胡凱文從“質”“形”“體”三態論治肺結節經驗*

胡亞琪，胡凱文，高磊，郝萬山，姜敏

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078；3.北京中醫藥大學基礎醫學院，北京 100029）

世界衛生組織2020年全球癌癥統計報告（GLOBOCAN 2020）[1]中指出：2020年肺癌的死亡率為18%，位居榜首；中國肺癌患者的發病數和死亡人數分別占全球總發病數的37.0%和39.8%[2]。隨著國家對肺癌防控工作的大力推進，低劑量CT廣泛運用于肺癌的篩查中，此外，自新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情以來，國家衛生健康委員會要求住院患者排查胸部CT，因而肺結節發現率越來越高[3-4]。肺結節的分級管理與風險評估涉及許多參考因素[5]，當下不同專業協會的指南與專家共識對其管理方案不盡一致[6]。現代醫學對于肺結節的處理措施十分局限，除不同程度的隨訪方案外，手術是其唯一的治療手段。由于良惡性肺結節的鑒別診斷依舊是熱點難點[7]，所以極易造成手術的擴大化，而隨訪期因為缺少有效的醫療干預，患者在這段空窗期背負著不同程度的心理負擔，這嚴重影響著他們的身心健康。中醫藥采用辨證論治結合整體觀治療疾病，借助中藥多成分、多靶點、多途徑的優勢，治療疾病注重與調理機體相結合，對于本病的治療有獨特優勢[8]。胡凱文教授是北京中醫藥大學腫瘤研究所負責人，首都名老中醫，長期傾心于體質調理，如亞健康狀態、病后體質調治、預防腫瘤復發等，尤其對肺結節的治療有獨到心得和寶貴臨床經驗。筆者有幸跟診學習，故將胡凱文從“質”“形”“體”三態論治肺結節的臨床經驗進行討論總結，以期為臨床肺結節的中醫藥干預提供一定參考。

1 病因病機

《難經·五十六難》云：“肺之積，名曰息賁。”[9]中醫古籍中尚未見有關“肺結節”這一病名的記載，結合肺結節其病位在肺及病理產物為有形之積，考慮其與中醫學中的“息賁”比較類似。《雜病源流犀燭》載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結成形而有塊。”[10]《景岳全書·積聚》言：“凡脾腎不足，及虛弱失調之人，多有積聚之病。”[11]278中醫學認為本病重要病機是臟腑虛弱，正氣不足，驅邪無力，久而邪積胸中，結而成形。

胡凱文經多年臨床實踐探索與總結后提出：肺結節病因病機，一責之于邪實，痰凝氣滯成結節在肺結節發生發展過程中有重要病理作用；二為正虛，氣虛致痰凝氣滯血瘀交雜，痹阻肺絡而發為結節。（見圖1）其病位在肺，在于肺之絡脈。

圖1 肺結節病因病機

1.1 津失輸布化其質 胡凱文認為人體津失輸布化為肺結節之“質”，此時肺結節影像上表現為磨玻璃樣，如霧籠云遮之狀，病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。其“質”為輕，邪輕病淺，故多有撥得云開見天日之機，其結節較易消散。《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”[12]133三焦是津液上下輸布運行的通道，起到通行諸氣運行津液的作用。《素問·至真要大論篇》言：“諸氣膹郁，皆屬于肺”[12]482。肺主氣司呼吸，同時肺氣也容易郁閉，此時肺失宣降，導致人身氣機不暢，失于通調水道，上源之水留而不行，氣滯濕阻痰濁內生，久而痰瘀膠結凝滯于肺化為結節之形體。姜良鐸認為肺結節為三焦不暢，津失輸布所致，臨床治療肺結節時以疏利三焦、散其壅結、消補兼施取效[13-14]。陸王娟等[15]觀察180例肺結節患者體質分布狀況，發現其以氣虛質、氣郁質、陽虛質體質類型最為多見，氣虛則無力行津，氣郁則津失輸布，陽虛則津無以化，皆可化痰生結。

1.2 氣虛痰凝為其形 胡凱文指出痰凝氣滯成結節，痰凝因氣虛而成，氣虛痰凝為結節之“形”，此時在影像上可見實性肺結節，其密度增高影足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。結節此時的態勢已成“形”，邪深病久，久失于輸布之津液已煉為痰濁，為賊勢已盛。《丹溪心法》云：“凡人身上中下有塊者，多是痰。”[16]24痰作為疾病發生過程中的一種病理產物，在疾病形成過程中也扮演著致病因素的重要角色。中醫學認為氣是人體生命活動的內在動力，各臟腑功能及氣血津液的運行皆與氣密切相關，體內陰血津液的正常代謝循環皆賴于氣的推動、運化及固攝作用。“邪之所湊，其氣必虛”，氣虛推動力減弱時，則津液不能運化輸布營養全身，反而留滯為痰。李中梓《證治匯補·痰證》曰：“肺為貯痰之器”[17]。肺的生理病理特性決定了肺臟容易停津留痰，肺氣虛而痰凝是結節化生的基礎。現代醫家臨床治療中，將益氣化痰法廣泛施用于肺結節的治療。如張紓難主張將肺結節的病性歸結為正虛標實，其中正虛注重補益肺氣，標實注重宣肺化痰散結[18]。張曉梅認為肺結節主因內外合邪犯肺，致使氣滯、痰瘀、濕阻交織，倡導以益肺化痰、散瘀通絡為法[19]。劉麗坤主張把肺結節患者分為脾虛痰濕、陰虛痰熱、痰瘀互結等證型以辨證論治，認為肺結節不離虛與痰[20]。

1.3 氣滯血瘀為其體 胡凱文認為氣滯血瘀為肺結節之“體”，痰瘀痹阻肺絡發為肺結節，此時肺結節在影像上多表現為磨玻璃密度和實性密度均有的混雜性結節。此“體”為頑痰與瘀血膠結，根盤錯雜，賊勢愈盛。“肺朝百脈主治節”，周身血脈皆聚于肺，肺氣虛朝百脈功能失調，進而失于貫血脈行氣血，故見氣滯血瘀。氣行則血行，氣滯則血凝，《素問·舉痛論篇》云：“血泣不得注入大經，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣。”[12]223可見氣機阻滯導致瘀血內停，在癥瘕積聚的形成過程中，氣滯血瘀是重要環節之一。唐容川《血證論》言：“痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消。”[21]98津血本同源，如血運不暢則津行亦受阻，津停為痰，痰瘀膠結于肺絡化為結節之體。花寶金提出肺結節的病性為“痰瘀窠囊”，注重從通透窠囊、通絡祛瘀論治肺結節[22]。朱佳認為肺結節以痰瘀內結、氣陰兩虛為多，將化痰消瘀散結、益氣養陰作為臨證治療方向[23]。姚德姣認為氣滯血瘀、熱毒痰凝貫穿肺結節發病始終，肺絡閉阻導致結節[24]。

2 治療原則

胡凱文基于氣血理論，從“質”“形”“體”三態論治肺結節，提出本病的基本病機為正虛邪實，氣虛痰凝、氣滯血瘀、痰瘀膠結化生結節。依據虛則補之、實則瀉之的治則，胡凱文倡導扶正化濁治療本病，佐以行氣活血、通陽散結為法。

2.1 益氣養血，培扶正氣 扶正為本，逐邪為標，胡凱文益氣首推黃芪，養血習用當歸。《素問·刺法論篇》曰：“正氣存內，邪不可干。”[12]人體正氣充盛，則邪氣不易侵襲人體。肺氣是肺臟生理功能的內在推動力，肺臟有調節全身氣機升降出入之能，“邪之所湊，其氣必虛”，氣機不暢則水道不調，津失輸布化為痰。血能載氣，血為氣的生成與功能活動提供水谷精微的物質基礎，血盛氣則旺，血衰氣則少。張景岳《景岳全書》謂：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢少則壅滯。”[11]307氣虛運血無力，血少血行滯澀，皆致血瘀脈中。補養津血則肺體得充，氣血調達，肺得滋潤則宣降有力。黃芪用時多重用，常用生黃芪量達90 g。葉天士《本草經解》言：“人身之虛，萬有不齊，不外乎氣血兩端。黃芪氣味甘溫，溫之以氣，所以補形不足也；補之以味，所以益精不足也。”[25]據胡凱文臨床多年體會，大量黃芪生用有活血通絡之效，且補氣生血而不助火。當歸補血活血，《景岳全書》載：“當歸，其味甘而重，故專能補血、活血；其氣輕而辛，故又能行血。補中有動，行中有補。”[11]639氣血互根，黃芪、當歸相配使氣旺血行而不滯，補中寓通。現代研究表明，黃芪和當歸這組藥對可以調節人體T細胞、細胞因子的表達等達到調節機體免疫功能，發揮中醫學益氣的作用[26]。袁穎等[27]研究發現黃芪、當歸同用可上調氣虛血瘀大鼠脾指數，從而實現增強免疫與調節免疫穩定的作用。血為氣之母，氣為血之帥。黃芪、當歸同用共奏益氣養血、培扶正氣之功。

2.2 暢利氣機，通陽散結 磨玻璃結節，形似霧蒙，治以暢利氣機，通陽散結。因邪勢初成，肺結節有其“質”而尚未完全成其“形”，以理氣通陽化濕，邪得出路，結節得以消散。藥選柴胡、桂枝、干姜等。朱丹溪言：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順。”[16]27中醫理論認為氣作為構成和維持人體生命活動的一種重要物質，推動津液的生成、輸布和排泄的同時也能推動血的生成和運行。氣機不暢直接致津停成痰、血凝成瘀，痰瘀交阻，結節乃成。《素問·靈蘭秘典論篇》言：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”[12]49三焦通行諸氣運行水液，少陽氣機郁滯，則三焦津液輸布失常，于此氣郁痰結時，胡凱文喜用柴胡劑暢氣機、解郁結、化痰濁。《神農本草經》言柴胡“去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”[28]47。《金匱要略》言：“病痰飲者當以溫藥和之。”[29]研習經典，胡凱文在解郁化痰時，每用干姜暖中，桂枝溫經通陽。《神農本草經》載：“干姜，味辛溫，主胸滿咳逆上氣”[28]221；“桂枝，味辛溫，主上氣咳逆”[18]129。此亦含葉天士“通陽不在溫而在利小便”之意，通利小便，給痰飲之邪以出路，這與藥理研究得出桂枝可利尿、抗菌、抗炎的結果是一致的[30]。

2.3 行氣活血，痰散結 實性結節因痰濁久積而質地堅實，久結之痰已鑄成其“形”，需以行氣活血為法，化痰軟堅為要，藥用川芎、香附、浙貝母、牡蠣、芥子、夏枯草、半夏等。對于磨玻璃密度和實性密度兼見的混雜性結節，多為頑痰膠結瘀血日久，其“體”堅，其勢惡。故需借蟲蟻搜剔、攻毒散結，藥用蜈蚣、蜂房之類。氣行則血行，氣滯則血停，氣非血不和，血非氣不運。胡凱文習以川芎行氣活血祛瘀。川芎味微苦、辛，《本草匯言》言川芎為“上行頭目，下調經水，中開郁結，血中氣藥”[31]，伍之補氣補血的黃芪、當歸則力大而功倍，陶御風《臨證本草》云：“川芎亦生氣之藥，但長于生血而短于生氣。人不知補氣，但言耗氣……川芎散中有補，則散非全散。”[32]284胡凱文心得是川芎用量小于當歸之量則有生血之功而無動血之憂，有益氣之力而無散氣之弊。現代研究表明，川芎中的洋川芎內酯可抗炎，其川芎嗪和阿魏酸能抗血栓形成與促血管擴張[33]，川芎通過抑制腫瘤細胞增殖、誘導腫瘤細胞凋亡、抑制原癌基因的表達、抗腫瘤血管生成等起到抗腫瘤作用[34]。此外，胡凱文于方中常配用香附，取香附味辛質輕入肺經，舒氣開郁，且香附行氣而不耗氣。陶弘景《本草經集注》載香附“久服利人，益氣，長須眉”[35]。針對痰凝為肺結節之形，胡凱文重視化痰散結法的運用，宗朱丹溪“痰在脅下及皮里膜外，非白芥子莫能達”[16]25，常以芥子散結消痰，并佐以浙貝母、牡蠣，取咸以軟堅之意。肺結節為痰瘀痹阻肺之絡脈，葉天士《臨證指南醫案》載：“邪留經絡，須以搜剔動藥”，“借蟲蟻搜剔以攻通邪結”[36]。故胡凱文常用蜈蚣、蜂房等藥。蜈蚣味辛，辛能散能行，其形細小，走竄之力尤強，功擅入絡，通絡之力甚優，取其通絡散結之用。蜂房質輕上浮入肺經，用其攻毒散結之意。現代藥理研究表明，蟲類藥物在呼吸系統疾病中起到抗肺纖維化、抗腫瘤、抗菌抗炎、止咳化痰平喘及調節免疫的作用[37]。

2.4 辨病與辨證相結合 在肺結節的臨床治療中，胡凱文同樣重視辨病與辨證相結合，充分運用同病異治的原則。因為患者所處階段或類型不同，體質也可有差異，故臨床呈現出的證候也可有不同，如同樣是使用益氣活血聯合行氣化痰散結法，依據患者虛實偏重不同，攻伐側重亦不同，扶正與祛邪的比例不同，反應在方劑組成上，主要是藥物品種的選擇，藥味的選擇及藥物劑量大小的使用。

3 自擬處方，隨證加減

胡凱文根據多年的臨床診療心得，自擬扶正降濁湯、扶正化濁湯、加味柴胡桂枝干姜湯三方，臨床診治肺結節患者時頗有效驗，涵益氣養血活血，化痰通陽散結法，藥味雖少，意味深遠。

3.1 調理三焦理氣機 加味柴胡桂枝干姜湯藥物組成：柴胡24 g，黃芩9 g，天花粉12 g，桂枝9 g，干姜6 g，牡蠣6 g，甘草6 g，蜂房15 g，蜈蚣3 g。少陽郁滯，三焦不調，致氣滯濕阻，此時肺結節化成其“質”，常見于磨玻璃結節，以加味柴胡桂枝干姜湯理三焦之氣，通陽散結，臨證亦常加茯苓、蒼術、薏苡仁、厚樸等助化濕之功。患者表現可見口苦、心煩、脅痛、口渴、小便不利、腹脹滿、大便不成形，以舌淡暗苔薄、脈弦多見。加味柴胡桂枝干姜湯中柴胡、黃芩可疏少陽郁熱，桂枝通陽降沖逆，導痰濁之邪從溺竅而出，干姜、甘草溫中陽以散胸中結氣，牡蠣有散結之功，天花粉生津亦能護陰，使全方溫而不燥、潤而不寒，亦蘊《神農本草經》“瓜蔞根（天花粉），補虛安中續絕傷”[28]225之意。全方共奏和少陽、暢氣機、解郁結之功。

3.2 扶正降濁消痰結 扶正降濁湯藥物組成：黃芪90 g，熟地黃60 g，當歸15 g，竹茹18 g，枳實15 g，生姜18 g，天花粉15 g，白芥子9 g，茯苓15 g，甘草6 g。氣虛痰濁久積，為肺結節之“形”，多見于實性結節，治以益氣養血，化痰散結，方用扶正降濁湯。臨證指征是患者痰濁偏盛，臨床表現可見頭暈耳鳴、面色蒼白、咳痰不爽、健忘心悸、手足麻木、失眠多夢，或口渴，或大便干等，而舌淡苔白膩，其脈沉弦或滑。結節患者其積非一日之痰，《臨證本草》言：“夫痰有五臟之異，痰出脾肺，用熟地則助其濕，用之似乎不宜，倘若痰出心肝腎，舍熟地不能逐之……熟地為補腎之正藥，腎虛之痰濕證，用熟地不但不生痰，實能消痰，且用量宜多不宜少。”[32]472熟地黃配生姜，消痰益精血而不膩膈。咳痰不爽者仍可加半夏、陳皮，即涵《金匱要略》橘枳姜湯之意。《備急千金要方》亦云：“橘枳姜湯治胸中慍慍如滿，噎塞習習如癢，喉中澀，唾涎沫。”[38]實為痰濁內盛，氣塞胸滿。

3.3 扶正化濁散結節 扶正化濁湯藥物組成：黃芪90 g，熟地黃60 g，當歸15 g，香附15 g，川芎12 g，蒼術18 g，神曲9 g，夏枯草15 g，清半夏15 g，薏苡仁15 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，蜂房15 g，蜈蚣3 g。瘀血膠結頑痰，化為結節之“體”，多見于磨玻璃結節，治以解郁化痰，攻毒散結，益氣養血，方用扶正化濁湯。患者表現可見疲倦乏力、動則氣喘、平素多郁怒、夜寐欠佳、食少腹脹等，舌暗紅苔薄白，其脈以沉細或沉弦或細弱多見。《丹溪心法》言：“越鞠丸，解諸郁，又名芎術丸。”[16]64朱丹溪原意以越鞠丸治“氣、火、痰、瘀、濕、食六郁”，于此活用越鞠丸化結節之痰濁瘀結。唐宗海《血證論》云：“血既積久，亦能化為痰水。”[21]85虞摶《醫學正傳》言：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。”[39]長期瘀血阻滯氣機使津液凝聚成痰，反之痰濁同樣阻滯氣機，使血液凝聚成瘀[40]。六郁之間相互影響聯系緊密，有研究從現代中藥藥理學的角度分析表明，越鞠丸方中每味藥物均存在抗腫瘤的有效成分，全方能改善腫瘤微環境起到控制和治療惡性腫瘤的作用[41]，這可能是其方藥解郁結的機理之一。

4 驗案舉隅

患者，女，66歲，2020年4月15日初診。主訴：間斷咳嗽咳痰1年余。2個月前患者于北京某三甲醫院行胸部CT示：左肺下葉后基底段、右肺中葉內側段見密度增高的磨玻璃結節，直徑皆＜15 mm，未見明顯毛刺征及支氣管集束征；右肺下葉背段、右肺上葉后段見結節影，建議結合臨床，必要時行進一步檢查。患者為求中醫診療于門診就診。自訴平日易感冒，發則咳嗽咳白痰，常因家中瑣事情緒不佳，時有胸悶，間有氣短喘息，素納少眠淺。刻下癥見：形體略瘦，面色淺黃，咳嗽，少量白痰，氣短乏力，胸脅脹滿，偶有心悸頭暈，大便干結，納眠欠佳；舌質淡紅、苔薄，脈沉弦。西醫診斷：肺結節。中醫診斷：咳嗽（氣血虧虛，肝郁氣滯證）。治法：益氣養血，行氣化痰散結。方用扶正化濁湯加減，處方：黃芪90 g，熟地黃20 g，當歸15 g，香附15 g，川芎12 g，蒼術18 g，神曲9 g，夏枯草15 g，清半夏15 g，薏苡仁15 g，牡蠣15 g，酸棗仁30 g，白術15 g，合歡皮15 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。

2診：2020年4月30日，咳嗽減，偶咳痰，納食量增，眠可，仍偶有氣短乏力。諸癥既減，守法繼進，予上方中增熟地黃量至60 g，去神曲，加黨參15 g，茯苓30 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。

3診：2020年5月15日，面色略見紅潤之色，偶咳嗽無咳痰，納眠可二便調，未見氣短乏力。復查胸部CT示：雙肺紋理增粗，左肺下葉后基底段結節消失，右肺中葉內側段結節直徑較前減，密度降低，右肺下葉背段、右肺上葉后段未見前片結節影。處方：柴胡24 g，黃芩9 g，天花粉12 g，桂枝9 g，干姜6 g，牡蠣6 g，甘草6 g，當歸30 g，白芍15 g，枳殼9 g，香附15 g，川芎10 g，白術15 g，茯苓10 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。

半年后隨訪患者，訴復查CT影像同前，右肺下葉背段、右肺上葉后段未見前片結節影。

按語：患者老年女性，久咳，形瘦面黃，納少眠淺，后天脾胃運化失常，氣血生化乏源，脾失升清，胃失降濁，故水反為濕、谷反為滯，漸至痰濕內生。常因家中瑣事情志不暢則肝失條達全身氣機不暢，痰氣交阻，雜合濕食瘀之邪為標實，氣血不足為本虛。本例肺結節患者，影像上表現為磨玻璃密度，非純實性結節，亦非實性密度與磨玻璃密度兼見的混雜性結節，故治療時并未大力化解其膠結之痰，或用蟲類攻毒散結，而是側重在理氣解郁散結，培補氣血。故予扶正化濁湯加減以益氣養血，行氣化痰散結，以黃芪、熟地黃、當歸補其氣血，香附、川芎行其郁結，半夏、夏枯草、薏苡仁有消痰散結之功，牡蠣軟堅，加酸棗仁、合歡皮養血解郁安神，白術、蒼術通其便結兼能化濕理脾。本案應關注的點，黃芪若不重用在本案中則不能建功，半夏、夏枯草除消痰散結，取其引陽入陰之功，故有安眠之效。初診恐熟地黃礙脾，雖養氣血，但未重用熟地黃，后再診時，納食已增，痰濁漸化，仍稍見氣短乏力，遂熟地黃增量，并加黨參、茯苓，取氣能生血、血能載氣之意，臨證似此攻而有節，補而有度，方可見效。3診時，患者結節消散，諸癥減輕，故以柴胡桂枝干姜湯加減，疏肝理脾，益氣養血，暢利氣機善后。

5 結 語

胡凱文研習經典，深耕臨床，從氣血理論辨治肺結節，以扶正化濁為大法，而伍之活血化瘀，疏利三焦，通陽散結，擅長運用蟲類藥物，臨證時不拘于一方一法，常多法聯用，多施合方，并重視患者的CT檢查的隨訪，改善癥狀的同時，調理患者體質，值得繼承與挖掘。