中醫綜合療法治療單純性肥胖痰濕證的療效及對患者內臟脂肪面積的影響*

李秀銘，姜紅葉，魏華

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405）

目前超重或肥胖人數逐年增長且日益年輕化，據報道我國超過50%的成人患有超重或肥胖[1]，到2025年全球成人肥胖率可達20%[2]。單純性肥胖患者體內脂肪的占比異常增加。過量的脂肪容易堆積在肝臟、心臟、腎臟等重要臟器[3-5]，不僅增加原發性高血壓、2型糖尿病、癌癥及冠心病等疾病發生的風險[6-7]，與骨關節炎的發生發展亦密切相關[8]，更增加疾病的死亡率[9]。而減少內臟脂肪量是防治慢性疾病的關鍵[10]。王琦等[11]通過中醫體質橫斷面調查顯示，肥胖患者中痰濕體質占73.37%，且此類患者更易發生多種代謝性疾病。曾慧妍等[12]發現痰濕體質的肥胖患者其內臟脂肪面積更高。因此對痰濕體質的肥胖患者進行調體干預，減輕體質量，具有重要的現實意義。課題組采用中醫綜合干預聯合生活方式管理痰濕質單純性肥胖患者，取得良好療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 西醫診斷標準 根據《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》[13]擬定。

1.2 中醫診斷標準 參照《中醫體質分類與判定》[14]，使用其《中醫體質辨識量表》，結果判定為痰濕質、痰濕質傾向、兼夾體質（夾痰濕質）者。

1.3 納入標準 年齡：女18～50歲，男18～60歲；腰圍：男性≥85 cm，女性≥80 cm；體質量指數（BMI）：24 kg/m2≤BMI＜40 kg/m2；中醫體質是或傾向、兼夾痰濕質；知情同意者；如果已使用相關減肥干預措施（含藥物）者，至少停用2周以上時間。

1.4 排除標準 合并糖尿病、冠心病及繼發性肥胖（如庫欣病、甲狀腺功能減退癥等）者；嚴重肝腎功能不全者；妊娠或半年內準備妊娠、哺乳期婦女；不能堅持治療者；對干預措施可能出現過敏者。

1.5 研究對象 本研究已通過廣東省中醫院倫理委員會的批準（批件號：B2015-140-01），并于中國臨床試驗注冊中心登記。受試者均來自于廣東省中醫院內分泌科門診的單純性肥胖人群，收集時間為2017年10月至2020年3月，按照隨機數字表法隨機分為兩組，即單純生活方式干預組（對照組）和中醫綜合干預組（干預組）。本研究為非盲性研究，主要通過督促患者完成觀察日記，對完成研究的受試者給予一定的獎勵，不同的研究者分管不同組別受試者并實行業績考核等，以盡量減少偏倚。共納入406例受試者，最終完成試驗觀察的為362例，其中對照組183例，干預組179例。

1.6 干預方案

1.6.1 對照組 常規予生活方式干預，即飲食、運動管理及健康教育。飲食運動方案制定參照《2013年AHA+ACC+TOS+成人超重與肥胖管理指南》。根據個體差異計算總能量，指導膳食處方，每天攝入的能量（kcal）=理想體質量（kg）×（20～25），三餐熱量的分配大致為早餐1/5、中餐2/5、晚餐2/5。進行中等強度的運動，每次1～1.5 h，每周至少3次。并完成觀察日記。

1.6.2 干預組 在生活方式干預管理的基礎上，加用如下措施。（1）清脂茶，茶包由廣東康美藥業有限公司統一制作，包括早茶（晨起和早餐后服）、午茶（午餐后服）、晚茶（晚餐后服）。早茶由姜末、綠茶組成，午茶由荷葉、紅茶組成，晚茶由紅曲、普洱茶組成。每天分別按早、中、晚餐順序飲服，1包/次。（2）清脂餅（含苦蕎麥粉、雞內金粉等藥食同源的原料，由廣東健來福云健康科技股份有限公司生產），25 g/袋，2袋/次，3次/d，餐前食用（代替主食）。清脂茶和清脂餅均由課題組統一定制和提供。（3）腹部穴位按摩操：按錄制的視頻統一示范引導，患者取仰臥位，雙膝屈曲，雙手疊放在腹部。先以順時針手法進行按摩，沿著下脘、左天樞、氣海、關元、右天樞、下脘穴位按摩，再沿著中脘、左大橫、關元、右大橫、中脘進行按摩。然后以逆時針手法重復按摩上述穴位。最后進行點腹，用拇指指腹置于穴位處，輕輕揉按使局部出現酸脹感，每個穴位按摩3 min，所點穴位為中脘、天樞、大橫、關元、氣海穴。按摩操每次至少10～15 min，3～4次/d，每日總時不少于30 min，每周做操頻率不小于4 d。并完成觀察日記。干預時程12周。

1.7 觀察指標 觀察體質量指數（BMI）、體質量、腰圍、臀圍、血脂、體脂肪、體脂率及內臟脂肪面積的前后變化。體質量、體脂率及內臟脂肪面積使用身體成分分析儀[型號-inbody720，拜斯倍斯醫療器械貿易（上海）有限公司生產]進行測量。腰圍及臀圍使用皮尺測量。腰圍測量：囑患者身體直立，兩臂自然下垂，不要收腹，呼吸保持平穩，研究者將皮尺水平放在髖骨上、肋骨下最窄的部位（腰最細的部位）。臀圍測量：囑患者兩腿并攏直立，兩臂自然下垂，研究者將皮尺水平放在前面的恥骨聯合和背后臀大肌最凸處。血脂使用Roche生化免疫分析儀（Roche CCM）進行檢測。

1.8 療效標準 參照《單純性肥胖病的診斷及療效評定標準》[15]擬定。體質量下降30%～80%，BMI下降≥4 kg/m2為顯效；體質量下降25%～30%，BMI下降≥2 kg/m2、＜4 kg/m2為有效；體質量下降不足25%，BMI下降＜2 kg/m2為無效。

1.9 統計學方法 使用SPSS 20.0軟件進行統計處理。計量資料符合正態分布用“均數±標準差”（±s）表示，組內前后比較使用配對t檢驗，組間比較使用獨立樣本t檢驗。計數資料比較使用χ2檢驗，相關性分析用Pearson相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者共脫落44例，脫落率為10.84%（44/406）。對照組脫落33例，其中受試者難以堅持20例，搬遷外地無法繼續9例，懷孕3例，無不良事件；干預組脫落11例，其中受試者難以堅持7例，搬遷外地無法繼續2例，懷孕2例。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）2.2 兩組患者療效比較 干預后干預組總有效率為56.42%（101/179），對照組總有效率為44.81%（82/183），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表2）

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者療效比較

2.3 兩組患者體質量、BMI比較 干預前兩組患者體質量、BMI比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，對照組患者體質量、BMI與干預前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預組患者體質量、BMI均明顯下降（P＜0.05），且干預組體質量、BMI控制效果優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者干預前后體質量、BMI 比較（±s）

表3 兩組患者干預前后體質量、BMI 比較（±s）

2.4 兩組患者腰圍、臀圍比較 干預前兩組患者腰圍、臀圍比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，對照組患者腰圍、臀圍與干預前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預組患者腰圍、臀圍均明顯下降（P＜0.05），且干預組患者腰圍、臀圍控制效果優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05)。（見表4）

表4 兩組患者干預前后腰圍、臀圍比較（±s，cm）

表4 兩組患者干預前后腰圍、臀圍比較（±s，cm）

2.5 兩組患者甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白含量比較干預前兩組患者甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白比較，差異均無統計學意義（P＞0.05)。干預后，對照組患者甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白含量與干預前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預組患者甘油三酯含量明顯下降（P＜0.05），且干預組患者甘油三酯含量低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；干預組患者膽固醇、低密度脂蛋白含量與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（見表5）

表5 兩組患者干預前后甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白含量比較（±s，mmol/L）

表5 兩組患者干預前后甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白含量比較（±s，mmol/L）

2.6 兩組患者體脂肪、內臟脂肪面積、體脂率比較 干預前兩組患者體脂肪、內臟脂肪面積、體脂率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，對照組患者體脂肪、內臟脂肪面積、體脂率與干預前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，干預組患者體脂肪、內臟脂肪面積明顯下降（P＜0.05），差異均有統計學意義（P＜0.05），且干預組患者體脂肪、內臟脂肪面積、體脂率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表6）

表6 兩組患者干預前后體脂肪、內臟脂肪面積、體脂率比較（±s）

表6 兩組患者干預前后體脂肪、內臟脂肪面積、體脂率比較（±s）

2.7 內臟脂肪面積與體質量、腰圍、體脂率及血脂的相關性經Pearson相關性分析，內臟脂肪面積與體質量、體脂率、腰圍、甘油三酯具有正相關關系（P＜0.001），內臟脂肪面積與膽固醇、低密度脂蛋白無相關關系（P＞0.05）。（見表7）

表7 內臟脂肪面積與體質量、腰圍、體脂率及血脂的相關性

3 討 論

肥胖病的最早記載見于《黃帝內經》。《黃帝內經》認為其發病與過食肥甘等相關，并提出“有肥、有膏、有肉”的三分法。清代陳世鐸指出“肥人多痰，乃氣虛也。”朱丹溪在《丹溪治法心要》中提出：“肥白人多濕”，“肥白人必多痰”，并認為肥胖者多濕多痰且氣盛于外而歉于內。當代濕病大家路志正認為濕證是肥胖最常見的中醫證候之一[16]，其病機不離脾胃納化失常、水谷精微運化失司，治療當從調理氣機入手，并健脾運脾疏腸。本課題組認為肥胖屬本虛標實之證，患者素體脾虛，運化功能失調，痰濕內聚，久則郁而化熱，故肥胖者的病機常為脾虛兼夾痰濕、痰熱[17]。

本研究針對痰濕證的肥胖患者，結合國醫大師路志正“理肝脾、調升降”的養生理念，采用清脂茶、清脂餅、腹部按摩操三聯治療，從整體到局部，內服兼并外治，以調和陰陽、健脾除濕、疏腸助運。清脂茶源于路志正“天人合一”的養生理念[18]。其強調“道法自然，天人合一，調和陰陽”的整體觀，尤其注重人體陽氣的升降調養。上午陽氣始升，將茶中之陽的綠茶配合生姜可助陽氣，以促脾陽，提中氣；午后為陽中之陰，人的脾胃功能隨陰氣漸長而開始減弱，此時仍用助陽之生姜，以振脾陽，布精微；晚上為陰中之陽，陰盛于外而陽收于內，這時不可升發，應予荷葉以降濁陰，排糟粕。三杯清脂茶在不同時辰進行飲用，配合天地間的陰陽運動，反映了“人與天地相參，與日月相應”的整體觀。

中醫學認為“飲食自倍，脾胃乃傷”，“膏粱之變，足生大疔”。飲食不當是肥胖發生的主要原因。路志正認為，后天之道以脾胃為本；調理脾胃需藥食同用，以食養為先。現代人過食肥甘、冷飲、厚味，肥甘厚味傷脾氣，寒飲傷脾陽，脾升無力則痰濕始生，痰濕濁物滯留體內，漸成肥胖。本研究中清脂餅主要成分有苦蕎麥、雞內金、荷葉等，具有除濕消積、健脾和胃的功效。清脂餅的代餐食用，一方面通過藥食同源，發揮內含中藥祛濕健脾的功效，另一方面通過重建患者的飲食習慣，阻斷飲食中的陰寒之氣，保持納化正常，從而痰濕得以除。

痰濕的生成與氣機阻遏相關，治療當肝脾同調、動靜相宜。適宜的運動可調暢氣機，若運動太過則易耗氣損體，尤其現代人常久坐，運動更應循序漸進。本研究以腹部按摩操為運動形式，以手足陽明經及任脈取穴，通過柔和的手法，以局部帶動全身，調達全身氣機，達到疏肝理氣、健脾運腸的功效，從而防止痰濕堆積。

人體的脂肪包含皮下脂肪和內臟脂肪，而給超重或肥胖人群帶來危害的是內臟脂肪堆積[18]。研究表明[19]，內臟脂肪堆積可引起脂質過氧化、DNA損傷和內皮細胞功能障礙。內臟脂肪面積超標可增加患者心血管疾病的10年發病風險[20]，并與高尿酸、糖尿病的發生密切相關[21-23]，更可能是糖尿病血管并發癥發生的重要因素[24-25]。其原因可能與內臟脂肪釋放脂肪因子及炎癥因子相關[26]。內臟脂肪堆積是代謝紊亂的病理生理基礎，是防治的關鍵[27]。SAM S等[28]發現，高甘油三酯血癥合并腰圍超標的患者，其內臟脂肪面積顯著升高，表明甘油三酯水平與內臟脂肪面積有相關性。本研究也表明內臟脂肪面積與體質量、腰圍、體脂率及甘油三酯呈正相關關系。中醫三聯綜合治療可減輕體質量，降低甘油三酯水平，減少內臟脂肪面積，提示甘油三酯和內臟脂肪面積可能是肥胖患者早期治療的突破口。

本研究為肥胖的中醫治療提供了新方法，其優勢在于清脂餅及清脂茶方便易攜帶，且藥食同源；腹部按摩操可居家操作、無痛感，可增加患者的依從性。但本研究缺乏對多地域人群及療效的遠期觀察，下一步擬開展更大范圍的隨機對照臨床研究，并延長觀察時間，同時對中醫綜合干預單純性肥胖的作用機制作深入研究。