從“木郁達之”論治焦慮性失眠*

羅艷超，蔡超產，陳喆，徐峰

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029）

睡眠障礙是以頻繁而持續的入睡困難和（或）睡眠維持困難并導致睡眠感不滿意為特征的一種疾病[1]，臨床上睡眠障礙患者常常伴有焦躁不安、多思善慮、擔心緊張以及軀體不適等焦慮癥狀，稱為焦慮性失眠。有研究表明，一半以上的失眠患者由情志因素引起[2]，原發性失眠患者伴焦慮、抑郁的發生率約50%[3]?！澳居暨_之”首見于《素問·六元正紀大論》[4]。“木曰曲直”，“木郁”即肝氣郁，“達之”即疏木郁，順木性，使肝氣調達。焦慮性失眠可歸屬于中醫“不寐”“驚悸”的范疇，因其發病與肝密切相關，故筆者立足于“木郁達之”理論，從樞機不利、氣機失調、營衛失和3 個角度探討焦慮性失眠的辨治思路，茲分述如下。

1 木郁則樞機不利，陰陽失衡

木郁作為五郁之首，是形成其他四郁的基礎。肝屬厥陰風木，為陰陽轉換之樞機[4]，木郁則樞機不利，陰陽開闔失調，陰陽失衡。《素問·生氣通天論》言：“陰平陽秘，精神乃治。”[4]陰陽平衡是一身之根本，陰陽二氣相交，則寤寐正常。厥陰處陰氣將盡，陽氣漸生之際，為三陰之樞機[5]，少陽為三陽之樞機，二者生理病理上可相互影響。樞機不利，三陰開闔失常，陰不斂陽；影響少陽，則三陽開闔失常，陽不入陰，終致陰陽失交，夜不能寐。六經以三陰三陽開闔樞為本，臟腑以氣機升降出入為本。木郁所致失眠，為三陰三陽樞機不利，陰陽失衡，影響臟腑，疏泄不得，氣機失調，久病入絡，血行不利。

1.1 初病氣機失調，臟腑失和 脾胃居中焦，斡旋中州，為全身氣機升降出入的樞紐，氣血生化之源，胃和則臥亦安；心火下炎于腎，腎水上泛于心，水火既濟，上下通暢，精神正常；肝升肺降，龍虎回環，三者共同維持全身氣機升降出入?！蹲x醫隨筆》言：“凡臟腑十二經之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病?！盵6]木郁初期，樞機不利，氣機失調，五臟不安而不寐。

1.1.1 肝失疏泄，魂無所定 木郁氣機不能調達，氣血運行失司，氣機逆亂，魂無所安；血行不暢，魂失所養，則寤寐不得?！镀諠臼路健ぞ硪弧份d有：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也?！盵7]肝郁日久，氣機郁滯化熱，郁熱擾魂則魂無所定，上及心神，神魂不安，煩躁不得眠。

1.1.2 肝胃不和，夜臥不安 脾胃納運水谷精微，化生營衛氣血，疏布四旁以濡養全身臟腑。居中焦，上至心肺，下通腎膀，中及肝膽，為一身之樞紐，張聿清《醫案》載：“胃為中樞，升降陰陽，于此交通，此坎離之即濟也。水火不濟，不能成寐，人盡知之。不知水火不濟，非水火不欲濟也，有阻我水火相交之道者，中樞是也”[8]，可見脾胃亦與心腎相交密切相關。思慮過度，情志不暢，肝木郁滯，乘客脾土，脾胃不和，樞機不利，營衛無所化生，則夜不能寐[9]，不僅會有失眠，情緒焦慮，坐臥不安等，亦會伴有泄瀉、反酸嘔吐等脾胃不和，胃氣上逆的癥狀；肝胃不和，中焦樞機不利，升降失常，亦會導致水火不濟，心腎失交而不寐。此外脾胃運化失職，水谷精微積聚化生痰飲，痰飲隨經氣流竄，阻礙氣機運行，從而會加重不寐癥狀。

1.1.3 心腎不交，精神不用 腎屬水，位居下焦；心屬火，位居上焦。腎水上濟心陰，使心火不亢；心火下炎腎水，使腎水不寒，水火升降相因，心腎相交，精神互用，故夜寐而安。然腎水上濟與心火下炎，皆賴氣機轉動，肝主疏泄，條暢氣機，若因情志因素導致肝氣郁滯，木氣不疏，氣機失調，則水火不濟，又因肝郁氣滯耗傷肝血，肝血虧虛?！侗孀C錄·五郁門》載：“肝血既耗，則木中之血上不能潤于心，而下必取汲于腎。”[10]由此心腎必不足，心陰無腎水上濟，又無肝血滋養則心火上亢，擾動心神，加之腎精虧于下，故精神不用，夜寐不安。

1.2 久病入絡傷血，營衛不和 葉天士云：“初病在氣，久病入血?！苯箲]性失眠日久，肝郁而疏泄失職，氣滯則血瘀，《醫林改錯》載有“不寐一證乃氣血凝滯?！比魳袡C不利久不得解，在營血瘀滯的基礎上會出現血虛證，致營衛俱虛。

1.2.1 營血瘀滯，惡血歸肝 氣為血之帥，氣機調暢，統攝有力，血有所歸，魂有所養，則夜寐而安，肝郁而致焦慮性失眠，病久氣機郁滯不解，血行不暢而成瘀血，阻滯脈道，營衛失和?！栋Y因脈治》云：“肝血所傷，則夜臥不寧矣?！睈貉獨w肝，魂失所養則夜臥不安。瘀血日久，化熱擾動營陰，則煩躁不眠，故木郁日久，營血瘀滯，營衛不和；惡血歸肝，魂失所養；瘀血化熱，擾動營陰皆致不寐。

1.2.2 營衛俱虛，神魂失養 肝郁氣機不利，氣血瘀滯日久，若仍不解，則“瘀血不去，新血不生”，轉為營血虧虛，心神失養，怔忡而不寐。《素問·五臟生成》云：“人臥血歸于肝。”營血虧虛，肝無所藏，血虛不能濡養肝魂亦不寐。

木郁經久不愈，臟腑失和，脾胃運化無力，營衛無所化生，加之營血瘀滯不解，遂成本虛標實之不寐證。

2 “達之”論治焦慮性失眠

肝郁而致焦慮性失眠，其病機可概括為厥陰少陽樞機不利，三陰三陽開闔失司，陰陽不交，表現為氣血逆亂。《素問·至真要大論篇》言：“疏其血氣，令其調達，而致和平。”[4]因此治療焦慮性失眠以斡旋厥陰少陽樞機為大法，初期開達氣機，調和臟腑，調達肝郁，兼顧中焦樞紐及交通心腎之用；病久入于營血，治以化瘀養血，調和營衛，兼顧調理氣機。

2.1 斡旋樞機，交通陰陽 木郁所致焦慮性失眠，本為厥陰肝木、少陽膽木之樞機不利，陰陽失衡，而成不寐證，治療以轉運三陰三陽，斡旋樞機為其大法。

樞機不利，開闔失司，偏于三陰者，方選四逆散轉運三陰樞機[11]，方中柴胡主入肝膽，升發陽氣，白芍酸苦，涌泄營陰虛火，與柴胡合用，升發膽氣，下疏肝氣，調達樞機郁逆；枳實苦酸，功理氣解郁，泄熱破結，甘草益太陰之氣，健脾斡旋中州；四藥合用，三陰樞機得利，開闔有常。

樞機不利偏于三陽者，方選小柴胡湯轉運三陽樞機[12]，方中柴胡入肝膽經，透泄少陽之邪，疏泄氣機郁滯；黃芩苦寒，清泄少陽相火，二藥合用，和解少陽。半夏、生姜以降逆和中，防肝氣犯胃。人參、大棗益氣補脾，扶助正氣，防邪內傳，與半夏、生姜相伍，升降中焦氣機。炙甘草主入中州，調和脾胃，諸藥合用，少陽郁滯得解，且無相火旺盛之象，三陽開闔正常，相火不擾心神，則寤寐正常。

2.2 開達氣機，調和臟腑 肝郁初期所致臟腑失和，治療以調達氣機為主。疏肝解郁以調達肝氣郁滯，疏肝和胃以轉運中州，清心補腎以交通心腎，使氣機調暢，上行通行，內外相應，五臟安和。

2.2.1 疏肝解郁 《癥因脈治》云：“因惱怒傷肝，肝氣怫郁……則夜臥不寧矣?！备螝庥魷甙Y見失眠少寐，多夢易醒，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，舌淡紅苔薄白，脈弦，方選柴胡疏肝散加減。本方為在四逆散的基礎上加香附、川芎、陳皮三藥，重在調暢肝經郁滯，香附為氣中血藥，川芎辛溫，為血中氣藥，二者配伍，平調氣血，陳皮理氣行滯而和胃，諸藥合用，疏肝解郁，氣血平調。肝郁日久，氣郁化火者，加牡丹皮、梔子以清血中伏火，防止伏火上擾心神。

2.2.2 疏肝和胃 木郁所致肝胃不和，為肝氣犯胃，脾胃升降失常，臨床當先疏肝解郁，去除病因，再健脾和胃，以調升降。方選逍遙散合六君子湯加減，方中柴胡、當歸、白芍養血平肝，調達肝木；茯苓、白術、甘草培植中土，《醫方論》中言逍遙散可“于調營扶土之中，用調達肝木、宣通膽氣之法”；以薄荷透發郁熱，生姜和胃降逆則無肝氣犯胃之慮。四君子益氣健脾，健運中州，合當歸，白芍以暗含當歸芍藥散水血互治之意，再加半夏燥濕化痰，陳皮理氣化痰，諸藥合用，脾胃得健，痰濁自消，氣血運行無礙，則寤寐安和。對于氣郁化火，濕熱互結者，臨床可以用溫膽湯加減治療，以理氣化痰，清 膽和胃。

2.2.3 交通心腎 《辨證錄·不寐門》言：“夜不能寐者，乃心不交于腎也。”[10]木郁所致心腎失交，精神不用，癥見怔忡不寧，夜寐不安，口舌生瘡等，治以交通心腎，選用四逆散合交泰丸合四物湯加減。四逆散不僅可以斡旋厥陰之樞機，亦可疏肝理脾，調暢氣機，助脾之升清，胃之降濁，一方面使心氣下降有力，腎水上泛有根，另外配合四物湯，調肝養血，又滋補腎精，則肝氣條暢而精血同源化生有余，故無妨礙心腎相交之虞。交泰丸中黃連苦寒沉降，入心經，清降心火，一則心火得降，則無上擾心神之虞，二則心火下降于腎，下溫腎水；肉桂辛熱發散，入腎經，溫助腎陽，腎陽旺盛，蒸騰腎水上泛于心，滋養心陰，心腎二氣升降相交，精神互用，故可安臥。

2.3 化瘀養血，調和營衛 久病入絡，初期以營血瘀滯為主，若久病不愈，瘀血不化，新血不生，五臟郁滯不解，營衛化生無源，則成營衛俱虛之勢。然病及血，總因氣機郁滯未解，故化瘀養血，調和營衛同時亦要兼顧開達氣機。氣血平和，營衛和合，不寐自除。

2.3.1 化瘀解郁 肝郁日久所致營血瘀滯之不寐，因其氣機郁滯與營血瘀滯共存，病機復雜，病根頑固，難以速愈，脈道不利，津液亦運行不暢，故治療當以血府逐瘀湯合當歸芍藥散加減，以祛瘀生新，方中內含四逆散之意，斡旋樞機，疏肝解郁的同時，全方可氣機平調，水血互治，血脈通利，故不寐可愈。瘀血日久化熱，擾動營陰者，加丹皮、知母等涼血化瘀以及鱉甲等滋陰清熱之品。

2.3.2 養血安神 《素問·評熱論篇》言：“邪之所湊，其氣必虛?！盵4]氣郁血瘀日久，營衛無所化生便會轉為營衛俱虛之失眠，當以標本兼治，養血安神同時以化瘀解郁，方選歸脾湯合四逆散合當歸芍藥散，亦含酸棗仁湯之意，諸藥合用可健心脾，養肝血，安神志，亦可斡旋樞機，化瘀生新。

3 典型病案

患者男性，22 歲，2022 年3 月8 日初診。主訴夜間易醒，醒后入睡困難2 月余?；颊邇稍虑耙驕蕚鋵W校期末考試，壓力較大，遂出現夜間入睡困難，多夢等癥。現癥見：夜間易醒，醒后難以入睡，白天身體困倦，精神差，偶有雙側頭痛，注意力不集中，偶有胸悶感，手腳心熱，夜間汗出，怕熱，納差，不欲進食，腹脹，喜冷飲，大便偏干，小便黃，口干口苦，舌暗紅苔黃厚膩，脈弦滑。診斷：焦慮性失眠，肝胃不和，痰熱互結證，治以清熱化痰，疏肝和胃，予黃連溫膽湯合逍遙散加減。具體用藥：黃連12 g，廣陳皮15 g，清半夏9 g，竹茹15 g，麩炒蒼術20 g，梔子10 g，當歸15 g，北柴胡20 g，白芍15 g，生白術12 g，龍膽12 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，炒雞內金12 g，生大黃3 g（后下）。水煎服，每日1 劑，早晚分服，共14 付。

2022 年3 月22 日2 診。患者自述服藥后睡眠明顯好轉，夜間入睡平穩，每天能睡7 h 左右，手腳心熱，夜間汗出好轉，食欲增加，大便正常，口干口苦好轉，舌暗紅苔薄黃，脈弦細。在上方基礎上減大黃、梔子、黃連、龍膽、當歸，加熟地黃25 g，麩炒山藥15 g，酒山萸肉20 g，枳實15 g。水煎服，每日1 劑，早晚分服，共7 付。

2022 年3 月29 日隨診，患者敘述現：睡眠正常，精神可，頭目清爽，注意力較前明顯提升，夜間再無汗出、無手腳心熱等癥狀，身體無不適感。

按：患者病初，因學業壓力，導致情志不疏，肝氣郁滯，厥陰樞機不利，三陰開闔失調，陰陽不交，故夜不能寐。又因肝郁氣滯，乘克脾胃，脾胃虧虛運化失職，釀生痰濕，日久化熱，痰熱互結，上阻腦殼，痰熱蒙神，故出現多夢，頭痛，注意力不集中等癥狀，氣滯痰阻于胸中則見胸悶，脾胃失運則納差，腹脹等，治以疏肝和胃，清熱化痰，以黃連溫膽湯清熱化痰，以逍遙散疏肝解郁，使中州健運，樞機轉運協調，2 診患者以陰虛癥狀明顯，為失眠日久，耗傷陰精所致，予熟地黃、山藥、山萸肉填精補腎，四逆散轉運三陰樞機，共調陰陽。

4 總結

《類證治裁·郁證》載：“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞?！盵13]焦慮性失眠因木郁所致，厥陰少陽樞機不利，陰陽失衡貫穿整個不寐發病過程，為根本病機，初期臨床表現以氣機不利，臟腑失和為主，病淺易愈。久病以營血瘀滯，營衛不和為主，病深而難愈。治療當以斡旋樞機，平衡陰陽為主要著手點，尤其對于疾病日久患者，在化瘀解郁，調和營衛同時，注重調治氣機，樞機得利，陰陽平衡，氣機調暢，臟腑安和，營衛相交，而無不寐之虞。