關節鏡下韌帶增強固定與改良Brostrom術對慢性踝關節外側不穩定患者踝關節功能的影響

趙廷虎，李 彥

（1.深圳市骨傷科醫院/深圳市坪山區中醫院足踝外科，廣東 深圳 518010；2.深圳市骨傷科醫院/深圳市坪山區中醫院創傷科，廣東 深圳 518010）

慢性踝關節外側不穩定為骨科常見疾病，患者運動功能受到嚴重影響，可出現慢性疼痛、反復扭傷等，如未及時治療還可能發展為骨關節炎癥[1-3]。慢性踝關節外側不穩定主要病因為踝關節受到外力扭轉、撞擊后未得到有效治療[4-5]。手術為其有效的治療方案，但任何踝關節面結構輕微異常均可能影響術后踝關節運動度。改良Brostrom術為慢性踝關節外側不穩定的常用治療方案，可對距腓前韌帶損傷進行修復，提高患者運動功能。研究[6-7]顯示，改良Brostrom術作為開放術式，仍存在損傷較大、不能達到解剖重建的缺陷。隨著微創技術及理念進步，關節鏡被引入到慢性踝關節外側不穩定的治療中，關節鏡下韌帶增強固定通過縫合帶對距腓前韌帶損傷進行加強，收緊固定錨釘尾部縫合帶可改善關節穩定度。目前，關節鏡下韌帶增強固定與改良Brostrom術治療慢性踝關節外側不穩定的優劣尚未完全明確。本研究選擇慢性踝關節外側不穩定患者80例，對比關節鏡下韌帶增強固定與改良Brostrom術對慢性踝關節外側不穩定患者踝關節功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2021年1月我院收治的慢性踝關節外側不穩定患者80例，采用隨機數表法分為改良Brostrom術組和關節鏡下韌帶增強固定組，各40例。改良Brostrom術組，男21例，女19例；年齡22～51歲，平均（32.63±4.12）歲；病程1～5個月，平均（2.63±0.52）個月；患側：左23例，右17例。關節鏡下韌帶增強固定組，男22例，女18例；年齡20～54歲，平均（32.84±4.23）歲；病程1～4個月，平均（2.58±0.51）個月；患側：左24例，右16例。2組性別、年齡、病程、患側等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）符合《骨與關節損傷》[8]中慢性踝關節外側不穩定相關診斷標準者；2）均接受同一手術小組手術治療者；3）認知功能正常者；4）年齡＞18歲者；5）肝腎等重要臟器功能正常者；6）未合并踝關節周圍骨折者。排除標準：1）合并惡性腫瘤者；2）翻修手術者；3）合并凝血障礙、出血性疾病者；4）合并嚴重風濕、骨質疏松、骨結核等骨關節疾病者；5）踝關節周圍感染者；6）臨床資料不完整者等。

1.3 方法

改良Brostrom術組給予改良Brostrom術治療，患者均接受氣管插管全麻，取仰臥位，通過氣壓止血對接受治療的一側大腿進行結扎，在關節鏡下檢查踝關節的受損程度，然后對骨贅進行打磨清理，修復滑膜以及距骨軟骨面，觀察腓骨端距腓前韌帶損傷損傷情況，對其進行初步縫合，在腓骨遠端前行切口，選擇改良開放式Brostrom入路，長度為3～4 cm，切開皮膚及軟組織，將距腓前韌帶、伸肌下支持帶鈍性分開，注意降低損傷，于關節鏡直視下置入可吸收骨錨釘，縫線固定距腓前韌帶于腓骨，對伸肌下支持帶進行加強固定處理。手術結束后選取短腿石膏對患肢加固，保持踝關節中立位。關節鏡下韌帶增強固定組給予關節鏡下韌帶增強固定治療，關節鏡觀察及損傷清理同前，使踝關節處于輕度屈曲外翻狀態，分離找出距腓前韌帶，將1顆直徑為3.5 mm的錨釘打入后從距腓前韌帶距骨端的深面穿出，并收緊固定錨釘尾部的縫合帶。然后將2顆直徑為3.5 mm的錨釘從腓骨遠端打入后從距腓前韌帶腓骨端穿出，并收緊固定錨釘尾部縫合帶。收緊固定時評估韌帶及縫線張力。錨釘置入完成后評估踝關節活動狀態及穩定性，逐層縫合，無菌紗布加壓包扎。術后常規定期換藥，術后前3天進行冰敷治療。手術結束后不用石膏固定，根據患者情況選擇支具保護2個月左右，確保患者踝關節處于功能位。2組術后均隨訪1年。

1.4 觀察指標

1.4.1 圍手術期指標 觀察并比較2組術中出血量、術后下床時間、手術時間、恢復正常生活時間。

1.4.2 踝關節影像學指標 術前、術后1年，拍攝踝關節正側位X線片，檢驗儀器為BV Endura型移動式C型臂X光機，購自荷蘭飛利浦公司，測距骨傾斜角、距骨前移距離。

1.4.3 踝關節功能 術前、術后6個月、術后1年通過足與踝功能（FAAM）[9]、美國矯形外科足踝協會（AOFAS）[10]踝與后足功能評分評價2組踝關節能力。FAAM包括日常運動、體育運動2個項目，單維度得分均為0～100分，得分與運動能力呈正比。AOFAS得分0～100分，得分與踝關節功能呈正比。

1.4.4 隨訪1年切口愈合、復發情況 隨訪1年，觀察2組切口愈合情況及復發情況。切口愈合情況[11]，甲級愈合：愈合良好，皮膚局部無紅腫；乙級愈合：愈合一般，出現紅腫、局部鼓包、血清腫等癥狀；丙級愈合：愈合不良，行切開引流，定期換藥后愈合。

1.4 統計學方法 使用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析。術中出血量、術后下床時間、手術時間、恢復正常生活時間、踝關節功能為、踝關節影像學指標為計量資料，使用均數±標準差（±s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，多時間點比較采用重復方差檢驗。隨訪1年切口愈合、復發情況為計數資料，使用例（%）表示，校正χ2檢驗進行比較。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術前、術后1年踝關節影像學指標比較

見表1。

表1 2組術前、術后1年踝關節影像學指標比較（±s，n= 40）

表1 2組術前、術后1年踝關節影像學指標比較（±s，n= 40）

注： 與術前比較，# P＜0.05；與關節鏡下韌帶增強固定組比較，△P＜0.05

組別時間距骨傾斜角/（°）距骨前移距離/mm關節鏡下韌帶增強固定組術前 12.80±2.55 11.43±1.38術后1年 4.19±1.09# 4.49±0.73#改良Brostrom術組術前 12.56±2.54 11.38±1.32術后1年 6.82±1.58#△ 7.64±1.67#△

2.2 2組圍手術期指標比較

見表2。

表2 2組圍手術期指標比較（±s，n= 40）

表2 2組圍手術期指標比較（±s，n= 40）

注：與關節鏡下韌帶增強固定組比較，# P＜0.05

組別 術中出血量/mL 術后下床時間/d 手術時間/min 恢復正常生活時間/周關節鏡下韌帶增強固定組 38.86±3.35 5.53±1.45 51.26±2.46 4.41±1.60改良Brostrom術組 43.10±3.42# 8.72±1.59# 55.33±2.42# 6.94±1.32#

2.3 2組各時間節點踝關節功能比較

見表3。

表3 2組各時間節點踝關節功能比較（±s，n = 40） 分

表3 2組各時間節點踝關節功能比較（±s，n = 40） 分

注：與術前比較，# P＜0.05；與術后6個月比較，△P＜0.05；與關節鏡下韌帶增強固定組比較，▲P＜0.05

組別 時間 FAAM AOFAS踝與后足功能評分日常運動 體育運動關節鏡下韌帶增強固定組術前 53.71±6.60 44.98±3.17 62.80±3.55術后6個月 67.33±4.02# 62.43±5.12# 76.63±5.64#術后1年 75.74±4.43#△ 78.81±4.36#△ 85.72±5.39#△改良Brostrom術組術前 54.14±6.32 44.73±3.28 62.56±2.54術后6個月 60.26±4.14#▲ 56.16±5.35#▲ 71.24±4.35#▲術后1年 68.63±4.16#△▲ 66.28±4.30#△▲ 78.80±5.48#△▲

2.4 2組隨訪1年切口愈合、復發情況比較

見表4。

表4 2組隨訪1年切口愈合、復發情況比較（n= 40） 例（%)

3 討論

關節鏡下韌帶增強固定通過新型抗張強度高的固定材料縫合帶進行固定[12-14]，不需要取用自體肌腱重建，提高了韌帶強度，還可有效保護神經、肌肉組織，使得患者肌肉受正常神經支配，維持原踝關節生物力學與解剖結構，降低手術操作對周圍軟組織及神經損傷[15-17]；關節鏡下操作切口更小，暴露踝關節損傷更為容易，且手術操作精度提高，對踝關節前側關節囊損傷輕，降低術中出血，維持踝關節局部血供，促進術后康復[18-19]。本研究結果顯示，關節鏡下韌帶增強固定組術中出血量低于改良Brostrom術組，術后下床時間、手術時間、恢復正常生活時間更短，隨訪1年，2組甲級愈合、乙級愈合比例比較，無統計學差異，提示改良Brostrom術與關節鏡下韌帶增強固定切口愈合情況類似，但關節鏡下韌帶增強固定可改善慢性踝關節外側不穩定患者圍手術期指標。

關節鏡下韌帶增強固定，可在關節鏡直視下切除骨贅、修復軟骨，不僅增加內固定的穩定性，還可避免骨質部分丟失，減少踝關節內組織損傷[20-22]，使韌帶修復更能接近于解剖修復，促進骨質愈合，改善關節活動度，進而減少術后韌帶的延長率，避免術后復發[23-25]。既往研究[26-27]顯示，改良Brostrom術可促進慢性踝關節外側不穩患者關節功能改善。本研究結果發現，術后1年，關節鏡下韌帶增強固定組距骨傾斜角、距骨前移距離低于改良Brostrom術組，術后6個月、術后1年，FAAM（日常運動、體育運動）、AOFAS踝與后足功能評分高于改良Brostrom術組，且隨訪1年，關節鏡下韌帶增強固定組復發率低于改良Brostrom術組，進一步說明關節鏡下韌帶增強固定可促進踝關節功能恢復，優化踝關節影像學指標，降低復發風險。沈建成等[28]研究顯示，關節鏡下治療慢性踝關節外側不穩定可降低術后復發率。

綜上所述，相較改良Brostrom術，關節鏡下韌帶增強固定治療慢性踝關節外側不穩定患者可改善圍手術期指標，促進踝關節功能恢復，優化踝關節影像學指標，降低復發風險。本研究為樣本量有限的單中心研究，并未對其分子生物學機制進行分析，關節鏡下韌帶增強固定在治療慢性踝關節外側不穩定中的應用效果及機制，仍有待臨床進一步研究驗證。