基于正邪理論掣引法的腫瘤免疫療法新思路?

袁偉琛，齊元富，李慧杰

1 山東中醫藥大學，山東 濟南 250355； 2 山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014

隨著社會的進步與經濟的發展，惡性腫瘤越來越受到社會各界的重視，低中發展水平國家惡性腫瘤的發生率和死亡率不斷上升，高收入水平國家發病率雖高但死亡率相對較低［1］。我國惡性腫瘤的發病率較高，全國發病率總體而言城市高于農村，死亡率則相反。近年來，惡性腫瘤的治療取得了巨大突破，現代醫學在腫瘤免疫治療方面取得了成果。免疫檢查點抑制劑如PD-1/PD-L1抑制劑應用于臨床，使腫瘤患者的治療有了新進展和突破，但其不良反應如內分泌毒性、皮膚毒性等抑制了其應用范圍，其中免疫性肝炎及心肌炎甚至可使患者失去生命［2-3］。中醫藥在治療腫瘤方面其多靶點、多途徑、整體性的治療特點提高了患者生活質量，延長了生存時間，如中藥輔助治療食管癌具有一定臨床效果［4-5］。中醫學正邪理論指導下的扶正祛邪調整陰陽的治法與現代醫學免疫治療思路異曲同工［6-7］，現代醫學“提高免疫力”與中醫學“扶助正氣”內涵基本一致。有研究指出中醫藥通過一系列方式提高免疫系統對腫瘤細胞的殺傷力，并能減輕細胞因子風暴等副反應［8］。這足以證明中醫藥結合現代醫學免疫治療既可增強療效又能降低不良反應，故從中醫學正邪理論出發探討《黃帝內經》“氣虛宜掣引之”方法治療惡性腫瘤的新思路，為中西醫結合腫瘤免疫治療提供參考。

1 惡性腫瘤、掣引法、正邪理論的中醫學概述

1.1 惡性腫瘤的中醫學概述中醫學并未對惡性腫瘤進行系統論述，對本病的認識多見于“積聚”“瘤”“腎巖翻花”“癥瘕”“肺積”“虛勞”等，目前對惡性腫瘤的病因病機尚未建立有效理論體系框架［9］。《黃帝內經》中有“瘤”的記載，《難經》論述積、聚為氣之所積和氣之所聚，《諸病源候論》載：“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚。”惡性腫瘤的病因多歸納為內因和外因，內因多為飲食內傷、情志不暢、年老體衰或先天不足而正氣虧虛，外因多是感受外來邪氣，如風寒暑濕燥火六淫或其他疫疬邪氣。正氣虧虛為發病基礎，臟腑功能失調或外邪侵襲釀生各種痰瘀濕熱毒，病邪膠結使機體氣血不暢、痰濕瘀結阻滯，日久則積而成塊發為本病。

1.2 正邪理論的中醫學概述正氣和邪氣是相較而言，正氣是指人體內具有抗病、祛邪、調理等作用的一類細微物質，而邪氣泛指各種致病因素，由外部進入或人體中產生。正氣虧損是疾病產生的基礎，而邪氣是疾病產生的重要原因。邪正盛衰決定著虛實病機，實以邪氣亢盛為主，虛以正氣虧損為主。“正氣存內，邪不可干”，機體若正氣充足則感受邪氣后正氣有足夠能力抗邪，不發病，如《靈樞·百病始生》篇載：“卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。”“邪之所湊，其氣必虛”，正氣不足加之感受邪氣，或正氣充足但邪氣亢盛，正氣不足以抗邪，陰陽失和，機體產生一系列病變，發生相關疾病。扶正祛邪是根據正邪學說提出的針對此類疾病的治則，廣泛應用于中醫臨床。

1.3 “氣虛宜掣引之”的中醫學概述此觀點首見于《素問·陰陽應象大論篇》“審其陰陽，以別柔剛……血實宜決之，氣虛宜掣引之。”這段話明確提出了中醫辨證論治以陰陽為綱，治病當辨陰陽，且蘊含“血實決之”“氣虛掣引之”的治法，后世醫家對“氣虛宜掣引之”的觀點多加論證，認為“虛則補之”之法與其不盡相同。“虛則補之”強調純補無瀉，“掣引”為挽回、導引、升提之意。張景岳提出氣虛宜從肺、腎、脾三臟治療為主，“上氣虛者，升而舉之；下氣虛者，納而歸之；中氣虛者，溫而補之，是皆掣引之義也。”充分發揮發展了“掣引”之義，認為肺氣虛宜宣發，脾氣虛宜溫補升陽，腎氣虛宜歸納，發揚了該治法的內涵。至現代劉采倩［10］認為“掣引”為緩補之法，適用于病后體虛、虛不受補之人，徐圖之，且用藥多甘緩、平和之品。楊榕等［11］認為緩補宜通調氣機，使其暢達，補而不滯。可見“氣虛宜掣引之”含義已分外翔實。

2 惡性腫瘤、正邪理論、掣引法三者之間的聯系

惡性腫瘤以正虛為本，邪實為標［12］，為本虛標實夾雜之證。在中醫學理論中，多數疾病均可依據正邪理論采用扶正祛邪治則，而惡性腫瘤臨床治療亦多采用此法。陸德銘醫治乳腺癌采用扶正祛邪大法效果確切［13］，李春波等［14］認為扶正祛邪治則能充分發揮中西醫結合診治惡性腫瘤的優勢，具有臨床意義。惡性腫瘤近年來已逐步向慢性疾病方向轉變，“帶瘤生存”觀念深入人心，中醫臨床分期論治方法已逐漸成為共識。可分為邪氣亢盛期（早期）、正邪交爭期（中期）、正氣虧虛期（晚期），早期以攻邪為主，中期扶正祛邪并重，晚期以扶正為主。遵循虛不受補原則，久病正虛、慢性病等患者宜采用甘淡平補法［15］，可用掣引法總結為緩補之法，強調補中有行，補而不膩，臨床多用平和緩慢補法，故掣引法治療腫瘤尤為適宜。筆者認為，掣引法適用于惡性腫瘤患者，又以中晚期患者或正氣虧損患者為佳。

3 掣引法治療惡性腫瘤的新思路

根據“氣虛宜掣引之”理論，臨床可將其應用于腫瘤的治療。

3.1 從肺、脾、腎三臟論治有諸多醫家認為氣機失常是腫瘤產生的重要因素，臨床多從調理通暢氣機入手，調理氣機是治療腫瘤的核心，運用升降散取得成效［16］。國醫大師張震［17］認為人體之氣是由人先天之精氣（人氣）、水谷精氣與悍氣（地氣）、空氣中的精氣（天氣）共同組成，在機體內發揮各種生理功能維護人體穩態，分別與腎、脾、肺三臟相關。惡性腫瘤易傷津耗氣、損害精血，導致正氣虧損之氣虛證，臨床可從張景岳掣引法之調補肺脾腎之氣而行。崔迎霞等［18］認為中晚期腫瘤以肺脾腎氣虛為主，應平補肺脾腎。肺主周身之氣，為生氣之主，司呼吸，為氣之本，外邪首先犯肺；脾胃運化水谷精微以營養全身，為生氣之源；腎主封藏，內蘊精氣元陰元陽，為生氣之根。三臟協調，人體之氣源源不斷，化生精血滋養全身。腫瘤遷延難愈，久病累及脾腎，臟腑虛極，又五臟虧虛以肺、脾、腎三臟尤甚。惡性腫瘤中晚期患者常會出現氣短、乏力、胸悶、消瘦、咳嗽、納差、便溏、怕冷、腰膝酸軟、尿頻、情志憂愁等癥狀，是惡性腫瘤侵襲機體，毀壞臟腑氣血陰陽，均可從培補肺脾腎之氣論治。有研究發現，惡性腫瘤補益藥中最常用藥為補氣藥，方劑最常用四君子湯及其類方［19］。同時臨床不僅著眼于肺脾腎氣虛之病因，亦可從肺、脾、腎臟腑其他功能論治，如三臟關于津液的輸布代謝。肺結節的治療可以化痰散結化瘀為先，固護肺脾腎為輔［20］。趙凱［21］以扶正祛邪為原則，從肺、脾、腎三臟分期論治肺癌，根據分期不同分別選用藤梨芪麥方加減、藤梨芪麥方合二陳湯加減、八珍湯加減。孫海燕等［22］認為可通過肺脾腎論治腫瘤惡病質。孫志［23］針藥結合治療肺癌，從肺脾腎論治且重養胃氣。馬純政［24］治療肺癌重視肺、脾、腎三臟，扶正祛邪，調和三臟之氣提高了患者免疫力。

3.2 從緩補之法論治中醫認為“虛不受補”，正氣虧損嚴重若驟然猛補往往達不到預期效果且易增加風險。此類正氣虛并非患者出現亡陰亡陽等急癥，急癥急補可有奇效；而正氣不斷消耗，病程遷延，機體功能逐漸減弱，正氣不斷消耗往往采取緩補平補法。腫瘤患者可采用平補緩補法，不可大劑量應用辛溫燥烈厚膩之大補藥滋膩礙胃，氣血生化乏源，釀生其他癥狀如熱毒熾盛之癌熱。鄭玉玲治療腫瘤術后或放化療患者，強調平補平瀉，重視顧護脾胃，多選用平補臟腑氣血陰陽之品如黨參、雞血藤、枸杞子、女貞子、西洋參等［25］。舒琦瑾［26］遵循“虛宜劑平，緩宜味多”的觀點，治療惡性腫瘤正虛為主者，喜用黃芪和太子參等平補之藥，緩緩補之，忌用峻補之藥。賈文魁［27］治療癌性疲乏常用“不偏不倚”之四君子湯，甘溫平和，中正不膩，顧護脾胃之氣，符合平補緩補法。黃挺［28］善用平補肺脾之黃芪、黨參、白術配伍他藥治療原發肝癌抑郁狀態。

筆者認為腫瘤患者應忌用慎用辛溫燥烈滋膩厚味等大補之品，選用甘味藥“能補能緩”，可選平補緩補之方劑如四君子湯、補中益氣湯、保元湯、八珍湯、當歸補血湯等加減，多選菟絲子、枸杞子、女貞子、炒山藥、黃芪、黨參、太子參、西洋參、雞血藤、黃精等平和之品，尤宜選用掣引之法。

3.3 從中藥配伍論治掣引之法強調緩補且補而不滯，張從正強調“君子貴流不貴滯”亦是此理，可通過中藥配伍實現。補益藥多性味厚重，且平補緩補之藥亦有此類特點，滯而不行會損傷脾胃之氣而使氣血生化乏源，補而無功反有害。補而不滯臨床通常為補益藥配伍健脾消食藥、理氣藥、活血藥、清熱藥和利水滲濕藥等。研究顯示金元時期醫家補益的同時配合利水滲濕藥、活血化瘀藥、理氣藥等使補而不滯［29］。

因此，臨床可選用陳皮、青皮、佛手、合歡皮、郁金、炒麥芽、炒谷芽、炒神曲等補中寓通，通補并用，盡可能發揮中醫藥治療惡性腫瘤的優勢。

4 小結

臨床中醫學治療惡性腫瘤尤其是中晚期或正氣虧虛為主者應以扶助正氣，提高免疫力為主［30-32］，配合現代醫學腫瘤免疫治療可提高臨床效果并減輕不良反應，可在正邪理論指導下，應用掣引之法。臨床可從培補肺、脾、腎三臟之氣或從恢復三臟生理功能入手，緩緩圖之，緩補平補，且配伍健脾消食藥、行氣活血藥和利水滲濕藥等使補而不滯，滋養脾胃之氣以灌溉五臟，發揮中醫藥治療惡性腫瘤的優勢，改善患者生活質量，開拓惡性腫瘤中醫免疫治療的新思路。