基于深度訪談分析西醫學習中醫培訓中存在問題及優化建議

曹 于 劉 剛 趙丹陽 龐 博 李 萌 李福生 張傳龍▲

1.北京中西醫結合醫院治未病科，北京 100039；2.北京中西醫結合學會，北京 100005；3.中國中醫科學院廣安門醫院國際醫療部，北京 100053

黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央把維護人民健康擺在更加突出的位置。2022 年3 月，國務院印發了《“十四五”中醫藥發展規劃》[1]（以下簡稱《規劃》），其中對“十四五”時期中醫藥工作進行了全面部署，提出包括建設優質高效中醫藥服務體系，建設高素質中醫藥人才隊伍等十項任務。中醫藥事業的傳承與發展中至關重要的一環是人才培養[2-3]。《規劃》提出，要完善落實西醫學習中醫制度，培養一批中西醫結合人才。“西醫學習中醫”（以下簡稱“西學中”）培訓是中醫藥人才培養的形式之一，促使醫師由西醫向中西醫結合方向轉化[4]，是中西醫互相學習，互相補充，發揮各自優勢的一種很好的方式[5]。全國政協委員、中國中醫科學院副院長唐旭東指出：“中西醫結合是我國特有的醫學模式，‘西學中’是中西醫結合發展和教育培訓的重要一環。”[6]目前，各省市開展了一些“西學中”培訓的理論和實踐的探索研究，在實施“西學中”教育中取得了一些成效[7-8]，但是也還存在一些問題和待改進的地方[9-11]。本研究旨在應用一對一深度訪談法對12 名“西學中”培訓領域專家開展個人訪談，以期深入討論目前“西學中”人員培養與管理實踐中存在的具體問題，繼而為制訂“西學中”培訓優化方案提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用目的抽樣法，以樣本飽和為原則，于2021 年10 月至2022 年4 月選取北京市“西學中”培訓與管理領域的專家共12 名作為研究對象進行深度訪談，專家為主辦“西學中”培訓的管理人員、參與培訓的醫院管理人員或培訓的授課教師。符合以下標準：①從事“西學中”培訓或管理工作，年限≥3 年；②專業職稱在中級職稱及以上；③參與“西學中”培訓或管理領域的負責人或核心成員。訪談對象基本情況。見表1。

表1 訪談對象基本情況表

1.2 調查方法

本研究采用質性研究方法，參考了格拉斯和斯特勞斯的扎根理論[12]與主題框架分析法對訪談資料進行處理分析[13]，借助Nvivo 12 Plus 軟件對原始訪談材料進行三級編碼。在研究過程中尊重研究材料的真實性，若對訪談資料的理解出現模棱兩可，將與訪談對象再次溝通以獲取最真實的研究材料，確保研究材料的準確。

1.2.1 訪談內容設計 根據研究目的制訂訪談提綱，在文獻查閱、課題成員討論與向專家咨詢認證的基礎上，分別從培訓課程設置、培訓深度及層次、教學質量、培訓對象準入門檻、政策扶持等方面進行訪談。最終確定訪談的提綱內容如下。①您認為目前的培訓內容可以滿足“西學中”人才培養的需要嗎？您建議增加哪些方面的內容？②您認為根據中醫基礎能力和臨床需要的不同，進而開展不同級別的培訓，是否有必要？比如，對已經完成850 學時“西學中”學習的學員開展提升中醫臨床診療技能、加強中醫經典學習的培訓，是否有必要？建立繼續深造中醫內涵培養的教學規劃，對學習成績優秀的學員提供進一步深造學習的機會，如給予名老中醫跟師學習的機會，是否可以作為今后西學中人才培養的一個重點方向？對此您還有什么建議嗎？③多年來我國在執業醫師的執業范圍上有著嚴格規定，如西醫不具有中醫診療權和中藥處方權，這一狀況限制了西學中人才發揮中醫的優勢。在您看來，各級衛生健康主管部門可以出臺哪些政策進一步推動西學中教育更加規范化、標準化呢？④對于如何確保及提升“西學中”人才培養教學質量，教學質量您有什么建議嗎？⑤您認為在學員的遴選上，醫療機構改進選派人員方式，提高“西學中”準入門檻是否有必要？您認為參加西學中培訓的人員應設立哪些準入標準？⑥您認為目前北京地區“西學中”人才培養項目還有哪些問題亟待解決？

1.2.2 資料收集方法 本研究以一對一半結構化深度訪談作為收集資料的主要手段，對部分訪談對象采取線上或電話采訪。實際訪談過程中，交談內容會在現有訪談提綱的基礎上依據訪談的不斷深入進行適當的調整，每次訪談持續30～45 min，并在研究對象允許的情況下，應用訊飛錄音筆，對訪談進行全程錄音，訪談期間，做好訪談筆記。訪談對象數量的確定以資料達到飽和為原則，遵循“動態抽樣”和“信息飽和”的原則[14]。

1.2.3 資料整理與分析 訪談結束后24 h 內，對資料進行整理與分析。應用訊飛錄音筆文字轉錄功能對錄音進行文字轉錄并導出，最大程度地保證訪談內容的真實性。提取并標記含有重要意義的陳述，剔除與研究內容相關性小的陳述。圍繞訪談內容，應用Nvivo 12 plus 對訪談資料進行自下而上的三級編碼[15]。第一是一級開放式編碼。將12 名專家的訪談資料導入Nvivo 12 Plus 軟件，對其進行逐句分析，明確詞語、句子的意義，呈現資料的解釋性，得到自由節點[16]。對每一部分資料進行歸納演繹，梳理出專家對“西學中”培訓的有關本土化概念，對各個節點進行命名，得到一級節點。第二是二級主軸式編碼。研究者對開放式編碼形成的節點進行相互關聯類屬的歸納，建立概念與概念間、概念與類屬間的聯系，編碼出主軸概念，主軸編碼后形成二級節點，要與處于其下位類屬的一級節點是明顯的邏輯關系。第三是三級核心式編碼。在主軸式編碼的基礎上，進一步選擇編碼核心類屬，確定三級編碼[17]。

1.2.4 研究倫理學考量 訪談前，研究者向訪談對象詳細地解釋研究目的、方法和內容，獲得受訪者知情同意。同時，本研究嚴格遵循保密原則并充分尊重受訪者隱私，所有相關資料不涉及真實姓名，以編號代替且僅供研究者閱讀和分析。本研究已通過北京中西醫結合醫院倫理委員會審批（ZXYEC-KT-2020-06-P01）。

2 結果

2.1 Nvivo 文本分析

建立詞頻查詢，詞語越位于詞云的中心位置，且字體越大，則說明越是訪談內容的高頻詞匯與訪談重心，可見訪談文本內容中的重心在于培訓、中醫、教育、層次、思想、西學和體系等維度內。見圖1。

圖1 12 篇訪談材料高頻詞云圖

2.2 Nvivo 質性分析

通過三級編碼共得到112 個自由節點，類屬后形成20 個一級節點，進而歸納演繹出10 個二級節點，最終確定了3 個三級節點核心類屬，即學員管理、學員培養與學員認證（表2）。其中學員培養方面的問題最為突出，占所有訪談內容的47.32%。

表2 訪談資料編碼后包含的各級節點及編碼參考點數匯總表

3 討論

3.1 學員管理要規范

“西學中”人才培養的管理體系有待進一步完善。專家指出，學員管理的規范化依賴于國家政策的制定，需要進一步規范化。“西學中”培養的考核沒有統一標準，目前考核多依賴學時數及中醫基礎知識，考核應注重中醫思維的建立。有專家指出：“可以適當加大結業考試難度，并控制畢業率，以激勵‘西學中’人才培養的‘寬進嚴出’要求。”（JS-005）在人員遴選與門檻設置方面，出現了兩種觀點，一方認為“參加‘西學中’培訓不應該有門檻”。（OM-008）另一方認為學員的遴選與門檻的設立可以提升學員質量，亦可以節約教育資源。“準入門檻還是特別重要的。首先這個人必須熱愛中醫，第二個要學習態度認真。”（HM-003）綜合來看，人員的遴選與門檻設置尚無統一標準，建議選送單位應綜合考慮選送學員與單位未來發展方向，確保學以致用，這是學員積極性的根本來源。總之，有必要在北京地區設立統一規范的“西學中”人才培養管理體系。唯有如此，才能確保各培訓機構運行具備標準化、制度化和規范化。

3.2 學員培養有層次

專家對培訓課程的設置建議增強課程內容的實用性，加強對中醫臨床思維的培養。本研究認為需要選拔專業的師資團隊有針對性地編寫出一套適合西醫人員學習中醫的教材，同時增加臨床經驗案例的分享，增設中醫特色適宜技術內容等。專家認為，學員培養可進行分層設置，對不同的學員進行“因材施教”“有必要開展不同級別的西學中培訓，對于學習成績優秀的學員進行重點提升培養”。（JS-006）“今后西學中人才培養應注意后續跟進，繼續教育以及對于部分人群的高階培養”。（JS-011）對于學員是否有必要進行跟師學習，部分專家認為跟師學習很有必要，但是要對跟師的人員進行篩選，可以通過職稱限定，考核成績等進行篩選，目前難以實現全員跟診。此外，目前“西學中”教育模式缺乏創新性，建議進一步摸索和改進[18-19]。如開發互聯網+課堂教學模式，方便學員多種形式、靈活主動的學習。同時，要進一步提高師資水平，真正做到講授理論、培養思維、培訓技術、傳授經驗[20]，保障教學質量。

3.3 學員認證靠政策

目前，“西學中”培訓人員經過850 學時的課程學習，結業考核通過者獲得培訓機構的合格證書，但是卻沒有相關政府部門認可的中醫執業資質，學員仍然不具備中藥飲片處方權[21]。“（準入）資質是機制性建設，沒有機制的打通，一切西醫力量根本無法參與到中醫藥振興中來。”（JS-002）管理不規范、培養不系統等問題導致學員在完成學習后，依然難以建立中醫臨床思維，這種培訓質量的參差不齊直接導致了資質認證政策的出臺困難。準入資質的缺失又導致學員難以將所學知識運用到日常工作中，形成惡性循環。因此，“西學中”培訓的學員能夠學以致用的根本保障，是各級衛生健康主管部門的深入研究與關注支持。有利政策的出臺，才能真正實現“西學中”學員向“西學中”人才的轉變。

“西學中”培訓作為中醫藥教育體系中特殊中醫藥人才培養的重要一環，為社會培養實用中西醫結合人才[22]，也將為中醫藥的傳承發展提供人才支撐[23-24]。中西醫結合作為我國特殊的醫療體系，未來將能夠更好地為人民健康保駕護航[25-26]。本研究通過對12 名“西學中”培訓領域的專家進行一對一深度訪談，探討了“西學中”人才培養存在的問題，提出了相應的改進建議，希望在不久的將來，“西學中”教育更加規范化、人性化、實用化和專業化，為國家培養更多學貫中西、至精至誠的醫學人才。