《黃帝內經》“腎者，胃之關也”探討?

李東頂，史光偉，郭宏明，葛開發，薛進旭，梁永林△

1 甘肅中醫藥大學基礎醫學院，甘肅 蘭州 730000；

2 酒泉市中醫醫院藥學質控與臨床藥學，甘肅 酒泉 735000；

3 南陽醫學高等?？茖W校，河南 南陽 473000

《素問·水熱穴論篇》載：“帝曰：腎何以能聚水而生??？岐伯曰：腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也。”［1］91-92此篇流傳后世、影響深遠，但諸多醫家在注解《黃帝內經·素問》時，多將此條文闡發為“腎為胃之關”或“腎為胃腑之關”，其理論與應用也將腎與胃及胃腑的生理功能和病理關聯作為“腎者，胃之關”的理論核心［2］。而明清醫家傅山-陳士鐸一脈又對此多加論證，提出了“胃為腎之關”的不同觀點［3-4］，喻嘉言在《醫門法律》中也認為“腎者，胃之關也。關門不開，則水無輸泄，而為腫滿；關門不閉，則水無底止，而為消渴”［5］，提示以上這些疾病都可以考慮“從腎關論治”，后世學者對該條文爭議諸多。筆者通過查閱文獻結合對原文的理解發現“腎者，謂之關也”之見義在理論與應用上更合乎邏輯，故擬將條文“腎者，謂之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也”所含的學術思想進行探討，以期更好地指導臨床。

1 “腎者，謂之關也”考

1.1 學術界“腎者，謂之關也”之見識崔伯瑛［6］對以前注家之言進行了分析，認為“腎者胃之關”乃是牽強附會、強圓其說，其癥結在于對“胃”一詞的訓釋，提出“胃”乃“謂”，考“胃”乃“謂”之省假，是典型的通假字，“腎者胃之關”即“腎者謂之關”或“腎者為之關”；劉榮喜［7］同樣執此“胃”乃“謂”之省假，當作為通假字看待的觀點。全國名老中醫張唐法［8］以“腎不僅在水液代謝中起關鍵作用，而且在整個藏象學說中也具有至關重要的作用”同樣主張“腎者，謂之關也”。張如青［9］也認為“腎臟是人體水液運行代謝的關（關口），其本意與胃無涉”，“腎者，胃之關也，即腎者，謂之關也”。李榮科等［10］從訓詁學、中醫臟腑理論、中醫病機學、中醫臨證等角度進行分析，同樣認為“胃”乃“謂”之省借字，“腎者，胃之關”即“腎者，謂之關”。李海峰［11］也以“腎為水之關”為據認為“胃”為“謂”，即“腎者謂之關”。綜上述觀點，可以看出拋開“胃關”的混淆，單純從“腎關”完全能夠解讀“腎者，謂之關也”，也完全能夠高度概括“腎關”之功能。

1.2 《黃帝內經》原旨原義之見識筆者認為對經典條文的解讀首先應該從條文語境出發，而積極嘗試回歸原文并以探尋作者初旨為益！通過反復研讀《素問·水熱穴論篇》［1］91-92全文內容，發現該篇主要討論水病的病因病機和四時熱病的取穴深淺，可以簡單分為“水穴論”（前半部分）和“熱穴論”（后半部分）兩部分。

全文前半部分以黃帝“少陰何以主腎，腎何以主水？”的發問開頭，由“岐伯”高度概括為“其本在腎，其末在肺”。接著分別提出“腎何以能聚水而生病”“諸水皆生于腎乎”以及“水俞五十七處者是何主也”三方面的問題，“岐伯”則緊密圍繞“肺為喘呼”“腎為水腫”“肺為逆不得臥”等“聚水生病”的病理情形以及“水之所客（筆者認為“客”當作客居、侵犯解讀）”的相應穴位的內涵一一解析。而后半部分則是闡述在治療春、夏、秋、冬之“四時熱病”時取穴深淺的區別與內在機理。本文只涉及前半部分內容，后半部分暫不予討論。

分析章節排列與段落大意，發現本篇所列“水病”之根本糾結于“腎臟系統”，而與“胃腑系統”無直接、密切的關系。又倘若論水腫一類疾病只言“胃腑系統”而不提其他臟腑系統（如脾、肺、三焦、膀胱等）則又明顯不合理。故可知，此篇解讀“水病”之要在于“腎關”，因此“腎者，胃之關也”在《黃帝內經》原文旨義應為“腎者，謂之關也”，則傅山、陳士鐸等對該句條文的解讀當屬偏誤。

2 《黃帝內經》“腎者，謂之關”內涵探析

《素問·水熱穴論篇》中“腎者，謂之關也”［1］91-92句式已經明確，依全篇對“腎者，謂之關也”的描述，臨床表現為“關門不利，聚水從其類”以及“上下溢于皮膚之水腫”，將其生理和病理方面所含內容大概可以總結為以下方面：

2.1 生理上解“腎者，謂之關也”從生理上論“腎者，謂之關也”。一方面，腎陽所主“蒸騰氣化”為機體對水谷精微化生、輸布、排泄提供了原（元）動力。《素問·上古天真論篇》載：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”［1］1《素問·逆調論篇》指出“腎者水臟，主津液，主臥與喘也?！保?］55謂之“關”，是因為可以將這種“主水”理解為開、闔兩個方面。又《素問·經脈別論》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上輸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行，合于四時，五臟陰陽，揆度以為常也。”［1］37可知水液代謝與肺（在上）、脾/胃（在中）、腎/膀胱（在下）密切相關。

但不管是肺氣所司主的通調水道，胃中精微的游溢布散，脾對精微的布散轉輸，還是膀胱的蒸騰氣化，這在上、在中、在下有關水液代謝的功能都需要腎陽的推動、溫煦、蒸騰、氣化，腎氣具有主司和調節全身水液代謝的功能。而這種由腎陽（元陽）所激發、推動的全身水氣/津液向上、向外的輸布都可以理解為“開”，而與之對應的向內、向下的停聚、排泄又可以理解為“合”，腎陽充足以溫煦推動、蒸騰氣化，則其他臟腑就有原動力將水液“開”而布散周身、臟腑、肌表且能正?！昂稀倍判挂园l揮其正常的生理作用，一旦腎陽不足則水液“合”而停聚于上、中、下又不待正常“開”而輸布則表現出多方面的病理狀態，而這種司主開合的功能亦即“謂之關”。

另一方面，《素問·金匱真言論篇》載：“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰”［1］5，腎之“關竅”二陰是水液氣化排出的通道，二陰亦見“開合”兩種狀態，生理的開合，以及病理的開合，二者息息相關。二陰異常閥閉則水液停聚不得下通，也可誘發氣滯、氣停，水氣停集就會派生出一系列問題：留于胃則嘔，漬于腸間則利，溢于皮膚則腫，凌于心則悸，射于肺則咳……也就有了月付 腫、水腫、咳喘等問題。

2.2 病理上解“腎者，謂之關也”

2.2.1 “關門不利，故聚水而從其類” 陳士鐸在《辨證錄·臌脹門》中謂“夫腎司開闔，腎氣從陽則開，從陰則闔，陽太盛則水道大開，陰太盛則水道常閉，陽為腎中之火，陰為腎中之寒也?！保?-4］因此陽虛則水液不得化氣，水道閉塞，聚水而從其類：肺不能通調水道于膀胱又灑陳式微，則病于上；脾不能散水精輸布于肺，而病于中；膀胱之水不能氣化，小便不利，而病于下。

病于上。《素問·逆調論篇》載“腎者水藏，主津液，主臥與喘。”［1］55與《素問·水熱穴論篇》載“肺為喘呼”“肺為逆不得臥”內涵相通［1］91-92。常見的哮喘，就是“病于上”的水液代謝失調類疾病。其中，若由于腎陽不足，腎的氣化作用減弱，陽氣不得推動、氣化，肺氣不能很好地司主通調水道，水液氣化失調，就會產生痰飲水邪，停聚在肺，影響肺氣宣發肅降功能而產生或誘發哮喘。哮喘的發病部位在肺，但引起哮喘的根本在于陽氣的推動、氣化失司。田棟等［12］認為腎的氣化功能失常，容易產生痰飲水邪，從而誘發哮喘，對于哮喘的治療采用溫補腎陽法。

病于中。鼓脹病常與脾、腎、肝三臟失調有關，是一種常見“病于中”的水液代謝失調類疾病。蔣俊民［13］依《素問·腹中論篇》“時故當病，氣聚于腹也”及《諸病源候論·水腫病諸候》“此由水毒氣結聚于內，令腹漸大”認為“鼓脹的發生歸因于氣滯氣聚”，并指出“鼓脹的發生是由于水液不能正常代謝，停聚在身體某一部位而形成‘水毒’，與氣結聚，共同致病?！薄澳I主水”即為關鍵。高風琴等［14］通過文獻數據分析總結出“鼓脹-腎陽虛水停型”的常見癥狀體征為“腹大脹滿，早寬暮急，尿少，倦怠乏力，納食減少，畏寒肢冷，口淡不渴，或腰膝疲軟，下肢水腫，便溏或便秘，經閉或經少，或性欲減退，面色晦暗，脅下積塊，或身目發黃，黃色晦暗，舌質淡紅舌體胖邊有齒痕，苔白膩或白滑，脈沉弱”，并統計出腎陽虛水停型占現代醫學“難治性腹水”患者的66.7%。這也是“關門不利，聚水而從其類”的一個方面，開拓了“鼓脹從腎論治”的思路。

水腫也見病于中?！啊舷乱缬谄つw，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也?！辈徽撌瞧つw還是四肢，中醫學認為都由脾胃所主，但脾胃后天陽氣有賴于先天腎陽溫煦、補濟?！吧辖谷珈F，中焦如漚，下焦如瀆”，下焦腎膀胱水道不行、關門不利，則水液不能從小便排出不得“如瀆”，下焦腎火不暖中土，則中焦脾陽不能溫運水濕不得“如漚”，中焦水濕不能排泄，則“聚水從其類”，過亢則害，不能為脾胃之土所制，則滿溢，最終發為四肢、皮膚之水腫。另外，水腫最主要的成因就是“了戾不利”，清代張志聰《黃帝內經集注》載：“此言水由中焦入胃之飲而生。從下焦決瀆而出。故關門不利。則聚水而從其類。蓋腎者主水。水不沾流。則水亦類聚矣?！保?5］張兆璜曰：關者。關戾也。即金匱之所謂了戾不利，則不得溺。”

病于下?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》載：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！保?］13又《靈樞·本輸》篇載：“腎合膀胱”［16］，腎與膀胱相表里，膀胱的水液代謝依賴于腎氣的蒸化與固攝。《素問·宣明五氣篇》載“膀胱不利為癃，不約為遺尿”，腎氣虛弱則會引起膀胱氣化失常的多種疾病?！秱摗贰督饏T要略》中“小便不利”癥用經方五苓散、甘草附子湯、真武湯、八味腎氣丸、栝樓瞿麥丸、茯苓戎鹽湯等以及“下利不止”癥用經方赤石脂禹余糧湯等均屬于此類。

2.2.2 腎關功能失調導致二便失調 腎開竅于二陰，亦即“腎關二陰”，腎氣之蒸化及固攝作用失調可導致二便失調。王洪圖［17］認為“二便失調包括固、泄兩方面。固，指二便不通，泄指二便不禁。腎為先天之本，司膀胱氣化，小便雖出于膀胱，實系于腎臟；腎中命門之火溫養脾陽，脾才能正常運化，脾臟運化大便得調?！?/p>

大便失調方面：腎氣不足，則推動無力而致氣虛便秘，或固攝無權而致大便失禁，久泄滑脫。由于腎陽不足，命門火衰引起的大便泄瀉通過溫腎健脾法來治療，同樣王洪圖在注解“諸厥固泄，皆屬于下”時認為五更瀉、雞鳴瀉多屬腎虛［18］；由于腎陰不足引起的虛性便秘可用濟川煎來溫補精血，屬實性便秘者可用增液承氣湯來滋陰通降。

小便失調方面：如尿頻、遺尿、尿失禁、尿少或尿閉等小便異常的病癥。由于腎陽不足，氣化失權，排出無力，致小便不爽，用溫腎通竅法來治療；腎虛膀胱開合失司，以致小便淋瀝不斷，用溫腎固澀法治療。腎陽腎氣不足導致小便不利引起體內水液停留聚水生病，則可用溫腎利小便之法。

3 小結

《素問·水熱穴論篇》有“腎者，謂之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也”條文，主要強調腎主水液代謝，腎是水液代謝之關；并且腎司二便，二便正常與否亦能影響水液代謝。由此可見，生理上腎氣具有主司和調節全身水液代謝功能，腎陽又為臟腑運化、輸布、排泄水液提供了原動力，腎主水液代謝的開合并且開竅于二陰以司主二陰開合，“腎關”一詞即可以高度概括腎臟一系列司主功能。當腎氣腎陽不足時，腎調節水液代謝的功能失調，出現在上、在中、在下“各從其類”的水液代謝失調的病理狀態；同時腎氣之蒸騰氣化以及固攝收藏作用失調致二便失調，二便失調亦能引起水液代謝失調。

此外，本文雖力執“腎者，謂之關也”的觀點，但對于傅山-陳士鐸一脈關于“胃為腎之關”僅認為其對《素問·水熱穴論篇》條文的解讀不甚貼切，而其學術價值當另做研究與探討。