不同疾病進展及預后的膿毒癥患者腸道屏障功能指標變化研究

孟 蕾，宋維鵬，劉秀娟，趙麗坤，王 萌，邱 方，檀 森，國強華，左志剛

（1.秦皇島市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北 秦皇島 066001；2.秦皇島市第一醫(yī)院肛腸科，河北 秦皇島 066001；3.秦皇島市第一醫(yī)院心內(nèi)科，河北 秦皇島 066001）

膿毒癥為臨床常見危重癥之一，主要表現(xiàn)為全身炎癥反應，病情發(fā)展迅速，嚴重威脅患者生命安全[1]。及時判斷膿毒癥病情進展，并采取針對性措施進行干預為膿毒癥臨床干預的重點。近年來，膿毒癥病情進展及預后的判斷已成為國內(nèi)外學者研究的重要課題之一[2-3]，判斷膿毒癥病情進展，并在此基礎上制定相應預防措施是改善患者預后的關鍵。研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，全身炎癥反應可誘導腸道屏障功能指標變化，并參與膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展過程，且腸道屏障功能指標變化與膿毒癥進展程度密切相關。目前，膿毒癥患者腸道屏障功能指標變化及其與病情進展的關系仍需進一步探究。本研究回顧性收集454例膿毒癥患者為研究對象，旨在分析膿毒癥患者腸道屏障功能指標變化及其與病情進展的相關性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月-2020年3月我院收治的454例膿毒癥患者為研究對象，根據(jù)疾病嚴重程度分為膿毒血癥組（153例）、嚴重膿毒血癥組（189例）、膿毒性休克組（112例），回顧性收集其臨床資料。膿毒血癥組，男78例，女75例；年齡36～77歲，平均（49.78±3.43）歲。嚴重膿毒血癥組，男93例，女96例；年齡36～74歲，平均（50.14±3.89）歲。膿毒性休克組，男53例，女59例；年齡35～75歲，平均（50.14±3.89）歲。3組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準，1）膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克均符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[6]中相關標準者；2）首次確診膿毒癥者；3）年齡＞18歲者；4）無精神疾病或認知功能障礙者；5）凝血及造血功能正常者；6）心肝腎等重要臟器功能正常者。排除標準，1）合并顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)器質(zhì)性病變者；2）合并自身免疫性疾病及血液系統(tǒng)疾病者；3）合并嚴重營養(yǎng)不良者；4）濫用藥物及酒精者；5）合并急性外傷者等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.3 方法

1.3.1 腸道屏障功能指標及炎癥指標 確診后采集2組患者空腹靜脈血3 mL，通過康泰醫(yī)學系統(tǒng)（秦皇島）股份有限公司提供的血細胞分析儀檢測全血WBC水平；將2 mL血液標本抗凝后進行離心處理3 000 r·min-1，10 min，1 mL血液標本未抗凝直接進行離心處理3 500 r·min-1，15 min，分別取血漿及血清標本，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血漿二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸、內(nèi)毒素、降鈣素原（PCT）、血清瓜氨酸化組蛋白H3（CITH3）水平，試劑盒購自美國B&D公司。

1.3.2 疾病進展評分 采用急性生理學和慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ）[7]與序貫器官衰竭評分（SOFA）[8]對患者健康狀況進行評價。APACHE Ⅱ包括急性生理學評分（APS）、年齡和慢性健康狀況評分（GPS），APS包含12項參數(shù)，每項參數(shù)0～5分，年齡分值0～6分，CPS分值0～5分，總分為三者相加之和，總分0～71分，分值越高病情越嚴重。SOFA包含呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟6個部分內(nèi)容，共12項參數(shù)，每項參數(shù)0～4分，總分0～48分，分值越高患者病情越嚴重。

1.4 觀察指標

1.4.1 腸道屏障功能指標及炎癥指標 觀察并比較膿毒血癥組、嚴重膿毒血癥組、膿毒性休克組全血WBC、血漿DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素、PCT、血清CITH3水平變化。

1.4.2 疾病進展評分 觀察并比較膿毒血癥組、嚴重膿毒血癥組、膿毒性休克組APACHE Ⅱ、SOFA評分。

1.4.3 預后情況 觀察患者28 d死亡情況，分為存活組（320例）與死亡組（134例），比較不同預后情況患者全血WBC、血漿DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素、PCT、血清CITH3水平、APACHE Ⅱ、SOFA評分。

1.4.4 相關性分析 分析疾病進展評分（APACHEⅡ、SOFA評分）與腸道屏障功能指標及炎癥指標（全血WBC、血漿DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素、PCT、血清CITH3水平）相關性，采用Pearson相關性分析法進行分析。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。APACHE Ⅱ、SOFA評分、全血WBC、血漿DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素、PCT、血清CITH3水平為計量資料，使用均數(shù)±標準差（±s）表示，2組組間比較使用獨立樣本t檢驗，多組組間比較采用重復方差分析。疾病進展評分（APACHE Ⅱ、SOFA評分）與腸道屏障功能指標、炎癥指標（全血WBC、血漿DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素、PCT、血清CITH3水平）的相關性分析采用Pearson相關性分析法進行分析。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組疾病進展評分比較

見表1。

表1 3組疾病進展評分比較（±s ） 分

表1 3組疾病進展評分比較（±s ） 分

注：與膿毒血癥組比較，# P＜0.05；與嚴重膿毒血癥組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) APACHE Ⅱ SOFA膿毒血癥組 153 13.33±1.72 7.37±0.82嚴重膿毒血癥組 189 18.26±1.34# 8.83±0.93#膿毒性休克組 112 20.16±1.42#△ 11.97±0.85#△

2.2 3組腸道屏障功能指標及炎癥指標比較

見表2。

表2 3組腸道屏障功能指標及炎癥指標比較（±s ）

表2 3組腸道屏障功能指標及炎癥指標比較（±s ）

注：與膿毒血癥組比較，# P＜0.05；與嚴重膿毒血癥組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) WBC/（×109·L-1） DAO/（mg·mL-1）D-乳酸/（mmol·L-1）內(nèi)毒素/（EU·mL-1）PCT/（ng·L-1）CITH3/（pg·mL-1）膿毒血癥組 153 11.37±2.11 10.33±1.72 0.20±0.04 0.54±0.05 1.73±0.36 21.65±2.40嚴重膿毒血癥組 189 18.83±2.93# 13.26±1.34# 0.25±0.06# 1.03±0.16# 4.46±0.39# 52.75±3.57#膿毒性休克組 112 22.97±2.45#△ 17.16±2.32#△ 0.34±0.07#△ 1.07±0.18# 39.65±3.40#△ 68.46±2.39#△

2.3 不同預后情況患者腸道屏障功能指標與炎癥指標及疾病進展評分比較

見表3。

表3 不同預后情況患者腸道屏障功能指標與炎癥指標及疾病進展評分比較（±s ）

表3 不同預后情況患者腸道屏障功能指標與炎癥指標及疾病進展評分比較（±s ）

注：與死亡組比較，# P＜0.05

組別 例數(shù) WBC/（×109·L-1）DAO/（mg·mL-1）D-乳酸/（mmol·L-1）內(nèi)毒素/（EU·mL-1）PCT/（ng·L-1）CITH3/（pg·mL-1）APACHE Ⅱ/分 SOFA/分存活組 320 13.05±1.29# 9.28±1.22# 0.19±0.05# 0.73±0.13# 4.18±3.57# 36.15±2.28#14.89±1.42# 7.93±1.56#死亡組 134 37.31±3.37 29.60±2.16 0.55±0.07 1.77±0.37 34.54±4.12 96.99±6.31 33.38±2.26 17.85±1.87

2.4 疾病進展評分與腸道屏障功能指標及炎癥指標的相關性分析

見表4。

表4 疾病進展評分與腸道屏障功能指標及炎癥指標的相關性分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，膿毒血癥組、嚴重膿毒血癥組、膿毒性休克組全血WBC、血漿DAO、D-乳酸、PCT、血清CITH3水平呈上升趨勢，嚴重膿毒血癥組、膿毒性休克組血清內(nèi)毒素水平高于膿毒血癥組，提示隨著膿毒癥疾病進展機體炎癥反應增加、腸道屏障功能受損程度隨之增加。WBC為機體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，膿毒癥患者發(fā)生全身性感染及炎癥反應時，WBC受到刺激大量分泌，周鑫等[9]研究顯示，WBC在創(chuàng)傷膿毒癥中的早期診斷及預后判斷中具有重要意義。PCT為降鈣素前體，研究[10-11]顯示膿毒癥發(fā)生后，病原菌可抑制降鈣素生成，使得PCT累積增加其血清水平，在嚴重感染中大幅升高。膿毒癥患者腸道菌群異常增殖可釋放內(nèi)毒素，并促進糖類發(fā)酵為D-乳酸，并通過腸黏膜破損位置進入人體[12-14]。血清CITH3高度參與中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)，可導致內(nèi)皮損傷和脫離，增加腸道屏障損傷，DAO主要分布在小腸黏膜上層絨毛中，其活性與黏膜細胞核酸和蛋白合成密切相關，當腸道功能損傷時，DAO大量釋放入血，血漿DAO、D-乳酸、PCT、血清CITH3水平均參與膿毒血癥患者腸黏膜屏障的炎性損傷，可一定程度反映膿毒癥疾病進展[15-17]。

APACHE Ⅱ評分是對重癥疾病嚴重程度和預后進行評估的有效方法之一，SOFA評分能動態(tài)顯示膿毒癥的變化過程。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，死亡組全血WBC、血漿DAO、D-乳酸、PCT、血清CITH3、內(nèi)毒素水平、APACHE Ⅱ、SOFA評分高于存活組，膿毒血癥組、嚴重膿毒血癥組、膿毒性休克組APACHEⅡ、SOFA評分呈上升趨勢，APACHE Ⅱ、SOFA評分與全血WBC、血漿DAO、D-乳酸、PCT、血清CITH3水平均呈正相關，提示腸道屏障功能指標及炎癥反應指標可作為膿毒癥疾病進展及預后判斷的定量指標。

綜上所述，膿毒癥患者腸道屏障功能指標及炎癥反應指標表達增加與疾病進展及預后不良密切相關，可作為膿毒癥疾病進展及預后判斷的定量指標。