臨床醫學本科生實驗診斷學教學中的問題與對策

杭慶雷，王凝之，侯思聰，

（1.揚州大學 醫學院，江蘇 揚州 225009；2.揚州大學附屬醫院 消化內科，江蘇 揚州 225012）

引言

“實驗診斷學”是診斷學教材的重要組成部分，是醫學檢驗學科向臨床的延伸，是臨床醫學專業本科生由基礎醫學向臨床醫學過渡的重要橋梁課程。“實驗診斷學”主要的教學目標是通過分析檢驗結果為疾病診斷、鑒別診斷、治療方案選擇、療效監測及預后判斷等提供線索，幫助學生建立基于實驗室檢查的臨床思維，因此“實驗診斷學”的教學質量對培養醫學生的崗位勝任力尤為重要。然而，傳統以教師講授為主、實驗教學為輔的教學模式，普遍存在學生學習積極性不高、教學效果不佳的問題［1］。因此，本文就臨床醫學專業本科生實驗診斷教學過程中存在的問題，從理論教學、實驗教學及臨床實習的不同階段提出了相應對策，將職業素質培養貫穿教學全程，以提升醫學生的培養質量。

一、“實驗診斷學”教學過程的現狀分析及存在的問題

（一）學科的飛速發展是對理論教學內容和模式的挑戰

實驗診斷學是診斷學中不可或缺的重要組成部分，在臨床疾病診治過程中發揮著關鍵作用。近年來隨著分子生物學技術的發展，新檢測技術不斷涌現、現有技術不斷更新，實驗診斷實現了向智能化、標準化、個體化、分子化和信息化的發展。《診斷學》本科教材中的內容也隨之擴充，主體部分由最初6個部分逐漸擴展為包括概論、血液、體液、腎功能、肝臟病、臨床生化、臨床免疫、臨床病原及其他等9部分內容。雖然教學內容更加豐富化與多樣化，但相對于學科的迅猛發展，其更新速度仍相對滯后，如果教師未能在教學過程中注意引入學科前沿內容將導致學生對實驗診斷學發展現狀認知不足。此外，通過對比人民衛生出版社的歷版診斷學本科教材，我們不難發現雖然實驗診斷的章節、字數以及所占比例逐版提升，但仍存在傳統內容與新增內容的構成比此消彼長，這可能導致在教學過程中存在教學內容、重點與學時更新不及時的問題。此外，實驗診斷學部分章節劃分的主要依據是檢驗醫學中各個專業組的設置，其優點在于專業基本知識能夠全面涵蓋，但存在各章節內容相對獨立的問題，如教學過程中忽視建立縱向聯系，則容易導致學生將與臨床特定疾病診斷相關聯的一系列檢驗項目孤立看待，不利于培養學生基于實驗診斷學的臨床思維。

（二）傳統實驗課的教學與學科發展及臨床實際存在脫節現象

實驗診斷學是理論知識與實踐技能并重的學科，因此提高醫學生實踐能力是提高整體教學質量的重要措施。傳統的實驗課教學主要是驗證性實驗為主，其內容、形式難以激發學生學習興趣和積極性的情況常有發生，導致教學效果不佳。從教學平臺來說，“實驗診斷學”的實驗課堂環境與臨床真實工作環境相差較大，實驗教學資源相對缺乏，實驗操作流程與臨床實際脫節，這導致學生在臨床實習階段首先需要適應醫院環境及臨床工作流程。教學內容方面，實驗課教學由于受學時、平臺的限制，部分臨床成熟應用的實驗項目尚未納入教學內容，存在一定的遲滯性，此外也缺乏創新性實驗內容啟發學生思維。此外，對于臨床醫學專業本科生來說，實驗課教學對檢驗結果判讀、常見臨床危急值處置等內容的重視程度不夠，導致學生在后續臨床實習階段難以將理論知識聯系臨床實際，以及對異常檢驗指標的標準處理流程認識不足。因此，在建立臨床模擬實驗室及調整教學內容的基礎上，探索與之相適應的實驗課教學模式及模擬考核體系尤為關鍵，是實驗課教學改革中迫切需要思考的問題。

（三）臨床醫學專業學生的實驗診斷實習容易被忽視

臨床實習是臨床醫學專業本科生把理論知識應用到臨床實踐的過程，是實現從學生到醫務工作者角色轉變的重要環節。臨床醫學專業本科生主要的實習科室為內、外、婦、兒等臨床科室，以及影像、心電圖等輔助科室，而在與實驗診斷學相關的臨床檢驗科實習機會很少，甚至缺失。然而事實上，臨床檢驗結果的分析與處置貫穿在各個器官系統疾病中，是診斷、治療、療效檢測及判斷疾病預后的重要依據。動、靜脈穿刺術的考核也是我國執業醫師資格考試、技能考試及臨床醫學專業水平測試的基本操作項目，由此我們不難看出，實驗診斷學在臨床實習教學過程中高質量開展的必要性。以往實習帶教內容多以簡單的程序性工作為主，普遍存在學生缺乏興趣、教師參與度不高的問題，同時缺乏客觀的評價指標。此外，檢驗項目眾多且涉及的病種跨度大，因此如何緊跟學科發展，在有限的時間內高效完成實習帶教工作，切實提高學生的理論及技能知識，是臨床帶教教師需要關注的問題。

二、提高“實驗診斷學”教學質量的相應對策

（一）“實驗診斷學”理論教學的改革與課程建設

針對“實驗診斷學”教學內容的不斷豐富化和多樣化，教師需注重及時完善專業培養體系，按照優化的培養方案運行，從而保證教學效果。此過程中，首先是教學內容的及時更新，納入新的檢驗項目、研究進展，從而達到保證教學質量、緊跟學科發展動態的目的。對此，有人提出在拓寬學生視野、引入學科前沿的過程中，是否難以達到教學同質化的要求。事實上，這是對臨床醫學教育認證思想中標準化教學體系這一概念的錯誤認識。教學過程需要標準化體系的支持，但標準化并不代表機械地按照傳統教學模式一成不變地運行，而是指教師在教學過程中需要考慮如何在標準化教學體系中因材施教、融會貫通，通過設置個體化的教學內容及教學過程，最終實現將教學效果體現在標準化的考核指標中，從而在臨床醫學教育認證體系中實現良好的閉環。

1.積極發揮網絡優勢，開展線上線下混合式教學。線上課程可以選擇基于慕課、微課的在線課程，線下課程則針對教學大綱要求，優化課程設置，主要講述相對復雜枯燥的專業理論知識。線上、線下教學都需要結合學科自身特點，建設特色課程思政，將愛國、敬業、社會責任感及醫學辯證思維等思政元素融入專業課教學，介紹專業領域的最新進展，激發學生學習的興趣。在此基礎上，借助互聯網平臺及課后答疑討論環節做好與學生的互動，形成良好的雙向溝通，促進整體教學質量提升［2］。

2.持續優化教學內容。教學內容在根據教材及時更新的基礎上，應以培養應用型人才為目標對教學內容進行優化整合，將原本分散在各部分相對獨立的內容適當串聯，幫助學生初步建立臨床思維。以學科為中心，基于“器官系統”的整合式教學模式是國內外醫學教育改革的重要思路，已被證實對強調學科之間的邏輯聯系、培養醫學生的崗位勝任力具有重要意義，這一理念已在“實驗診斷學”的理論教學活動中有報道［3］，但在實際教學過程中的應用并不廣泛，是未來值得探索的改革方向。

3.注重應用多元化教學模式。傳統“實驗診斷學”的教學方式較為單一，以教師授課為主，雖然理論知識闡述得較為清晰全面，但難以發揮學生的主體性。因此，探索提高教學效果的多元化教學模式對促進醫學教育水平提升具有重要意義。研究表明LBL、CBL、RBL及PBL等醫學高等教育方法已在“實驗診斷學”的教學過程中有所應用［4］，后續教師可通過嘗試針對不同教學內容特點，融合多種教學模式，促進學科創新發展，提升學生滿意度。

（二）全面加強實踐教學環節，加強與臨床的銜接

實驗教學環節是學生從理論知識實現向臨床應用的首次過渡，課程的教學效果直接影響學生對課程的興趣、掌握程度及臨床思維的初步建立。目前實驗課多延續傳統方法，普遍存在學生學習積極性不高、技能掌握不牢的問題，這就促使教師要建立一套強化實踐能力訓練的教學體系，以培養高素質高技能的醫學人才。

1.建立臨床模擬檢驗實訓中心。目前國內很多醫學院校已建立臨床技能訓練中心，加強對臨床技能操作的培訓，但臨床模擬檢驗實訓中心尚處于摸索階段。隨著醫學檢驗技術手段由人工操作向自動化發展，傳統的實驗教學設備及流程與臨床實際差別較大，實踐教學與臨床脫離成為人才培養的瓶頸。國內醫學院校陸續有報道，通過實地走訪二級以上醫院醫學檢驗科，調研一線臨床所使用的裝置設備及操作流程，結合“實驗診斷學”的實驗課程需要，添置臨床教學儀器，改進傳統教學方式，建立檢驗實訓基地的案例［5］。但目前建立的大多數檢驗實訓中心多針對醫學檢驗技術專業學生，在臨床醫學本科生中的運用則較少，因此通過模擬臨床情境的實訓中心編排部分實驗課內容，融入傳統實驗課堂，可作為實驗教學的改革方向。此外，部分院校在此基礎上，為進一步解決教學場地、儀器受限的問題，開展虛擬仿真實驗教學平臺，制訂模擬學習計劃，可以達到彌補資源不足、充實教學內容、激發學生興趣及培養臨床綜合能力的效果［6］。

2.臨床模擬檢驗實訓中心的教學實施及考核。標準化體系不僅存在于實驗診斷的理論教學過程，更應體現在模擬實訓這一臨床前階段，這種標準化臨床模擬檢驗實訓的開展更為接近臨床檢驗的質量控制流程，能夠最大限度地促進校內實踐和臨床實習的契合。文獻報道，部分醫學院校的檢驗臨床模擬實驗室會在模擬實驗室階段選擇代表性操作項目后擬定對應的操作規程文件，并增設采集標本、接收樣本、項目操作、結果解讀、異常值處置等多個環節，教師根據制定的實訓評分標準，計算得出總分［7］。其中部分設有虛擬仿真實驗教學平臺的院校會采用智能化模式，通過動畫、視頻、新聞報道等方式引入融合課程思政的經典臨床事件，讓學生深刻體會本學科在臨床工作中的重要性，領悟自己肩負的重大責任與使命。同時，學生可通過預習、擴展學習及反復練習等自主學習形式及模擬考核體系，鞏固專業知識、扎實技能。

（三）優化學科相關的臨床實習流程

臨床醫學專業本科生的“實驗診斷學”帶教過程常常是將檢驗結果的分析、解讀及處置穿插在各個科室的帶教內容中，而對“實驗診斷學”的學科進展、標準化體系及質控、檢驗相關技能操作有所忽視。要想解決這一問題，首先需要設置臨床醫學專業學生固定的檢驗科實習輪轉時間。一般在校期間經過臨床模擬檢驗實訓中心的銜接訓練以后，學生對本部分內容已有初步認識，時間預計設置1～2周即可順利完成實習帶教任務。期間可著重關注檢驗醫學重要的亞專業方向，如分子診斷等專業熱門領域的進展；醫學檢驗實驗室標準化體系及實驗室質控管理體系；醫學檢驗相關技能操作實訓；等等。在此基礎上，“實驗診斷學”的帶教內容還需涉及結果解讀分析及臨床應用，如前文所述，這部分內容往往融合在各專科實習帶教內容中。既往研究表明，CBL、PBL、臨床決策分析等教學方法可以促進師生間的良好互動，激發學習興趣、提高學習效率，是臨床帶教過程被大家公認有效的教學方法［8］。在此基礎上，帶教教師在臨床診療過程中，需要兼顧可能涉及的基礎學科、橋梁學科及本專業實習帶教要求選擇合適的案例，以培養學生的臨床思維及技能操作能力。案例教學過程中注重結合病例引導學生思考“實驗診斷學”的相關問題，如“此場景下應如何選擇患者需要完善的檢查”“患者的檢驗結果對臨床診治有哪些提示”等，使臨床實習覆蓋實驗診斷中常見項目的選擇應用、檢驗結果的臨床意義、檢驗危急值的處理等相關內容，從而達到提高“實驗診斷學”教學質量的目的。

結語

目前，在臨床醫學專業本科生的培養過程中，“實驗診斷學”課程體系偏于陳舊，理論教學、實驗課及臨床實習等各個環節的教學過程流于形式，教學手段和方式相對單一，對學生缺乏引導，難以激發學習興趣。因此，高校“實驗診斷學”教師應結合學科特點、大綱知識點及技能要求，充分利用互聯網教學平臺、臨床模擬檢驗中心豐富的教學資源，打牢理論知識和技能培訓的基礎，在實習階段針對檢驗相關的技能操作及專業知識做系統梳理，為培養學生的臨床思維奠定良好基礎。總之，“實驗診斷學”的教學改革過程中獲益最大的群體是學生，教師也會在此過程中得到鍛煉與成長，教學相長的良性循環將促使教師不斷推進“實驗診斷學”課程的教學改革，最終實現為社會主義醫療衛生事業培養高素質應用型人才的目標。