從肝寒論治功能性消化不良*

許珂，劉娟，王璐，羅布金模，胥興彩，肖石玉，嚴繼林，李垚

（1.云南中醫藥大學，昆明 650500；2.昆明市中醫醫院脾胃肝病科，昆明 655213）

功能性消化不良（FD）是指具有餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感中的一項或多項的癥狀，而不能用器質性、系統性或代謝性疾病等來解釋產生癥狀原因的疾病[1]。根據羅馬Ⅳ診斷標準，FD可分為餐后不適綜合征（PDS）及上腹疼痛綜合征（EPS）2 個亞型，分別隸屬于中醫學“胃痞病”“胃脘痛”的范疇。《功能性消化不良中醫專家診療共識意見（2017）》[2]將FD 辨證分型分為：脾虛氣滯，肝胃不和、脾胃濕熱、脾胃虛寒、寒熱錯雜5 個證型，其中涉及肝的證候僅有肝胃不和證，筆者通過查閱文獻發現FD 從肝寒論治的文獻較少，而臨床實踐中，部分患者從肝寒論治往往能收獲很好的療效。在此就從肝寒論治FD 的特點展開討論，以供讀者參考。

1 肝之形質

1.1 有形之肝 張介賓曰：“象，形象也，藏居于內，形見于外，故曰藏象。”有形之質，為看得見、摸得著的形體事物，故中醫有形之肝，即五臟之肝臟。《難經·四十一難》：“肝獨有兩葉”“肝重四斤四兩”。滑壽《十四經發揮》[3]：“其臟在右脅右腎之前，并胃著脊之第九椎。”這些經典描述都是對有形之肝體的形態、結構、部位的確切描述，體現古代先賢對人體結構的細微觀察和精準的論述。《靈樞·經脈》言：“肝，足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上循足跗上廉，上腘廉循股陰，入毛中，過陰器，抵少腹，挾胃，屬肝，絡膽……與督脈會于巔。”經脈走形非常具體，有特定的名稱、特定的部位，故也屬于有形。從五臟相關性來講，肝在體合筋，肝主身之筋膜；目為肝之竅；肝之榮華在瓜；五臟化液，在肝為淚；肝與膽互為表里，膽汁由肝之余氣所化生。故從廣義概念上講，有形之肝應包括肝臟、膽腑、足厥陰肝經、足少陽膽經、膽汁、筋膜、眼睛、淚水、指甲等。

1.2 無形之肝 張錫駒《傷寒論直解》[4]云：“臟腑有形者也，三陰三陽無形者也，無形可以賅有形，而有形不可以概無形。”無形與有形，具有相對性，對立統一性，屬于抽象的概念，即無形之氣為實際存在，目不能見的形質，是為客觀的本質規律，故無形之肝為木氣，即為五行之肝。前言五臟之肝，為陰，主藏血；五行之肝，由風木所化，以木氣為用，為陽，主疏泄；陰在內陽為守，陽在外陰之使，血為氣之守，氣為血之使，故曰體陰用陽也。所以，無形之肝當包含木氣、膽火等。

五行之木，木有甲乙，肝為乙木，膽屬甲木，乙木左旋而升，甲木右轉而降。黃元御謂：“乙木上升，是為枝葉，甲木下降，是為根本。”肝膽同氣，皆為木氣，木氣生火氣；厥陰風木，內寄相火，少陽之上，相火主之，甲木化氣于相火，甲木下降，相火隨入潛藏溫腎水；甲木上逆，則乙木下陷，相火逆升，升降失常，中氣反作而生病。

臟腑的形質特點，所處部位可影響甚至決定了它的生理特性和功能，這是不可避免和改變的，如王清任在《醫林改錯·親見改正臟腑圖》[5]中指出：“肝四葉，膽附于肝右邊第二葉，總提長于胃上，肝又長于總提之上，大面向上，后連于脊，肝體堅實，非腸、胃、膀胱可比，絕不能藏血”。總之，不論是有形或無形，它們都不能被區別看待，而應該是一個互相依賴，互相關聯，互相影響的整體系統。《內經》氣化理論認為[6]：人是一個不斷發生著升降出入的氣化作用之體，有質之形與無形之氣是可以相互轉化，互為作用的。中醫本屬哲學范疇、醫學理論與實踐經驗相結合的理論體系，不能孤立的對待一個單一的個體，違背其整體觀念的內涵實質。或問曰：汝言肝之有形與無形，二者何以為異？答曰：以有形者為基，基者生化之母，有母而能生，無形者為楯，有楯則能長能安，二者同類，其用不同而已，譬猶如血之與氣，異名同類也。或又問曰：有形，無形何以轉化？答曰：有形之肝為陰，陰者靜而凝集，是具體，無形之肝為陽，陽者變動不居，是抽象；無陽則陰無以生，無陰則陽無以化，陰陽互根，相互為用，動靜結合，才能生生不息，故氣聚而有形是為肝陰、肝血，為之本體和形質，散則無形為肝氣、肝陽，是為功能和氣化。

2 肝之氣化

《素問·寶命全形論》曰：“人以天地之氣生，四時之法成”“天地合氣，命之曰人”。常謂人身亦小天地，從天人相應同構的整體觀來說，人之形體即天地之形體，人身氣化即為天地之氣化，天地之變化人亦應之，人與天地相參，因人的后天不同改變而具有差異性。任應秋教授說：“十二臟腑不同功能的配合，竟成為一個統一的整體，主要是由于‘氣化’的共同作用。”故探究肝之氣化作用，對于認識肝的生理功能特點、氣化失常導致的病變是非常有必要的。

張錫純《醫學衷中參西錄》言[7]：“人之元氣，根基于腎，萌芽于肝，脾土之運化水谷，全賴肝木之升發疏泄而后才能運化暢達健運；肝主疏泄，原為風木之臟，于時應春，實為發生之始，肝膈之下乘者，又與氣海相連，故能宣通先天之元氣，以敷布于周身，而周身之氣化，遂無處不流通也。”張錫純指出了肝為人體氣化開發之始，人體周身氣化布散必賴以肝的氣化功能，進一步指出了“肝主氣化”的生理作用。同樣的周學海在《讀醫隨筆》[8]中也說：“臟腑十二經的氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病。”由此可見，肝在人身氣化中的關鍵作用，只有肝之氣化正常，才能疏泄調達順暢而不病。

《素問·至真要大論》：“少陽太陰從本，少陰太陽從本從標，陽明厥陰不從標本從乎中也。”厥陰標陰本風，中為少陽，少陽主火，厥陰為病，風火相煽，兩陽互劫也。故人知肝陽亢、肝火逆，而鮮聞虛生寒。要知火由木生，木溫火乃生，木不溫升便無火矣。邪氣不服，從本從標從中氣皆有可從。正如清朝名醫鄭欽安《醫理真傳·厥陰經證解》[9]中曰：“客邪入厥陰，不從中化，而從標化，標為至陰，客邪亦陰，故病見純陰。”在此鄭欽安特別指出：邪從標化，不從中化，從標而寒化，故出現了厥陰寒證。或問曰：厥陰內含少陽，何以寒變？答曰：厥陰者，兩陰交盡也，其體本陰為寒，得少陽而能溫乃化，然少陽者弱陽也，其力尚稚小，陰被其寒則陽不勝其陰，故為寒變。

3 肝寒致病

3.1 寒邪直中 《素問·舉痛論》言：“寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡陰器系于肝，寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛。”《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》言：“肝中寒者，兩臂不舉，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得轉側，食則吐而汗出也。”經文闡釋了實寒之邪傷及肝臟或厥陰肝經，引起肝血凝結，或經脈不利，或肝氣郁滯，橫逆犯胃等病變。

劉渡舟教授[10]指出：臟腑及其所屬經脈可以互為傳變。既可先有經脈病變，而后傳臟腑，也可先有臟腑病變，而后傳經絡。所以無論是臟腑先受病，還是經脈先受病，最終都殊途同歸，同樣會導致整體系統的功能失調。

3.2 他臟相傳 《素問·氣厥論》：“脾移寒于肝，癰腫筋攣”“腎移寒于肝，癰腫少氣。”經文闡釋了肝寒的來源，并不是只有寒邪侵襲肝臟本體及其經脈，肝之寒變，亦能從其他臟腑、經脈相互傳染病邪，此所謂“五臟各以其時受病，非其時各傳以與之”。又黃元御曰：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土。”腎水易寒，脾土常濕，濕寒性陰，耗氣傷陽，陽虛而生寒，便生肝木虛寒，生意不遂，而肝為五臟之賊，風為百病之長，故脾腎陽虛，水寒土濕，木氣不暢達而郁，木郁克土而為病。或問曰：脾腎陽虛可發其病，何必獨言肝木虛寒而為病？答曰：脾腎陽虛是其因，肝木虛寒為其機，機者要也，病變所由出也，識機方能直中要害；土濕水寒，土中之木困頓固化，郁而不達，木土水失德，生化敗亂矣。或又問曰：肝陽、脾陽、腎陽三者有何異同？答曰：腎陽者人身陽氣之根也，脾陽者陽氣之源也，肝陽者陽氣之樞也，肝脾腎三者皆陰臟，以陽氣為用，然諸臟所受陽氣，皆賴肝木以升發通達，方能各司其用。

4 肝寒之治

《素問·玉機真臟論》云：“五臟有病，各傳其所勝”“肝受氣于心，傳之于脾”是以木勝土，故木病必克土，乃正克也；土有己土、戊土，己土為脾，戊土屬胃，故肝病最易傳及脾胃。《太平圣惠方》[11]言：“夫肝者，虛則生寒，寒則苦脅下堅脹，寒熱，腹滿不欲飲食。”經文闡釋了肝虛生寒，疏泄失令，寒凝氣滯，氣閉塞而不行，橫逆脾胃，氣機升降失常，導致了脹滿、腹痛、不欲食等病端。又唐容川《血證論》[7]言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏達之，而水谷乃化。設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄、中滿之證，在所不免。”這里直接指出了肝之氣化作用對人體消化飲食的關鍵作用，認為肝木得溫升，才能行疏泄之令，脾胃乃和，進而運化消磨水谷。國醫大師李士懋教授認為[12]：厥陰病的本質為肝陽虛，厥陰病之提綱證饑而不欲食，下之利不止，即為肝陽虛臟寒之征象，而消渴，氣上撞心諸證為肝陽虛不得升發，致使相火不得隨君火環繞周身郁而為病。

從治法上看，寒有虛實，治法有別，實寒宜散，虛寒當補。歷代醫家仍有所涉及，如孫思邈在《備急千金要方》《千金翼方》中分別描述了治療肝虛寒的不同兼癥，列出了治方有補肝湯、補肝散、防風補煎方等五首方劑。清代醫家王旭高為研究肝病的大家，其所創制的治肝三十法，非常值得參考，如在其著作《西溪書屋夜話錄》[13]言：“肝有寒，嘔酸上氣，宜溫肝，肉桂、吳茱萸、蜀椒。”又“補肝陽，肉桂、川椒、蓯蓉”。清代醫家江筆花在《筆花醫鏡》[14]中也說：“肝寒之證，脈左關必沉遲，其癥為小腹痛，為疝瘕，為囊縮，為寒熱往來。”并直接列舉了肝寒的脈證，并在文后列舉了相關方藥，如暖肝煎、奔豚丸、橘核丸、四逆湯；藥物列舉了溫肝猛將如肉桂、桂枝、吳茱萸等；溫肝次將如菟絲子、艾葉、山茱萸等。其所列舉方藥，頗符合臨床實踐，可供參考。劉渡舟教授[10]認為：“肝內寄相火，寓一陽生化之氣，寄居腎中真陽。”厥陰內含一陽初生之氣，為弱陽，其力尚小，弱宜扶持促其生長。肝虛生內寒，宜溫補肝陽，故凡屬于微溫微酸專入肝經諸品，皆可作為溫肝補肝之藥選用，藥用木瓜、沙苑蒺藜、菟絲子等。若屬于實寒之邪者，當遵寒者溫之，故宜選用氣味甘溫，具有溫中散寒作用的藥物，如桂枝、沉香、肉桂等。

筆者認為FD 之肝寒證是以水寒土濕致木氣寒，肝木之氣以溫而主升發疏泄，肝之陽氣不足，陽虛而生內寒，寒凝氣郁而不達，導致氣郁犯胃或賊脾而為病。臨證時可分為肝寒犯胃證和肝寒賊脾證，兩者常有脾胃虛寒或腎陽虛的基礎。因脾胃虛寒日久可累及腎陽虛衰、肝寒證是這兩個基礎的變局，強調了水寒土濕致使木氣寒的病理狀態。在臨床上常有平素脘腹部冷感喜暖、進食生冷食物胃脘不適、便溏的共性癥狀，所不同的是肝寒證，突出以脘腹脹滿或痛常連及胸脅部、喜太息、膽怯惡夢多、四末欠溫、怠惰乏力、饑不欲食、陰囊濕冷；舌質淡或淡紅或泛青，苔白或水滑，脈弦細或沉，或尺沉細。而肝寒犯胃證以脹滿、噯氣為主；肝寒賊脾證則以胃痛或兼泄瀉為主，但臨床上兩者并不是孤立存在的，因脾與胃相表里，相互為用，故又可同時出現。在臨床上辨治FD 之肝寒證，著重把握肝之形質與氣化特點，形質是氣化的基礎，氣化是功能的體現，厥陰之上，風氣主之，風者善行數變，最易干犯他臟，百病叢生，先平其臟，可防賊風干犯。采用溫肝散寒，虛寒得暖，佐以和胃或扶脾或溫腎，使下陷之木氣得以升發，土中之木得以疏泄，中土壅塞消散，通而不滯，便能恢復正常升降功能。

如屬于肝寒犯胃證，治當以溫補肝陽，和中消痞，選方用經驗方蔻殼臺烏湯加減，藥用：烏藥、白豆蔻、黨參、藿香、厚樸、白術、黃芪、艾葉、法半夏、炮姜、菟絲子、白芍、砂仁、炙甘草。蔻殼臺烏湯系云南四大名醫之一，云南戴氏經方醫學流派創始人戴麗三先生所創制，后經流派首席傳承人，云南中醫藥大學終身教授、全國第六批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師嚴繼林先生，根據FD 的臨床特點進行了改動。方中烏藥辛溫散寒，暖肝達木，升發肝陽；白豆蔻辛溫，主胃冷，消谷下氣；黃芪味甘性溫，張錫純認為黃芪與肝之生理特性具有同氣相求之妙，故主張黃芪為溫補肝陽第一要藥，近代中醫大家蒲輔周先生、朱良春先生對此亦有盛贊[15]，白芍以柔肝緩急，味酸以順肝之木性，又可收斂其他藥物的燥烈執性，是遵“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”之旨；以白豆蔻、藿香、砂仁、艾葉芳香醒脾，行氣化濕；中氣之治，崇陽補火，故以炮姜、法半夏、黨參、白術、炙甘草培土瀉濕，健運中氣，其中炮姜味苦微辛，性溫，其性敦厚，陽藥兼陰質，不似干姜雄烈，與沖和甘緩之甘草苦甘化陰，又能辛甘化陽，暖脾補中；肝木生于腎水，肝木溫升需腎陽的氣化，故以菟絲子溫腎助陽；升已而降，升降相隨，氣機回環，故以厚樸降氣消脹。故方以白豆蔻、烏藥為君，皆辛溫香散，性溫和而不剛猛燥烈，并用可祛肝、脾、腎三陰臟寒之邪氣；臣以黃芪、酒白芍、黨參、白術四藥溫肝健脾，升發肝陽，脾土升賴以肝木溫升。諸藥合用共達溫肝達木，暖水燥土，和中消痞之功效。如《吳醫匯講·治肝補脾論》[16]言：“肝陽虛而不能上升，則胃乏生發之氣，脾無健運之力；而水無土制，腎水之陰寒得以上制心陽，周身陰盛陽衰，而純乎降令，則肺陰之金氣盛行，肝陽之生氣愈病矣。”故對此等證候，酌以此方增減，效果顯著。或問曰：蔻殼臺烏湯為何不以吳茱萸為君，仲景治厥陰寒證多處吳茱萸乎？答曰：吳茱萸性辛熱，其力剛猛燥烈，易耗氣傷陰化風，若為沉寒者，則必重用之，以速去其寒，然必不可久服，且其味大苦，用量宜輕；烏藥者性溫和穩當，其力雖不及吳茱萸，亦能暖肝溫腎散寒，肝陽者如春日之初陽，日照東升，緩緩溫暖，故謂厥陰宜溫，烏藥者乃順肝陽之性也，取少火生氣之意哉。

若為肝寒賊脾證則治以溫肝達木，燥濕培土，宜選用桂萸理中湯加減，即理中湯加吳茱萸、桂枝、烏藥。彭子益《圓運動的古中醫學》[17]言：“五行唯木氣最動，動而不通，故郁而沖擊，所以其痛如絞，故人身肝木左升則腹不痛，膽木右降則胸不痛。”故宗仲景見肝之病，當先實脾旨意，中土厚實則邪不能犯，方以理中湯之黨參、炙甘草溫補中陽之氣，白術、干姜溫中健脾，散寒祛濕；以吳茱萸、烏藥、桂枝助溫肝達木，散寒止痛。故中氣軸樞回旋周流正常，則四維之輪運動無礙，故病可愈。總之，從臟腑深淺而言，肝寒犯胃病勢淺，而肝寒賊脾病勢重，治療時應予區別對待。

5 典型病案

患者男性，58 歲，2021 年10 月11 日初診，主訴：反復胃脘部脹痛3 年。病史：患者3 年前無明顯誘因出現胃脘部脹痛，喜暖喜按，呈陣發性，進食后無明顯加重或緩解，發病后曾多次至當地醫院、中醫診所服用中藥治療（具體不詳），藥后癥狀反復，時輕時重，伴反酸燒心、噯氣、倦怠乏力、四肢欠溫，腸鳴矢氣頻，無惡心嘔吐、口干口苦等癥伴發，大便稀溏，小便調，精神較差，納可眠差，入睡困難及早醒。舌質淡紅苔白薄膩，脈弦細滑。既往無特殊病史。

四診合參，中醫診斷：胃痞病（肝寒證）；西醫診斷：功能性消化不良。治以溫肝扶脾，燥濕和胃，方以經驗方蔻殼臺烏湯化裁，具體方藥如下：烏藥15 g，白豆蔻10 g，砂仁10 g，藿香10 g，厚樸15 g，黨參20 g，炒白術20 g，黃芪20 g，艾葉10 g，法半夏15 g，炮姜15 g，菟絲子15 g，酒白芍20 g，炙甘草9 g。5 劑，水煎服，每日1 劑，每日3 次，飯后溫服。

10 月18 日2 診：服用上方5 劑藥后諸癥大減，夜間睡眠明顯改善。診見患者治療有效，仍有胃中燒灼感、反酸。舌脈同前，繼續守上方，加吳茱萸9 g，黃連4 g。繼服5 劑。

11 月1 日3 診：服藥后胃脘部脹痛進一步減輕，噯氣、腸鳴矢氣頻、反酸已消失，倦怠乏力、四肢欠溫明顯緩解。期間因事務繁忙未來就診，停藥1 周癥狀無加重。診見患者舌質淡紅苔薄白，脈弦細，效不更方，以圖鞏固，續予2 診方5 劑，后病告痊愈。

按語：本案患者病發多年，期間屢用中藥治療，但癥狀反反復復。《四圣心源·腹痛》言：“腹痛者，土濕而木賊之也……而究其根源，總屬濕寒。”脾虛生濕，陰濕傷陽耗氣，肝木生于腎水而長于脾土，土濕陽衰，肝木生意不遂，疏泄失司，橫逆脾胃，氣機升降反作，故見胃脘脹滿、疼痛，喜溫喜按；肝胃不和，胃氣上逆則頻頻噯氣；肝脾下陷，水不化氣，清陽不升不散，故見倦怠乏力，四肢欠溫，大便稀溏，木氣郁而化風，涌動于腸，故見腸鳴而矢氣頻。脈弦主肝膽病，亦主寒證、水飲證，細主氣虛，滑脈主濕證，舌苔白薄膩為寒濕的征象。故治以溫肝健脾，燥濕和胃。初診時即以經驗方蔻殼臺烏湯化裁治療。2 診時患者夜寐大好，此即胃不和則臥不安的緣故，胃中燒灼感、反酸，因酸為木之本味，木氣弱而味不歸于肝，流傳之于胃則為病。如《素問·陰陽應象大論》曰：“陽為氣，陰為味，味歸形，形歸氣。”故加反左金丸之吳茱萸以溫養木氣，固守酸味，黃連降泄胃中之酸。筆者長期在臨床上發現，凡有寒象，當用反左金丸，較左金丸其效果更優，左金丸在歷代圣賢的不斷演化，有“茱連丸、萸連丸、茱萸丸、甘露散”別稱，其組成相同，劑量有別，應視病寒熱而調整。

6 小結

綜上所述，誠如王旭高所講“肝病最雜而治法最廣”，臟腑皆有氣血陰陽，對于肝病的治療不應局限于從肝火論治，近現代著名中醫學家如蒲輔周、秦伯未、劉渡舟等均指出了肝寒證在臨床上的重要性與特殊性；隨著氣候的變化，生活條件的改善，人們已然養成了喜食生冷飲料的習慣，加之有醫者濫用苦寒藥和抗生素等，導致肝寒證的時有發生，故對于從肝寒論治疾病的特點，應當加以總結探討。