《傷寒論》寒熱并用法在慢性腎臟疾病治療中的應用?

李小會，陳麗名，屈 杰

陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000

寒熱并用，是指在方劑組方中根據寒熱邪氣所在的臟腑、部位、程度和病勢，將寒熱性質相反的藥物合并使用的一種治療方法。臨床上單一的陰陽、寒熱、虛實證較少見，而寒熱夾雜、虛實并見證隨處可遇，尤其在慢性病、疑難雜癥中多見。治療需攻補同施，寒熱并用。張仲景《傷寒論》治法中開創了“寒熱并用”之先河。《傷寒論》共計398條原文及112 首方劑中，涉及寒熱錯雜病機者40多處，而寒熱并用方53 首，仲景以寒熱并用法調寒熱失衡，理氣機失序、協陰陽失調［1］，體現了“寒溫和”之大法。慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)是多種因素導致的腎臟結構異常及/或腎功能減退，病久纏綿，病機、病性錯綜復雜，常呈本虛標實、虛實互見、寒熱錯雜之勢，治療需寒熱并用［2-3］，仲景所創立之寒熱并用法及其方在CKD的治療中具有重要指導作用和臨床應用價值。

1 寒熱并用法在傷寒論中的應用

1.1 寒熱錯雜于中焦——互解寒熱，調和脾胃代表方為半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯。此三方均用于治療中焦寒熱錯雜，脾胃失和，升降紊亂，氣機壅滯之心下痞，上嘔下利證，以半夏瀉心湯為基礎方。方中干姜、半夏辛溫，溫中陽而散陰寒；黃連、黃芩苦寒降泄；人參、大棗、炙甘草甘溫，益氣補虛，復中焦升降之職。甘草瀉心湯證以脾胃重虛，痞利俱甚為病機側重點，故在半夏瀉心湯基礎上，加大炙甘草用量，甘補緩中，健脾益胃，補虛止利為君。生姜瀉心湯證側重于水氣食滯痞，故減少半夏瀉心湯中干姜用量，另加四兩生姜，并以生姜為君，辛溫散水，醒脾和胃。三方病機側重不同，主治證有差異，但皆寒熱并用，辛開苦降甘補，補消兼施，升降兩調，和中消痞。正如葉天士《臨證指南醫案》中載：“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳辨，其于升降二字，尤為緊要”。

1.2 上熱下寒——清上溫下代表方有梔子干姜湯、黃連湯、烏梅丸、麻黃升麻湯等，用于治療上熱下寒證。梔子干姜湯用于表證誤下，表邪化熱郁于胸膈，同時誤下傷及脾陽，形成脾虛寒下利兼熱郁胸膈證，治以清宣郁熱，溫中散寒，以梔子之苦寒清宣胸膈郁熱，干姜之辛熱溫脾散寒，二藥合用清上溫下。黃連湯用于胃熱脾寒證，因胃脘有熱而嘔吐，脾虛腸寒而腹痛，以黃連湯清上溫下，和胃降逆。方以黃連清胃脘熱邪以止嘔；干姜溫脾腸之寒而止腹痛瀉利，半夏辛溫散寒降逆止嘔，桂枝交通上下，通陽散寒；人參、大棗、炙甘草補虛益氣健脾。此外，尚有干姜黃芩黃連人參湯證，因上熱（胃熱）被下寒（脾虛氣寒）所格拒，而見嘔吐或食入即吐，大便稀溏泄利等，以干姜黃芩黃連人參湯寒熱并用，調和脾胃，干姜辛熱，入中焦溫脾腸之寒；黃連、黃芩苦寒清胃熱，人參甘溫補中益氣。

1.3 外寒內熱——解表清熱代表方為桂枝二越婢一湯、大青龍湯。此兩方均為風寒束表，里有蘊熱而設，多見于里有蘊熱復感風寒之邪，或表寒不解入里化熱。但兩方有輕重之別。大青龍湯證的表寒及里熱證均較重，外有風寒郁閉、惡寒無汗，里有熱盛煩躁，故方中重用辛溫之麻黃，配伍桂枝、生姜峻汗以散表寒，辛寒之石膏清熱除煩，大棗、炙甘草制約石膏寒涼之性，且和中護胃。七味相合，解表寒清里熱。而桂枝二越婢一湯證為表郁輕證，其表寒及里熱均較大青龍湯證為輕，適用于微邪束表（表寒）兼輕度的里熱煩躁，故微汗解表，兼輕里熱，以小量之桂枝湯合麻黃辛溫解表，以小量之石膏清里熱。此兩方均寒熱并用，使外寒得解，里熱得清，邪氣自除。

此外，尚有麻黃連翹赤小豆湯，適用于風寒束表，濕熱內蘊之發黃證（陽黃）。方中麻黃、生姜、杏仁辛溫宣散表邪；連翹、赤小豆、生桑白皮苦寒清熱除濕退黃，炙甘草、大棗甘平和中。全方合用，辛溫解表，清熱除濕退黃。

1.4 少陽樞機不利——和解少陽，調暢樞機代表方為小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯。小柴胡湯證病位涉及膽、三焦、肝、心、脾胃等，癥見往來寒熱、心煩喜嘔、胸脅苦滿、默默不欲飲食、口苦、咽干、目眩等，為少陽樞機不利，膽火內郁上炎，影響脾胃病機，治宜扶正祛邪，和解少陽，調暢樞機。方中柴胡與黃芩疏解、清泄少陽半表半里之熱邪，生姜、半夏和胃降逆止嘔，人參、炙甘草、大棗補氣和中。全方寒溫同用，攻補并施，以疏利三焦，調達氣機，宣通內外。柴胡桂枝湯主治太陽少陽并病或合病，因太陽少陽之證俱輕，故予半量之桂枝湯辛溫解表，半量之小柴胡湯和解少陽，而成寒熱并用之方。

柴胡桂枝干姜湯用于少陽樞機不利，兼脾陽虛失運、水飲內停證，即少陽膽熱兼太陰脾虛寒證。癥見往來寒熱，胸脅滿微結，小便不利，但頭汗出，口渴等。治以和解少陽，溫化水飲，清熱生津。方中黃芩、柴胡和解少陽，疏肝氣清膽熱；桂枝、干姜溫中陽化飲助氣化；瓜蔞根甘寒清熱生津；牡蠣咸寒軟堅散結。諸藥合用，寒溫并行，攻補兼施，和解少陽，溫化水飲。

1.5 其他寒熱并用法再如桃核承氣湯，治療下焦蓄血證，以苦寒之大黃逐瘀瀉熱，配伍辛溫通陽之桂枝通行血脈，兩藥一寒一溫，通經活血、通利血脈，使蓄血去、瘀熱清。再如麻杏甘石湯，以大劑辛寒之石膏（半斤）清解肺熱，再配伍小量麻黃（四兩）宣肺平喘，石膏倍于麻黃，麻黃辛溫之性被制約，而獨取其宣肺平喘之用，即舍性存用，兩藥合用清肺熱平逆氣，用于肺熱證。

附子瀉心湯在《傷寒論》中用于治療熱痞兼表陽虛證，既有里熱壅滯之熱痞，又有表陽虧虛之惡寒汗出，為寒熱錯雜證，治以苦寒之黃芩、黃連、大黃泄熱消痞，辛熱之附子壯元陽助衛陽，固表止汗。全方消補兼施，寒熱并投，瀉熱消痞，扶陽固表。臨床應用該方時不應局限于外寒里熱，凡屬陽虛兼邪熱內盛，如上熱下寒者等，均可用之。

《傷寒論》中還有不少寒熱錯雜方，如熱病后期余熱未盡、氣陰兩傷之竹葉石膏湯，方中竹葉、麥冬、石膏辛寒或甘寒清熱除煩、養陰生津；人參、半夏益氣止嘔。白通加豬膽汁湯、通脈四逆加豬膽汁湯，均以辛熱之附子、干姜峻破陰寒，回陽救逆，反佐咸寒、苦寒之人尿、豬膽汁引陽藥入陰分，使陽藥不被過盛之陰寒所格拒，以回垂絕之陽，且益陰滋液。

綜上所述，仲景在《傷寒論》中對各種寒熱錯雜證的病機及證候進行了深入闡述，仲景通過辨別寒熱所在臟腑、部位及主次等，創立了諸多寒熱并用法，也創制了眾多寒熱并用的方劑，為后學樹立了寒熱并用之典范。

2 寒熱并用法在CKD治療中的應用

CKD 是指腎臟損傷（血尿、蛋白尿、腎臟病理學或腎臟影像學檢查異常）伴或不伴腎小球濾過率下降［＜60 mL/（min·1.73 m2）］，時間在3 個月以上。CKD 目前已成為全球公共健康問題，我國成人CKD 的發病率呈逐年增加趨勢［4］。CKD 長期遷延不愈、持續進展，最終將發展至終末期腎衰竭。我國CKD 主要是慢性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎等。CKD 據其臨床表現，屬中醫“水腫”“尿濁”“腰痛”“尿血”“腎風”“關格”“腎勞”“癃閉”等范疇。本病是在腎氣不足、腎臟虛弱的基礎上，因感受外邪、飲食失宜、勞倦過度或藥損，致腎體受損，腎用失司，波及脾、肺、心、三焦，致多臟腑功能失調，其中尤以脾腎虧虛多見。病至后期，痰濁、水飲、濕熱、瘀血、濁毒等膠結壅滯，形成“溺毒”，潴留體內，阻塞氣機升降出入，臟腑功能進一步衰退，形成“脾腎更虛，濁毒更甚”之大虛大實狀態。故CKD 為虛實夾雜、本虛標實之證，以臟氣虧虛（以脾腎兩臟虧虛為主）為本，水濕濁毒壅塞為標，常表現為虛實并見、寒熱錯雜。因此扶正祛邪、寒熱并用是CKD 臨床常用的治療方法，更是疑難病、危重腎臟病的常用治療方法。

2.1 寒熱并用法在慢性腎小球疾病治療中的應用CKD 為腎本臟自病，常以腎虛為本，多兼脾虛，臨床多見脾腎氣虛、脾腎陽虛。脾腎虧虛，既可因腎失封藏，精微不固；脾不升清，精微外泄，而見蛋白尿、血尿；亦可因腎虛失于主水，脾虛不能運化水濕，致水濕內停，發為水腫。水濕潴留日久每易釀為濕熱，徐靈胎指出“有濕則有熱，雖未必盡然，但濕邪每易化熱”；更由于糖皮質激素的長期、大量應用，損陰助陽，水濕無以運行，蘊結生熱，進一步加重濕熱。濕熱證在原發性腎小球疾病中的發生率為47.95%～100.00%［5］。有研究觀察了290 例原發性腎病綜合征患者，發現濕熱證占40.69%［6］。可見濕熱病邪始終伴隨CKD 的發生和發展，且成為影響療效的重要因素。臨床可見患者既有脾腎氣（陽）虛，又有濕熱內蘊，癥見身困乏力，腰酸困痛，顏面肢體水腫，畏寒怯冷，又伴有口中黏膩，痤瘡，小便渾濁，大便干或黏滯不爽，舌苔黃厚膩等濕熱內盛證。治療應在健脾補腎，利水消腫，固攝精微基礎上，適當配伍清利濕熱劑，即“濕熱不除，蛋白難消”之意。在四君子湯、實脾飲、真武湯、濟生腎氣湯、金匱腎氣丸、水陸二仙丹的基礎上，合用三仁湯、甘露消毒丹、四妙散，或加連翹、土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草、牡丹皮、梔子等清熱利濕之劑。此外，CKD 常因感染而致病情復發或加重，最常見的是上呼吸道或肺部感染，癥見發熱，咽痛，咳嗽、咳黃痰，治療常配伍清熱解毒利咽藥，如玄參、金銀花、連翹、射干、桔梗、金蕎麥，木蝴蝶、牛蒡子、蟬蛻、僵蠶等；若合并皮膚感染，常合用五味消毒飲，或蒲公英、地膚子、白花蛇舌草、紫花地丁、土茯苓；若合并尿路感染，則加萹蓄、瞿麥、魚腥草、車前草、金錢草、半枝蓮等。由此，則成寒溫并用、扶正祛邪之劑。

2.2 寒熱并用法在慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)治療中的應用CRF 為CKD持續發展的結局，患者病情緩慢進展，直至不可逆的尿毒癥期。CRF 病情嚴重，病機復雜，證候變化多端，但本虛標實，虛實相因。其中，腎陽衰微為本，濁邪壅盛，三焦不利為標；虛實互見，寒熱錯雜為病機核心［7］。脾為后天之本，腎衰患者脾氣虛弱，失于健運，氣血生化無源，機體失養，則見食少納呆、面色萎黃、貧血，倦怠乏力；脾腎陽虛，機體失于溫養則畏寒怯冷、四肢不溫；脾腎陽虛，水谷不化精微，反聚為水濕濁毒，濁毒入血則見血尿素氮、肌酐升高；濁毒困及中焦，胃失和降，則嘔惡納呆、脘腹痞滿、口中尿素味；濁毒上蒙心竅或攻竄及腦，則神志昏昧或譫語神昏；濁毒外泛肌表皮毛，則全身瘙癢；水濕濁毒上凌心肺，則胸悶心悸氣短。故CRF 的治療常以溫陽健脾補腎為基礎，再加大黃、虎杖、蒲公英、土茯苓、六月雪、白花蛇舌草等泄濁解毒。臨床中，CRF 患者常消化道癥狀突出，如脘腹脹滿、納呆、惡心嘔吐、口干口苦，但喜進熱食，惡涼食，大便溏泄等，證屬寒熱錯雜于中焦，脾胃不和。此時常從脾胃入手，寒熱并用，辛開苦降，健脾益氣，和胃降逆，選用半夏瀉心湯或生姜瀉心湯，調理脾胃功能，促進藥物吸收和水谷精微的攝入及化生，不但能較快改善患者消化道癥狀，還能改善腎功能。

部分CRF 患者，既有脾腎陽虛表現，癥見畏寒怯冷、手足不溫、氣短乏力、面色?白、納呆腹脹、大便稀溏、舌淡胖、脈沉細或沉弱；又有濕熱濁毒內蘊之證，如口苦黏膩、惡心嘔吐、胃脘反酸灼熱、心中煩熱、皮膚瘙癢、舌苔黃膩等，治療常寒溫并用，扶正祛邪并施。杜雨茂教授創立的“溫陽降濁方”，即由真武湯和黃連蘇葉湯化裁組成［8］，藥用制附片、白芍、茯苓、白術、生姜、黃連、蘇葉、西洋參、懷牛膝等，全方溫補腎陽、清化濁邪、降濁排毒，療效顯著。外用灌腸方——通滲排濁湯，更是針對慢性腎衰之陽衰過甚，濕熱濁毒壅盛而設，方由大黃附子湯化裁而來，由制附片、大黃（生大黃或熟大黃、酒大黃）、桂枝、赤芍、枳殼、生龍骨、煅牡蠣等組成［9］，濃煎，保留灌腸，每日1～2 次。全方溫陽扶正，通腑泄濁，活血化瘀，恰合慢性腎衰病機。

此外，CRF 時脾腎衰敗，全身氣機升降失司，常引起三焦氣機不暢，水道不利，氣、水運行障礙；同時痰濁、水飲、濁毒、濕熱、瘀血等病理產物堆積，進一步引起三焦氣機不利，壅塞不通，而加重病情，形成惡性循環。正如《沉氏尊生書·關格》載：“關格者，即《內經》三焦約病也……惟三焦之氣不行，故上而吐逆曰格，下而不得大小便曰關。”基于此，杜雨茂教授從三焦入手，以小柴胡湯為基本方，配伍大黃附子湯、五苓散等組成疏利降濁湯，以疏利三焦，溫陽降濁，扶正祛邪，調整機體陰陽之平衡［10］。在該方基礎上，創制院內制劑腎康片，廣泛應用于臨床，獲得了滿意療效［11］，使經方在難治性疾病中發揮作用。

總之，寒熱并用法是中醫學臨床治療方法的重要組成部分。張仲景在《傷寒論》中圓機活法，巧妙運用寒熱并用法，并創立了諸多寒熱并用方劑，為后學開拓了思路、樹立了典范。CKD 因其遷延性、頑固性、復雜性的病機特點，臨證施治時常需寒熱并用，溫涼協同，扶正祛邪，各司其職，使其相得益彰，方能效若桴鼓。