高低頻重復經顱磁交替刺激治療卒中后認知障礙患者臨床療效觀察

羅 宇 汪犖犖

（1.江蘇民政康復醫院康復科，江蘇 南京，210010；2.南京醫科大學第二附屬醫院康復科，江蘇 南京，210010）

隨著我國快速進入老齡化社會，以及飲食、酗酒、吸煙等生活習慣的變化，腦卒中發病率較前明顯升高，數據顯示，截至2017 年，我國卒中的發病率為1 114.8/10 萬，年發病率為246.8/10 萬[1]。卒中后認知障礙（PSCI）是卒中后常見的并發癥之一，有研究表明約1/3 卒中患者將會發展為PSCI 或癡呆[2]。PSCI 可明顯降低卒中患者的生存率，有研究顯示PSCI患者5 年生存率比無認知障礙卒中患者低36%[3]。PSCI 患者主要表現為空間認知、時間認知、記憶力、計算力、聽理解、執行力等功能障礙，因認知功能障礙持續存在，PSCI 患者不僅不能有效配合卒中后康復訓練，生活質量也受到嚴重影響，增加了家庭的醫療經濟負擔[4]。對于PSCI 的藥物治療，目前仍以膽堿酯酶抑制劑、天冬氨酸拮抗劑等藥物為首選，但以上藥物的起效時間均較長，部分患者的服藥依從性較差，甚至患者對療效不能滿意[5-6]。重復經顱磁刺激（rTMS）是近10年用于治療PSCI 研究較多的物理療法之一，但在治療哪側大腦半球、頻率、靶點、閾值等方面仍有較多的爭議，尋找最有效的rTMS 治療方案是目前物理康復重要的工作之一，對于PSCI 患者也尤為重要。本研究嘗試采用高低頻rTMS 交替治療PSCI，取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月—2022 年3 月在江蘇民政康復醫院和南京醫科大學第二附屬醫院住院治療的PSCI 患者60 例作為研究對象，用隨機數表法分為治療組和對照組，每組30 例。對照組患者男15 例，女15 例，年齡51～78 歲，病程0.6～2.1月，教育程度：文盲2 例，小學文化4 例，中學文化13 例，大學文化11 例。治療組患者男16 例，女14 例，年齡49～81 歲，病程0.4～2.3 月，教育程度：文盲3 例，小學文化3 例，中學文化14 例，大學文化10 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過江蘇民政康復醫院和南京醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會審查并同意，所有患者均知曉本研究內容并簽署知情同意書。

表1 一般資料比較 [n（%）/（）]

表1 一般資料比較 [n（%）/（）]

1.2 納入與排除標準

納入標準：所有患者符合2017 版《卒中后認知障礙管理專家共識》[5]中PSCI 診斷標準，并能配合治療。

排除標準：①卒中前有認知障礙患者；②合并阿爾茨海默病患者；③聽理解障礙、失語患者；④有嚴重肝腎功能異常患者；⑤體內有心臟起搏器、顱內支架等金屬異物患者；⑥有癲癇發作史患者。

1.3 方法

根據2017 年《卒中后認知障礙管理專家共識》[5]推薦，對照組給予口服鹽酸美金剛片（生產企業：Rottendorf Pharma GmbH，國藥準字 J20130003，10 mg/片），1 片/d，睡前服。另外，給予偏癱肢體綜合訓練、作業訓練等常規康復治療。持續治療4 周。

治療組在對照組基礎上給予高低頻rTMS 交替治療。所有治療均由接受過培訓的治療師完成，經考核能保證治療師完成治療質量的有效性和同質性。rTMS 使用經顱磁刺激治療儀（生產企業：南京偉思醫療科技有限公司，型號：Magneuro60），采用“8”字形線圈作為閾值采集和治療線圈。首先，將“8”字形線圈與患者顱骨相切放置，“8”字中點對準左側大腦前額葉背外側皮質區，檢測患者靜息運動閾值（RMT）。治療第1 天給予健側顱腦高頻治療，具體是將“8”字線圈平行于健側顱腦頭皮擺放，聚焦式刺激，具體rTMS 參數為80%RMT 的輸出強度，刺激頻率為5 Hz，一共750 個脈沖磁刺激，每個序列有15 個脈沖，共50 個序列，每個序列持續時間為3 s，序列間隔時間為20 s，總共治療時間為18 min 50 s；治療第2 天給予患側顱腦低頻治療，具體是將“8”字線圈平行于患側顱腦頭皮擺放，聚焦式刺激，具體rTMS 參數為80%RMT 的輸出強度，刺激頻率為1 Hz，一共1 000 個脈沖磁刺激，每個序列有25 個脈沖，共有40 個序列，每個序列持續時間為25 s，序列間隔時間為3 s，總共治療時間為18 min 36 s；第3 天交替為高頻，第4 天改為低頻，如此往復。以上治療方案1 次/d，1 周治療7 次，持續治療4 周。

1.4 觀察指標

①簡明精神狀態量表（MMSE）。MMSE 是應用廣泛的評價認知障礙的量表之一，量表包含定向力、記憶力、注意力及語言力、回憶力等方面，每項回答正確計 1 分，最高分為 30 分，評分越低表明認知障礙越明顯，且評價結果與教育程度有關，文盲≤17 分、小學文化≤20 分、中學以上文化≤24 分均認為有認知障礙。該量表有較好信度和效度[7]。

②蒙特利爾認知測試（MoCA）。采用MoCA 基礎版的中文版，MoCA 最初版優化發展而來，可用于文化程度較低的患者，滿分30 分，且評價結果與教育程度有關，小學文化及以下＜19 分、中學文化＜22 分、大學＜24 分為認知障礙。該量表有較強的信度和效度[8-9]。

③改良Barthel 指數（MBI）。MBI 評估患者日常生活能力，可以較敏感地體現日常功能的改善，包括穿衣、進食、行走等10 項指標，滿分為100 分，評分越高表示患者自理能力越強[10]。

1.5 統計學分析

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用Shapiro-Wilk 檢驗進行正態性檢驗，符合正態分布的連續資料以（）表示，連續性變量兩組組間、組內比較分別采用獨立樣本t 檢驗、配對t 檢驗；不符合正態分布的連續資料用中位數和四分位數[M（P25～P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗分析。計數資料采用[n（%）]檢驗，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者MMSE 評分比較

治療前，兩組患者MMSE 評分相當，差異無統計學意義（P＞0.05）；經過4 周的治療，對照組患者MMSE 評分高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組患者MMSE 評分高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，對照組患者MMSE 評分低于治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者MMSE 評分比較 （，分）

表2 兩組患者MMSE 評分比較 （，分）

2.2 兩組患者MoCA 評分比較

治療前，兩組患者MoCA 評分相當，差異無統計學意義（P＞0.05）；經過4 周的治療，兩組患者MoCA 評分均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組患者MoCA 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者MoCA 評分比較 （，分）

表3 兩組患者MoCA 評分比較 （，分）

2.3 兩組患者MBI 評分比較

治療前，兩組患者MBI 評分相當，差異無統計學意義（P＞0.05）；經過4 周的治療，對照組患者MBI 評分高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組患者MBI 評分高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，對照組患者MBI 評分低于治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者MBI 評分比較 （，分）

表4 兩組患者MBI 評分比較 （，分）

3 討論

PSCI 是卒中后常見并發癥之一，具有隱匿性、發病率高、易被忽略等特點。由于PSCI 導致的多種功能障礙極大地阻礙了卒中后康復治療及日常生活功能恢復，臨床越來越重視對PSCI 診治。鹽酸美金剛仍是被首先推薦治療PSCI 的藥物之一，因需長期服用、療效差異大等因素，廣泛使用該藥仍存在較大困難。rTMS 是一種非侵入性的物理治療方法，是基于電磁感應與電磁轉換的原理，作用于中樞神經系統（以大腦為主），具有無創、療效確切等優點。rTMS 的主要機制是瞬間給予刺激線圈高電壓電流，通過刺激線圈的瞬間電流產生一個磁場，該磁場可以穿透顱骨，磁場在大腦實質組織中轉變相反的感應電流，這種感應電流影響神經遞質含量、分布、傳遞，同時也能直接影響神經電活動繼而改變腦代謝，以此達到相應的治療效果[11]。rTMS 近些年被臨床用于神經、精神類疾病治療，包括PSCI 的治療，取得了較好的療效[12]。基礎研究發現，卒中后患側大腦興奮性降低，而同時健側大腦興奮性提高，繼而提出了經典的“雙側大腦有相互抑制的作用”的觀點，目前已有研究顯示高頻rTMS 刺激患側大腦，可提高患側大腦的興奮性，降低健側大腦的抑制作用，使患者從中獲益[13]。5 Hz 的高頻rTMS 治療患側大腦，可提升腦源性神經營養因子含量，同時有促進突觸可塑性蛋白質表達的作用，減少β-淀粉樣蛋白的沉淀[14]。低頻rTMS 治療健側大腦，可抑制健側半球興奮性，減輕對患側半球的抑制強度、縮短作用時間，可促進患側半球大腦的功能恢復[15]。以往研究通常單純給予健側大腦低頻或患側大腦高頻rTMS 治療，鮮有高低頻同時治療的研究。

本研究治療組給予了PSCI 患者高、低頻交替治療，期望獲得低頻與高頻聯合的疊加作用，從而快速有效地提高患者各方面的認知功能。本研究結果顯示，治療組較對照組患者的MMSE 評分提高顯著，差異有統計學意義（P＜0.05），提示高低頻rTMS 交替治療較常規治療可以更快地提高患者的認知水平。治療組患者較對照組患者的MoCA 評分提高更顯著，差異有統計學意義（P＜0.05），提示高低頻rTMS 交替治療較常規治療改善認知能力的效果更明顯。治療組患者較對照組患者的MBI 評分提高更顯著，差異有統計學意義（P＜0.05），提示高低頻rTMS 交替治療較常規治療可以更快地提高患者MBI 評分，MBI 的提高考慮與認知改善后相應的聽理解、執行能力提高等有關[16]。PSCI 患者認知功能降低后日常生活功能減弱，社交能力降低，所以我們選擇MBI 作為評價指標，也能從側面體現認知障礙的改善情況[17]。另外，日常生活能力的提高也可減輕卒中后認知障礙，董小方等[18]研究證實，充足的有氧訓練可以提高PSCI 患者認知功能治療效果，與本研究結果一致。本研究采用高低頻rTMS 交替治療患、健側大腦，取得較好的療效，治療過程中未發生癲癇、頭痛、牙痛等不良事件。

本研究不同于以往單側大腦接受低頻或高頻rTMS 治療，研究結果表明交替高低頻rTMS 治療是顯效的，但交替高低頻rTMS 治療是否優于單純低頻或高頻治療，本研究未涉及，這也是本課題組遞進研究的主要方向。

本研究有欠缺之處：①樣本量較小，存在誤差可能；②對于PSCI 缺少客觀評價指標，因事件相關電位P300 的價格昂貴及復評脫落率高，部分患者無治療前后數據，所以未將P300 指標放入評價指標；③未將患者住院時間、住院花費等社會實際關注方面納入評價；④治療后缺少跟蹤隨訪；⑤雙中心可能存在治療效果方面偏移。以上不足之處是以后工作需要積極改善的目標。

綜上所述，高低頻rTMS 交替治療較常規治療可以更快提高PSCI 患者的認知功能，提高患者日常生活能力，值得臨床進一步應用。