數字化胸腔引流系統對胸腔鏡肺部手術后應用效果的Meta分析

曹旭 張新宇 施月仙

胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopicsurgery，VATS）是胸部微創手術的常用手術方式[1]，應用于肺內小結節和肺彌漫性疾病、肺氣腫、肺大泡、肺癌等，肺部手術占胸腔鏡手術的70%[2]。胸腔鏡術后常規留置胸腔引流管有助于疏散漏氣和/或引流胸腔積液，這對患者術后肺復張至關重要[3-4]。數字化胸腔引流系統（digital drainage system，DDS）是一種集引流、負壓、數據分析、漏氣監測于一體的胸腔引流系統。DDS與傳統胸腔閉式引流(traditional drainage system，TDS)相比易于使用、攜帶方便、安全，可提供術后漏氣量的客觀數據，并以圖形形式可視化趨勢[5]。已有相關Meta分析顯示[6]，術后使用DDS可減少住院總費用，這與本研究結果不一致；已有相關Meta分析顯示[7]，DDS不能減少術后并發癥，這也與本研究結果不一致，上述Meta分析納入文獻包括模擬實驗、開胸術后及胸腔鏡術后；本研究用系統評價的方法只比較胸腔鏡肺部手術后、非模擬實驗DDS與TDS的應用效果，旨在明確DDS在胸腔鏡肺部手術后的安全性及有效性，為臨床實踐提供可靠的循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除條件

（1）納入條件：①研究類型為隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和臨床對照試驗(clinical controlled trial，CCT)；②研究對象為胸腔鏡肺部手術后需要進行胸腔引流的患者，患者年齡≥18周歲；③干預措施試驗組使用數字化胸腔引流系統，對照組使用傳統的胸腔閉式引流；④結局指標中主要結局指標包括漏氣情況，留置引流管時間，住院時間；次要結局指標包括并發癥，住院總費用；⑤中文或英文文獻。

（2）排除條件：①重復發表的文獻；②研究類型、內容不相符的文獻及采用多管路引流的文獻；③無法獲取數據的文獻；④文獻評價為C級的文獻。⑤模擬實驗的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索Web of Science、Embase、Cochrance Library、PubMed、維普數據庫、萬方數據庫，Sinomed、中國知網，檢索時限為建庫至2022年1月16日。同時，追蹤納入文獻的參考文獻進行補充。檢索詞為主題詞和自由詞相結合。中文關鍵詞包括“數字化胸腔引流系統”“胸腔鏡”“肺部手術”“肺葉切除術”“肺楔形切除術”“肺段切除術”“肺結節切除術”。英文檢索詞包括：“digital/electric drainage ”“pneumonectomy*”“wedge resection of pulmonary nodules”“wedge resection/excision”“lobectomy”“pulmonary/lung surgery”“segmentectomy”“thoracoscope*”“VATS”。目前這方面的研究少，所以通過預檢索后，只將(electric or digital）and drainage作為關鍵詞進行檢索，分別以中國知網和PubMed為例，具體檢索見表1。

表1 中國知網和PubMed檢索式

1.3 文獻篩選和數據提取

由2名研究者按照文獻納入和排除條件，獨立進行文獻篩選和數據提取，若意見出現分歧，則通過討論或咨詢第3名研究者予以解決。提取內容包括作者、發表年份、樣本量、性別、年齡、手術部位、疾病、研究類型、干預方法和結局指標。

1.4 文獻質量評價

對于RCT研究，由2名研究者采用Cochrane質量評價手冊5.1.0推薦的偏倚風險評價工具[8]獨立對文獻進行評價。該工具共7個評價項目（見表3），研究者對每個項目做出低偏倚風險、高偏倚風險、不清楚的判斷。如果研究滿足全部以上標準，偏倚發生可能性小，質量等級為A；如果研究部分滿足，偏倚發生可能性為中等，質量等級為B；如果研究完全不滿足，偏倚發生可能性高，質量等級為C。對于CCT研究，由2名研究者采用澳大利亞 JBI 循證衛生保健中心的評價工具[9]獨立對文獻進行評價。該評價表共9個條目（見表4），研究者對每個項目做出是、否、不清楚、不適用的判斷，并確定文獻評價結果分為A級或B級。評價過程中，如果2名研究者對文獻質量評價結果產生分歧，則通過討論或咨詢第3名研究人員予以解決。

1.5 數據分析方法

采用RevMan5.4.1軟件對納入文獻進行Meta分析，二分類變量采用相對危險度（relative risk,RR）及95%CI表示；連續性變量采用相同的測量工具，用均數差（mean difference,MD）進行分析，并計算95%CI。通過χ2檢驗判斷各研究間是否存在異質性， 如P＞0.1且I2＜50%， 則研究間具有同質性，采用固定效應模型；若P＜0.1 且I2≥50%，則研究間具有異質性，采用隨機效應模型。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻219篇，其中中文文獻31篇，英文文獻181篇。剔除重復文獻131篇，剩余88篇，經閱讀題目、摘要及全文后，排除不符合納入條件的文獻54篇，最終納入文獻12篇[10-21]，其中中文文獻7篇，英文文獻5篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征及文獻質量評價結果

共納入12篇[10-21]文獻，合計樣本量1789例，其中試驗組897例，對照組892例。納入文獻基本特征見表2。所有研究均對干預措施進行了詳細描述，并且有明確的結局指標。文獻質量評價結果見表3和表4。

表2 納入文獻的基本特征

續表

表3 隨機對照試驗研究的質量評價

表4 臨床對照試驗研究的質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 漏氣情況 5項研究[10-14]報告了DDS與TDS對術后的漏氣情況的比較（圖2），研究間統計學異質性較小（I2=0%，P=0.67），采用固定效應模型進行合并，結果顯示，DDS與TDS相比，術后漏氣的發生減少［RR= 0.55，95%CI（0.34，0.88），P=0.01］。

圖2 數字化胸腔引流系統與傳統胸腔閉式引流漏氣情況的森林圖

2.3.2 住院時間 10項研究[10-19]報告了DDS與TDS對術后的住院時間的比較（圖3），研究間有異質性（I2=89%，P＜0.00001），采用隨機效應模型進行合并，結果顯示，DDS與TDS相比，術后住院時間顯著性縮短［MD=-1.02，95%CI（-1.45，-0.59），P＜0.00001］。

圖3 數字化胸腔引流系統與傳統胸腔閉式引流住院時間森林圖

2.3.3 留置引流管時間 12項研究[10-21]報告了DDS與TDS對留置引流管時間的比較（圖4），研究間異質性較大（I2=91%，P＜0.00001），采用隨機效應模型進行合并，結果顯示，DDS與TDS相比，術后引流管留置時間顯著縮短［MD=-1.00，95%CI（-1.32，-0.69），P＜0.00001］。

圖4 數字化胸腔引流系統與傳統胸腔閉式引流留置引流時間森林圖

2.3.4 術后并發癥 9項研究[10-11,13-15,17-18,20-21]報告了DDS與TDS對術后并發癥的比較（圖5），研究間異質性較小（I2=23%，P=0.24），采用固定效應模型進行合并，結果顯示，DDS與TDS相比，術后并發癥的發生顯著減少［RR=0.51，95%CI（0.39，0.66），P＜0.00001］。

圖5 數字化胸腔引流系統與傳統胸腔閉式引流術后并發癥的森林圖

2.3.5 住院費用 2項研究[16-17]報告了DDS與TDS對患者住院費用的比較（圖6），研究間異質性較小（I2=0%，P=0.89），采用固定效應模型進行合并，結果顯示，DDS與TDS相比，患者住院總費用并未減少［MD= 0.09，95%CI（-0.16，0.35），P=0.47］。

圖6 數字化胸腔引流系統與傳統胸腔閉式引流住院費用的森林圖

2.4 敏感性分析

本研究對住院時間、引流管留置時間、并發癥發生率的合并結果進行了敏感性分析，在剔除“樊榕榕2021[17]”后，住院時間（I2=67%，P＜0.00001）；在剔除“Mendogni2021[10]”后，并發癥（I2=0%，P＜0.00001）。通過剔除引流壓力較低等[16-17,19]方面的研究，檢驗結果的穩定性，敏感性分析結果未改變原始分析結果。

3 討論

3.1 納入文獻的方法學質量較高

本研究納入Meta分析的12篇文獻[10-21]，其中10篇文獻[10-19]質量評價等級為A級，其中4篇文獻[10,12,14,18]均采用了隨機數字表法進行隨機分配及信封法進行分配隱藏，2篇文獻[20-21]質量評價等級為B級。因此，納入文獻質量較高，Meta分析結果具有較高的可靠性。

3.2 DDS可以減少VATS肺部手術后的漏氣情況

胸腔鏡肺部手術后漏氣是最主要的并發癥，使用DDS出現的漏氣情況少于TDS。DDS的優點[22]是可以根據記錄的胸膜壓力和/或胸腔插管的空氣流量預測長時間漏氣的發生，連續監測漏氣情況，對漏氣情況進行回顧，可更好地了解實際漏氣情況及漏氣情況隨時間的變化，減少了患者長期漏氣的風險[23-24]。DDS可以使殘肺更好地與臟壁層胸膜貼合，促進漏氣部位愈合[25]。根據DDS顯示的每分鐘漏氣量調節吸引的負壓，減少漏氣的可能，促進肺復張[26]。

3.3 DDS可以減少住院時間及留置引流管時間

既往研究[27]DDS未能減少引流時間及住院時間，但本研究結果顯示DDS可以減少住院時間及留置引流管時間。根據敏感性分析，在剔除“樊榕榕2021[17]”后，住院時間異質性降低，在其研究中應用DDS和TDS住院時間長短無較大差異。根據呼氣末壓力接近0 cmH2O，吸氣末壓力接近-8 cmH2O，吸氣末拔除引流管可以預防引流管拔除后的氣胸[28]。Mitsui等研究[29]表明肺切除術后低負壓吸引可預防或及時改善肺切除術后漏氣，因此建議術后進行低負壓吸引，負壓吸引壓力為-8 cmH2O。由于數字化引流系統的數字可視性，使醫務人員能夠使用24 h內獲得的數據評估患者的狀況[30],可根據引流量及漏氣情況調節壓力，為拔除引流管提供可靠依據[31]。

3.4 DDS可以減少并發癥的發生

胸腔鏡肺部手術后的并發癥包括：漏氣、皮下氣腫、肺不張、胸腔積液、乳糜胸等，研究結果顯示，應用DDS的并發癥少于TDS。DDS可以給予持續及穩定的負壓，便于患者早期活動，可減少分泌物和發生肺炎的風險[32]。既往研究[33]表明DDS可以減少患者的住院費用，與本研究結果不一致，由于本研究納入文獻較少，可能會對研究結果產生影響，未來可做進一步研究。

3.5 研究的局限性

在RCT研究中，有2篇文獻不清楚隨機分配和分配隱藏的方法，所納入研究均讓患者簽署了知情同意書，可能會對研究結果造成選擇偏倚。由于干預措施中采取的引流負壓不一致，造成研究結果異質性較高。研究只納入了中英文文獻，未納入其他語種。

4 小結

數字化胸腔引流系統明顯優于傳統的胸腔閉式引流，與傳統引流相比，數字化引流系統可以提高術后引流的安全性和有效性。在胸腔鏡肺部手術后使用數字引流系統實現了改善患者預后的所有目標。本Meta分析證實DDS可以減少術后漏氣、并發癥，縮短住院時間、留置引流管時間。但是由于納入研究數量有限，在住院費用方面未能得出可靠結論，有待未來研究進一步證實。