于娟教授應用小兒推拿療法治療腺樣體肥大經驗*

丁文立，于娟，張夢森，李佳欣，李秀娥，黃 夢，李志杰

（1.山東中醫藥大學針灸推拿學院，山東 濟南 250000；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250000）

腺樣體肥大（adenoid hypertrophy，AH）是兒科常見病，本病兒童及青少年發病率高達34.46%[1]，且檢出率呈逐年上升趨勢[2]，其危害不容小覷，不僅會引起諸多癥狀，如呼吸時呈閉塞性鼻音，眠時打呼、張口呼吸，嚴重者可引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，引起呼吸暫停，危及患兒生命；長期張口呼吸，還會影響面骨發育，形成“腺樣體面容”；其對全身發育也有一定影響，表現為營養發育不良、反應遲鈍、注意力不集中、夜驚、磨牙、遺尿等癥狀[3]；除此之外，有研究表明，腺樣體肥大兒童的身體、情緒、社交和學校功能得分明顯低于健康兒童[4]。現代醫學對中重度腺樣體肥大主要采用手術療法治療[5]，但存在麻醉風險大、患兒家長難以接受、手術后易復發等不足[6]，且腺樣體為人體免疫器官，直接切除是否會對人體產生不良影響，目前尚無相關研究[7]。西醫對于AH的發病機制尚不明確，目前來說，感染因素、局部炎癥反復刺激、免疫調節異常、咽喉反流、過敏反應、遺傳因素及被動吸煙等因素都可能會導致AH[8]。古代醫籍沒有與腺樣體肥大相對應的疾病，按照AH引起的癥狀、病位及病機等，可將AH歸屬于古醫籍中的“鼻窒”“鼾眠”“頏顙”“乳蛾”“窠囊”“痰核”等范圍[9]。近年來研究[10]發現，中醫治療腺樣體肥大優勢明顯。小兒推拿適宜治療的疾病，在國際小兒疾病譜中占全部病種數量的56.76%，多為胃腸道和呼吸系統疾病[11]。小兒推拿是在小兒特殊生理病理基礎之上，以中醫理、法為依據而實施的，在增強患兒免疫力及改善AH的癥狀方面有顯著療效，作為AH患兒的輔助療法，可減輕病情和縮短病程[12]，通過手法治療可以增強小兒體質，從根本上減少小兒的發病次數，值得臨床推廣[11]。

于娟，教授，醫學博士，山東省名中醫（藥）專家，系山東中醫藥大學附屬醫院小兒推拿中心主任，從事臨床、教學、科研工作30余年。于娟教授精于小兒推拿，對治療小兒腺樣體肥大有著獨到的見解，多療效顯著，獲得患兒及其家長的喜愛與信任。筆者系于娟教授2020級碩士研究生，有幸跟隨于娟教授門診，現將其經驗介紹如下。

1 腺樣體肥大病因病機

于娟教授認為AH病位在頏顙，與五臟功能失調關系密切，正如《育嬰秘訣》[13]言：“是病皆從五臟生，五臟平和，則病不生。”本虛標實為AH的基本病機，治療應虛實兼顧，平調陰陽，通過手法調整陰陽的偏勝偏衰情況，臨證需把握病變臟腑之間主次。AH發病與肺、肝、脾關系密切，但不應拘泥于肺、肝、脾，正如《四圣心源·卷八七竅解》[14]道：“五藏六府之經，不盡循于咽喉，而咽為六府之通衢，喉為五藏之總門，脈有歧出，而呼吸升降之氣，則別無他經也。”局部推拿以通經活絡為主，配合全身推拿，共奏調理臟腑、化痰理氣、活血化瘀之功。《諸病源候論·逆氣候》[15]曰：“夫起居如故而息有音者，此肺之絡脈逆也。”萬全在《育嬰秘訣》中提出“三不足二有余”，小兒肺臟虧虛，六淫邪氣或是臟腑功能失調，均可引起肺的功能失調，肺失治節，水津輸布失司，留滯于肺絡，痰飲自成，郁久化熱，熱灼津液，日久成有形之邪，從而產生腺樣體肥大，痰濕停于肺系，經氣不利，肺系不通，則鼾聲頻作，此是由肺氣失調引起。肺開竅于鼻，肺氣以清肅下降為順，若肺氣失和，則出現咳嗽、鼻塞、打鼾等肺氣上逆的表現。王明月采用“健脾補肺祛痰”法，以健脾祛濕、補肺固衛法治療本虛，以祛痰散結法治療有形之實邪，最終達到固本祛邪的目的[16]。肝足厥陰之脈入頏顙，《諸病源候論·鼾眠候》[15]記載：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也……氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也。”氣機有序升降是保障機體功能正常的重要環節，肝主疏泄，調暢三焦氣機，氣機得通則周身氣血舒暢，疏泄得當則三焦水道通利，水液運轉則亦調暢無阻，無停積存留之患。同時，兒童因語言溝通能力尚未成熟，所愿未遂，多易激惹，經常哭鬧，刺激咽喉壁，從而造成腺樣體肥大。肝主調暢情志，肝氣調達，則情緒調控穩定，亦是治療關鍵。《黃帝內經》曰：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也。”腺樣體肥大的發生亦與脾胃功能失調關系密切。脾足太陰之脈，其循行挾咽。五臟華榮于面，鼻部屬脾，脾臟功能失衡可表現于鼻，反之鼻部的問題也反映了內在脾的問題。脾為肺之母，脾臟虧虛，多會累及肺臟。《諸病源候論·鼾眠候》[15]記載：“其有肥人眠作聲者……迫隘喉間，澀而不利，亦作聲。”若脾氣虧虛，無力推動，脾氣散精通路不暢，津液無以正常輸布，故水濕內停，聚而生痰，進一步阻塞肺絡，肺絡不利，沖擊咽喉而作聲，出現鼻塞、打鼾等癥。姜之炎認為痰核為腺樣體肥大的成因，提出了“運脾治鼻”的理論，他認為脾氣虛則濕勝，痰易生而多，故化痰多從治脾入手，并自創“運脾化痰通竅方”治療小兒腺樣體肥大，臨床效果顯著[17]。

2 應用小兒推拿治療腺樣體肥大經驗

2.1 辨證論治，體手同用，選穴遠近結合 于娟教授繼承發揚孫重三流派特色，不拘泥于手部穴位，同時注重四肢及軀干部穴位，并合理選取十四經穴，手穴和體穴合用，遠近結合，相輔相成，增強療效，如治療頭面諸疾和外感病癥可選用四大手法配伍他穴，治療呼吸系統疾病可選用推胸八道[18]。推拿操作流程為先頭面頸項部，再軀干，最后為四肢部。頭面部：四大手法操作（開天門、推坎宮、運太陽、揉耳后高骨）為放松手法，可以通調頭面部氣血，旋振印堂、山根、鼻通、迎香可醒鼻開竅，沿顴弓依次點按四白、巨髎、顴髎、耳前三穴（耳門、聽宮、聽會），改良版推寶瓶（用雙手拇指自鼻根沿鼻翼兩側經雙側顴骨下緣繞至耳前三穴，經角孫穴推至耳后高骨處），點按耳門、聽宮、聽會可聰耳利竅，勾揉廉泉，推抹頸前區（運用于扶突、人迎、氣舍、天突、天窗等穴），為局部選穴，使痰瘀得除，點按通天、曲差、頭維，可醒腦通竅，推橋弓可行氣活血，軟堅消腫，掃散顳部可疏利少陽氣機，拿揉風池、風府可祛風解毒，通利官竅。

以局部推拿為主，四肢軀干部推拿需辨證選穴。若肺氣失和，主要體現在肺的宣發肅降之功不及，痰飲留伏，患兒多咳嗽、有痰，或患有鼻炎，鼻塞、打鼾，面部望診多見患兒臉色發白，患兒多偏內向，嗅覺不靈敏，食欲降低，體質量較輕，乏力疲倦，且平素易哭，淚水較多。于娟教授認為肺虛為本，然痰飲、瘀血阻于肺絡，故不可直接補肺，應先祛除肺絡實邪，針對肺臟本虛，可通過補其母臟，培土生金之法，其氣實，邪亦祛。在局部推拿的基礎上，配以調理肺氣，拿列缺，清肺平肝，補脾經，推胸八道，按揉中府、云門等。如此可不拘泥于肺常虛，虛實兼顧。針對肺臟實邪，多應用清肺平肝，操作時，用左手的示指、中指和無名指握住患兒中指及小指，置于患兒示指與無名指后側，醫者大魚際將患兒示指與無名指固定，從指根推向指尖，若患兒汗多，此肺氣虛甚，可采用補腎經，揉二馬金水相生，補助肺氣。肝失疏泄，分為疏泄不及和疏泄太過兩種情況。若疏泄不及，患兒多沉默寡言，喜靜惡動，易生悶氣，納呆，在望診上，患兒臉色多青黃相間，尤以左頰為甚，需配以補脾經、清肝經、按弦走搓摩、揉太沖疏肝理氣；若疏泄太過，患兒多脾氣急躁，易激惹，并常伴發頻繁擠眼、聳鼻等類似抽動癥早期的表現，配以清肺平肝，搗小天心，揉二馬以清心瀉肝。若脾虛痰蘊，主要體現在脾的運化功能不足，患兒多挑食，并喜食肉食者偏多，面部望診體現在患兒多臉色萎黃，鼻尖尤甚。若夾積，則配以掐四橫紋、小橫紋，清揉板門以消積化滯；若痰濕偏重，則配以揉小橫紋、豐隆以化痰散結；若脾虛甚者，則配以補脾經，摩腹，揉足三里以健脾和胃。

注意：在進行推拿操作前應用于娟教授創立的五洗療法中的“洗鼻腔”中的操作，用溫水浸濕棉棒，注意不能太過濕潤，以免發生誤吸，緩慢伸入鼻前庭，自鼻閥開始由上到下輕柔的進行旋轉擦拭，若有分泌物，將分泌物擦出。清洗鼻腔3～5遍，如此不僅可以濕潤鼻腔，減輕推拿操作過程中的不適感，并且方便將鼻腔中的分泌物清理出來，還可以減少感冒的發生，有利于患兒的康復。

2.2 重視解剖，創新手法，首創“以手代術” 于娟教授深入研究古代醫學文獻，結合現代醫學理論，從經絡腧穴系統、生理解剖學和血液及淋巴循環入手，首次提出小兒推拿“以手代術”[19]的理論，通過手法替代手術，結合孫重三流派[20]取穴特點及解剖學運用推拿技法，使不少患兒免于手術。頭面頸項部推拿不僅可以起到刺激穴位的作用，且推拿順序同淋巴內外環的走行相符，通過局部力學的滲透作用，可促進局部血液流動及淋巴循環，提高局部代謝速率，起到治病防病的作用[21]。另外，于娟教授在臨床治療的過程中總結了行之有效且方便的手法：（1）“旋振法”是于娟教授秉承前人思想，融合中醫和現代醫學理論，創新出的一種推拿方法，將一指禪偏鋒推與振法進行了融合，保留了一指禪偏鋒推手法的靈巧，使其適用于頭面部疾患，同時振法除具有點穴的作用外，還有補氣、行氣、通經活絡和強化點穴的作用，旋振鼻周腧穴，可使作用更加滲透，推拿所得之氣直通鼻鸞，能起到疏通經絡、宣肺開鸞竅、通暢氣機的作用，氣行得通，則痰瘀亦除，在治療頭面五官疾病及內科疾病方面取得了較好的臨床效果。研究[22]表明，當以一指禪、振法等高頻率手法作用于頭面部時，生物力被快適應感受器環層小體和觸覺小體接收，當電位累計足夠時，經傳入神經產生電位脈沖傳入頭面部神經中樞，經丘腦對側腹核傳導作用于軀體感覺層，即觸覺傳導通路，可以降低機體的不適反應。（2）勾揉法，該手法尤適用于下頜處穴位，具體操作為：將示指、中指及無名指指尖關節屈曲，三指的指腹作用于穴位處，稍向下施加一定壓力，使推拿力到達皮肉之間，該手法不僅適用于廉泉穴，當患兒合并扁桃體肥大時，可用該手法勾揉扁桃體的體表投影，即大迎與人迎連線的中點，可活血消腫。臨床研究表明，推拿頻率的快慢對調整機體的虛實具有較好的臨床效果[23]，推拿頻率快的手法可起到瀉實的作用，頻率慢的手法可起到補虛的作用，局部推拿手法多采用點、按、振法等刺激性較強的手法，即陽性手法，頻率多較快，用以瀉實，四肢及胸背部的推拿手法多采用揉、摩法、袞扌法等刺激性較輕的手法，頻率多較慢，用以補虛，達到提升正氣、平衡陰陽的目的，增強療效。軀干部推拿以疏通氣機為主，不僅從解剖部位上接近肺門、胸腺、腋窩淋巴及縱隔淋巴器官，并且其近肺臟，胸背前后俞募相對，背為陽，腹為陰，陰陽相互通應，經氣循經感傳，使氣至病所，從而引起機體免疫應答反饋，改善機體免疫狀態，增強免疫功能，以維持機體內環境的穩定,可明顯緩解臨床癥狀，提高機體免疫力[24-25]，患兒的皮膚及肌肉處的感受器接受到推拿手法的刺激，然后其將信息反饋至中樞系統，經傳出神經傳導，而各神經-體液系統進行調節，抑制免疫反應性炎癥物質的生成，局部炎癥減輕，故而免疫亢進反應有所減輕，從而達到陰平陽秘的生理狀態。

3 典型案例

患兒，男，4歲，2022年2月28日就診。主訴：鼻塞、打呼、張口呼吸2個月余。患兒因鼻塞于當地醫院拍鼻咽部X線側位片示：腺樣體/鼻咽部比率約為0.76（見圖1），診斷為AH，醫生建議行手術治療，家長不愿意手術，遂予糖皮質激素噴鼻，生理鹽水洗鼻，效可，但停藥后癥狀反復，且家長因畏懼西藥副作用，不敢持續使用激素治療，遂來我科就診。頦下見：鼻塞，睡覺打呼，睡眠不安，夜睡易憋醒，頭汗多，食欲旺盛，喜揉鼻，眨眼，納可，二便調。查體：扁桃體Ⅱ度腫大，有血絲，咽紅，舌尖紅，苔黃膩。西醫診斷：腺樣體肥大（Ⅱ度）；中醫診斷：鼾眠（痰熱證）。予推拿治療，隔日1次，6次為1個療程。囑家長每日給患兒進行“洗鼻腔”操作，3次/d。推拿處方：局部推拿（四大手法各24次，旋振印堂、山根、鼻通、迎香四穴3 min，推寶瓶2 min，勾揉廉泉2 min，推抹頸前區2 min），點按角孫、頭維、曲差及百會3 min，推胸八道2 min，按弦走搓摩2 min，按揉中府、云門2 min，揉肺俞、脾俞、肝俞各2 min，分手陰陽，清肺平肝300次，補脾經300次，清揉板門200次，清胃經200次，清大腸200次，清天河水200次，揉二馬2 min，掐揉四橫紋、小橫紋各100次，拿肩井2 min。

圖1 治療前（2019 年11 月18 日）患兒鼻咽部X 線側位片

推拿治療5次后，2022年3月14日來診，患兒精神可，鼻塞癥狀改善，氣息粗，納可，夜睡憋醒次數減少，揉鼻眨眼癥狀減少，原方加揉乳根、乳旁，繼推。

推拿治療12次后，2022年3月28日來診，患兒精神狀態明顯改善，表情自然，面色紅潤，白天可用鼻呼吸，夜間眠時偶有張口呼吸，呼吸音清，揉鼻眨眼癥狀消失，無流涕，無咳嗽，納眠可，二便調。于山東省中醫院復查鼻咽部X線側位片示：鼻咽頂后壁軟組織略增厚，局部氣道未見明顯受壓變窄，A/N比值約為0.6（見圖2）。

圖2 治療后（2022 年3 月21 日）鼻咽部X 線側位片

按語：通過對比圖1、圖2，可以看出該患兒的鼻咽最小氣道間隙（PAS1）明顯變寬，經治療后患兒的A/N比值為0.6，屬正常范圍[26]。研究報道，當A/N比值≥0.70，PAS寬度≤5 mm及A/N比值≥0.61，PAS寬度≤2 mm時是兒童腺樣體肥大的手術指征[27]。經小兒推拿治療后該患兒免于手術。該患兒病情較長，腺樣體肥大反復發作，病機為正虛邪戀，屬于易感體質，該患兒夜睡易醒，這與腺樣體肥大有一定關系，同時久病必傷陰，治療過程需固護其陰液，正如王華敬臨床診療本病注重本虛標實，用藥“首重元氣，兼以祛邪”，治療以固護元氣、調和氣血、兼以祛邪為主[28]，調整患兒的體質偏頗狀態。《醫林改錯》記載：“無形不能結塊，結塊者必有形之血也。”久病必成瘀，該患兒兼有痰濁、血瘀、火旺等邪氣實的表現，故應虛實兼顧，扶正祛邪。四大手法操作可以通調頭部經氣，疏通頭面部氣血，通鼻竅；旋振印堂、山根、鼻通、迎香四穴，可共奏通鼻竅、利咽、散結消腫之功；勾揉廉泉、推抹頸前區可疏通局部淋巴循環，利于消腫，此為孫重三流派特色手法，可起到發汗、通氣、祛風寒的作用[29]；用點穴手法重點刺激頭部角孫、頭維、曲差及百會，通竅調神，可安神益智，改善患兒的睡眠不安狀態；推胸八道，按揉中府、云門可疏通肺部氣機，有助于排痰，與背俞穴相配，前后相應，俞募相配，平調陰陽；按弦走搓摩可寬胸理氣，順氣化痰，分手陰陽可平調陰陽；清揉板門、清胃經、清大腸可清除里熱，理氣通滯；清肺平肝可理氣化痰；清天河水、揉二馬可養陰清熱；掐揉四橫紋、小橫紋可消積化滯；按揉足三里、豐隆、太沖可調理全身氣機，理氣化痰；拿肩井作為總收法能通行一身之氣血。在治療過程中要有整體觀，如兼有他病，治療上也要有所不同，如此不僅有利于縮短療程，而且可以提高療效。若合并鼻炎，可在原方的基礎上配伍“黃蜂入洞”“洗井灶”以宣肺開鼻竅；合并中耳炎可配伍耳門、聽宮、聽會、掃散顳部以疏肝利膽、聰耳開竅。

4 結 語

于娟教授運用小兒推拿療法首創“以手代術”，通過手法治療像腺樣體肥大、隱睪、鞘膜積液、疝氣、弱視、近視、斜頸、腸套疊這些疾病，可以明顯改善患兒的癥狀體征，使患兒免于手術，值得臨床推廣。她認為局部推拿在整個治療過程中起到百分之五十的作用，操作過程需意守丹田，手法應做到輕快柔和、平穩著實，以免患兒產生不適感，耽誤治療進程。同時，治療腺樣體肥大，不僅要靠醫生的治療，在日常生活中也要調整患兒的生活習慣，改變患兒的飲食習慣，多吃粗糧，少食肉食，可以明顯改善患兒體質。