌肉間隙為入路的THA 術式，通過闊筋膜張肌、縫匠肌之間的間隙暴露髖關節，對髖部軟組織、肌肉等深部組織的損傷較小，能夠保證髖關節運動肌群的完整性，具有良好的微創性[4-5]；DAA 術中需充分暴露股骨近端，增加了手術時間。

THA 的應激可激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，興奮交感腎上腺系統，增加兒茶氨酚的分泌，促進大量疼痛因子的生成，促進痛覺的傳導，從而加重患者的疼痛程度。本研究結果顯示，術后1周，兩組的5-HT、PGE2、NE、Cor 均低于術前，且DAA 組的低于PLA 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；說明與PLA THA 相比，DAA THA 治療高齡FNF 患者能夠減輕疼痛程度及應激反應。其原因可能為，DAA THA 的手術創傷小，對肌肉的損傷程度輕，從而減輕手術刺激，減少疼痛因子的釋放[6-8]。

本研究結果顯示，DAA 組術后6個月的髖關節Harris 評分、術后6個月的髖關節活動度及術后1個月的髖外展肌力矩均高于PLA 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；說明與PLA THA 相比，DAA THA 治療高齡FNF 患者能夠促進術后髖關節功能的恢復。其原因為，DAA THA 更佳符合快速康復外科理念，能夠使患者盡早開展髖關節功能訓練，對患者髖關節功能的恢復起到一定的促進作用[9-11]。

本研究結果顯示，DAA 組的手術并發癥總發生率低于PLA 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；與李瑞等[12]的研究結果[觀察組術中及術后并發癥發生率為8.82%，低于對照組的29.41% （P＜0.05）]相似，說明與PLA THA 相比，DAA THA 治療高齡FNF 患者的并發癥發生率更低。綜上所述，與PLA THA 相比，DAA THA 治療高齡FNF 患者的手術創傷小，能夠降低疼痛及應激因子水平，且術后髖關節功能恢復情況較好，并發癥發生率低。