全面控制護(hù)理對(duì)行血液透析治療終末期腎病患者臨床預(yù)后及營(yíng)養(yǎng)情況的效果

梅 竹 周 蘭 林 璐 袁海川

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年腎科血透室，江蘇南京 210000

按照相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)得知，我國(guó)每年慢性腎衰竭患者的發(fā)病率約為10%，若沒有及時(shí)采取針對(duì)性治療，患者晚期死亡率超過了25%[1]。該疾病目前主要依靠血液透析來(lái)維持生命體征，但受到疾病和治療等基礎(chǔ)因素的干擾，患者的生活質(zhì)量及自我管理行為也比較差[2]。為此，患者在進(jìn)行血液透析期間落實(shí)有效的護(hù)理措施顯得特別關(guān)鍵。在慢性腎衰竭患者透析時(shí)，常規(guī)護(hù)理可以在一定程度上改善患者的生活質(zhì)量，但還是存在積極改進(jìn)的空間，對(duì)患者的專業(yè)性和可行性護(hù)理措施落實(shí)較弱，患者因行為態(tài)度或行為意向存在偏差，導(dǎo)致患者在進(jìn)行血液透析時(shí)形成心境障礙現(xiàn)象[3]。因此，有效的血液通路護(hù)理對(duì)患者心理情緒的改善至關(guān)重要，通過對(duì)護(hù)理人員工作質(zhì)量的監(jiān)督及管理，組建全面控制護(hù)理團(tuán)隊(duì)，為患者提供科學(xué)性、系統(tǒng)化的護(hù)理對(duì)策，利于維護(hù)患者血管通路的質(zhì)量，幫助患者改善心理情緒，提升治療積極性，增強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018 年1 月至2020 年12 月收治的80 例終末期腎病患者作為研究對(duì)象，依照隨機(jī)數(shù)字表法設(shè)置為對(duì)照組和觀察組，各40 例。對(duì)照組：男女比例24∶16；年齡26～91 歲，平均（61.77±17.39）歲；高中以上30 例、大學(xué)及本科10 例；家庭年收入3 萬(wàn)～4 萬(wàn)23 例、＞4 萬(wàn)17 例；病程時(shí)間1～8 年，平均（4.21±2.16）年；體重指數(shù)18～27kg/m2，平均（24.58±3.16）kg/m2。觀察組：男女比例23∶17；年齡27～95 歲，平均（58.82±18.99）歲；病程時(shí)間1～8 年，平均（4.31±2.62）年；體重指數(shù)18～27 kg/m2，平均（24.35±3.19）kg/m2；高中以上31 例、大學(xué)及本科9 例；家庭年收入3 萬(wàn)～4 萬(wàn)21 例、＞4 萬(wàn)19 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（SR-038）。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過臨床證實(shí)為慢性腎衰竭，且采取血液透析治療[4]；配合度良好，且清楚本研究?jī)?nèi)容及目的。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知障礙或精神疾病者；合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病；伴隨心腦血管重度病變；存在惡性腫瘤；妊娠或哺乳期；存在全身性感染或肝衰竭[5]。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

護(hù)理人員在患者透析之前詳細(xì)為其講解血液透析的目的、操作流程、相關(guān)注意事項(xiàng)等，對(duì)患者的疑問實(shí)施一對(duì)一解答，以此來(lái)緩解患者的負(fù)面情緒，并對(duì)患者的血壓、心率、體溫等基礎(chǔ)指標(biāo)進(jìn)行觀測(cè)。在患者進(jìn)行血液透析時(shí)，仔細(xì)觀察患者的認(rèn)知情況和生命體征，針對(duì)在透析中出現(xiàn)的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞、血腫、導(dǎo)管感染、血流量不足等異常現(xiàn)象要及時(shí)做出正確處理[6]。面對(duì)患者形成低血糖等急性并發(fā)癥時(shí)要快速上報(bào)給主治醫(yī)生。待透析完成后，護(hù)理人員可指導(dǎo)患者按照醫(yī)囑服用藥物，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺按壓時(shí)間為15～20 min，導(dǎo)管患者保持敷料干燥，指導(dǎo)患者優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，讓其學(xué)會(huì)自我評(píng)估靜脈內(nèi)瘺的方法[7]。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 制訂維持性控制方案 成立全面控制團(tuán)隊(duì)，由本科室的護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任該團(tuán)隊(duì)的隊(duì)長(zhǎng)，組員由透析醫(yī)生和透析護(hù)士擔(dān)任，以經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生為主，按照透析護(hù)理路徑當(dāng)中的內(nèi)容對(duì)血液透析標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量，進(jìn)而制訂出符合患者控制與監(jiān)護(hù)的護(hù)理方案。促使患者處在一個(gè)動(dòng)態(tài)環(huán)境下還可以維持身體各項(xiàng)機(jī)能平衡性，保證患者的生理情況均符合合理范圍內(nèi)[8]。

1.2.2.2 感染護(hù)理 血透室做好通風(fēng)處理，定期做好消毒，做好消毒隔離措施，預(yù)防血透導(dǎo)管感染，同時(shí)避免血透室交叉感染的發(fā)生。年老體弱的患者如需家屬陪同，做好家屬管理[9]。

1.2.2.3 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 在透析工作完成后，患者的病情雖然可以得到有效緩解，但是體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)成分也會(huì)明顯流失，特別是氨基酸和水溶性維生素丟失量更大。相關(guān)研究表明，進(jìn)行一次12 h 的透析體內(nèi)會(huì)流失大量氨基酸，相當(dāng)于丟失4 g 左右的蛋白質(zhì)，所以對(duì)血透患者而言，有效進(jìn)行飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整十分必要[10]。蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)該按照患者體重進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般每千克體重需要補(bǔ)充1.0～1.5 g 蛋白質(zhì)。在對(duì)蛋白質(zhì)進(jìn)行選擇過程中要盡可能選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，比如牛奶、瘦肉、雞蛋、魚肉等，不建議食用豆制品等植物蛋白[11]。日常在對(duì)糖類主食進(jìn)行攝入的過程中，應(yīng)該保證每千克體重補(bǔ)充5～6 g 糖分，脂肪攝入過程中要保證每千克體重補(bǔ)充1～2 g，基于患者身體情況所限，建議患者多補(bǔ)充植物脂肪。還應(yīng)該多鼓勵(lì)患者食用米飯、饅頭、人造黃油等食物[12]。

1.2.2.4 心理干預(yù) 所有患者均要配合心理醫(yī)生完成護(hù)理，心理醫(yī)生會(huì)按照患者不同的情緒及心理情況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)給予針對(duì)性的護(hù)理措施，將心理干預(yù)與個(gè)案結(jié)合，針對(duì)患者存在同性問題可以進(jìn)行集中處理，在融合患者當(dāng)下心理處境，實(shí)施個(gè)性化心理指導(dǎo)[13-14]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量

應(yīng)用生活質(zhì)量量表（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）評(píng)估患者，該量表是生活質(zhì)量的綜合問卷[15]。包括心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活及軀體功能4 個(gè)維度，共74 個(gè)條目，單條目1～5 分，分?jǐn)?shù)與患者的生活質(zhì)量呈正相關(guān)，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.853。

1.3.2 抑郁量表

負(fù)面情緒應(yīng)用焦慮[16]（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表[17]（self-raring depression scale，SDS）對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)估，其中抑郁量表中有20 個(gè)條目，采取4 級(jí)評(píng)分形式，總分53～62 分表示輕度，63～71 分為中度，＞72 分表示重度；焦慮量表同樣采取4 級(jí)評(píng)分法，50～59 表示輕度，60～79 分為中度，＞70 分為重度、焦慮量表信效度系數(shù)為0.892，抑郁量表信效度系數(shù)0.875。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

仔細(xì)分析兩組護(hù)理前后血清總蛋白（total protein，TP），白蛋白（albumin，ALB），血紅蛋白（hemoglobin，HGB）變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組TP、ALB、HGB 水平高于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（g/L，）

表1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（g/L，）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.05。TP：血清總蛋白；ALB：白蛋白；HGB：血紅蛋白

2.2 兩組干預(yù)前后心理情緒評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組焦慮、抑郁評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組焦慮、抑郁評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后心理情緒評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后心理情緒評(píng)分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.05

2.3 兩組干預(yù)前后依從性、生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組依從性、生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組依從性、生活質(zhì)量評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后依從性、生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后依從性、生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.05

3 討論

終末期腎病于腎功能長(zhǎng)期退化的表現(xiàn)，全身性臟器均會(huì)受到牽連，但血液透析在終末期腎病患者當(dāng)中應(yīng)用較為廣泛[18]。主要原理為通過透膜交換血液和透析液當(dāng)中的物質(zhì)，將多余的水、代謝雜物及電解質(zhì)排到透析液當(dāng)中，進(jìn)而起到維護(hù)電解質(zhì)和酸堿代替腎臟的效果[19-20]。但部分透析患者因?yàn)槿鄙賹?duì)這類原理的認(rèn)識(shí)，在接受透析中可能會(huì)出現(xiàn)心理負(fù)擔(dān)，一旦形成過度的擔(dān)憂，對(duì)患者的應(yīng)對(duì)方式和心理情緒等都會(huì)產(chǎn)生不良影響，且不利于患者的恢復(fù)[21-22]。

維持性控制方式是對(duì)控制論的一種良好延續(xù)，在比較復(fù)雜的生產(chǎn)的過程中，生命科學(xué)已經(jīng)進(jìn)行多次嘗試，是一種平衡形態(tài)管理的理論方式，臨床上針對(duì)該理論進(jìn)行改進(jìn)可以更好地維持平衡[23]。終末期腎病患者進(jìn)行血液透析是為了將身體中的腎臟器官維持穩(wěn)定。治療過程是非常復(fù)雜化的，因此，選擇維持性控制護(hù)理，可圍繞既定的指標(biāo)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以此確保患者身體各個(gè)器官均得到維護(hù)[24]。終末期腎病患者的臨床治愈率非常低，雖然可以應(yīng)用換腎手術(shù)讓患者得到治愈希望，但配型的難度很大。血液透析是維持患者生命的重要手段，每周3 次的透析需要持續(xù)進(jìn)行，通常是不可中斷的，并且臨床上也無(wú)其他治愈方式。因此，面對(duì)這種情況患者和家屬都會(huì)有一定的心理負(fù)擔(dān)，特別是患者的煩躁情緒更加嚴(yán)重。此外，針對(duì)終末期腎病患者需要進(jìn)行必要的護(hù)理措施，改善患者的情緒狀況[25]。

綜上所述，全面控制護(hù)理在血液透析終末期腎病患者中有較高的針對(duì)性，其可減少患者的并發(fā)癥，改善患者對(duì)護(hù)理依從性的同時(shí)，強(qiáng)化患者的生活質(zhì)量。