原位模擬在兒童重癥醫學科住院醫師教學中的應用

陳 嬌，黃 潔 ，丁 欣

（蘇州大學附屬兒童醫院 a.重癥醫學科；b.兒科臨床醫學院；c.教育培訓處，江蘇 蘇州 215025）

重癥醫學是一個復雜且具有挑戰性的專業，醫生需要掌握大量的技術并具有急重癥思維［1］。隨著醫學的不斷發展，醫療環境，尤其是兒童醫療環境更加錯綜復雜，社會對兒科醫療的需求水平也在不斷提高。如何培養合格的兒科醫務工作者是教學醫院的重要工作之一。兒科急危重癥的思維、臨床診療能力以及團隊合作能力的培養是住院醫生培訓過程中必不可少的一部分。然而目前國內醫療環境下，住院醫生很少有機會獨自主持危重病例的診療工作。傳統教學方式很難滿足住院醫師實踐能力培養的需求，近年來對住院醫師開展情景模擬培訓已被證實是一種有效、可以提高團隊協作能力的教學方法。

模擬教學被定義為利用各種模擬手段，再現臨床醫學的工作場景，為學習者提供一個無風險的學習臨床知識和技能的條件和環境［2］。它包括在模擬中心進行的情景模擬培訓、技能培訓、虛擬仿真、標準化病人及原位模擬教學。原位模擬是指在實際的臨床工作環境中進行的模擬，相較于模擬中心，它更大程度再現了臨床工作場景，學員的體驗感更強，近年來應用得越來越廣泛［3］。

在兒科重癥醫學住院醫師臨床教學中開展模擬醫學是適應社會發展和倫理要求的必然趨勢。我們結合目前科室的工作環境，開展了原位模擬教學，旨在探討幫助學員更好地掌握兒科重癥疾病診療能力以及臨床思維的教學方式。

一、對象和方法

（一）研究對象

選擇2020年7月至2022年5月在蘇州大學附屬兒童醫院重癥醫學科（Pediatric Intensive Care Unit，PICU）進行住院醫師規范化培訓的醫生作為研究對象，共132名。其中男性68人，女性64人。年齡23～26歲，其中規培1年級學員32人，規培2年級學員48人，規培3年級學員52人。培訓周期均為2個月。在研究前已獲得所有研究對象的知情同意。

（二）研究方法和分組

本研究屬于單中心對照研究。將不同階段的學員隨機分為：原位模擬教學組（n=48）、模擬中心教學組（n=38）和傳統教學組（n=46）。三組醫生在年齡、性別、學歷、年級、理論學習內容及時間、身心疾病等方面無統計學差異（p＞0.05）。

（三）具體實施過程

模擬教學組：包括原位模擬和模擬中心教學。課題組共設計了喉梗阻、鎮靜藥物過量致呼吸衰竭、感染性休克、過敏性休克、低血容量性休克、心跳呼吸驟停、室顫、室上性心動過速8個模擬案例。設計了心肺復蘇術、除顫儀、復蘇囊加壓給氧、氣管插管、骨髓輸液5項技能操作。在案例和技能運行過程中，通過SP家屬，融入職業素質、溝通能力的培訓。所有案例在編寫后，通過試運行、研討、修改，最終投入運行。

1.原位模擬教學組。原位模擬教學在蘇州大學附屬兒童醫院PICU單間病房進行，1次/周，每次8～10名學員參與。在案例實施前通過晨間講座，講解相關理論知識。案例實施時間30分鐘，包括課前介紹、案例運行和現場復盤。案例實施過程中配備超級模擬人和模擬監護設備，使用臨床儀器和藥品。

2.模擬中心教學組。模擬中心教學組在模擬中心ICU進行，1次/周，每次8～10名學員參與。在案例實施前通過線上發放模擬案例相關理論知識。案例實施時間60分鐘，包括課前介紹、案例運行和復盤。

3.傳統教學組。通過查房、病歷討論、小講座、演示等形式講授基本理論知識和技能。1次/周，每次8～10名學員參與。

（四）考核評價

在PICU出科時，對三組醫生進行理論、病歷分析和技能考核，每項滿分均為100分。病歷分析考核和技能考核項目由學員隨機抽取。考官采用RESCAPE評估技能操作［4］。病例分析按照病例考核表進行評分，包含臨床基本知識和思維（50分）、職業素養（10分）、臨床知識的運用（20分）、醫患溝通（10分）和團隊合作（10分）。兩名考官同時打分，取平均分。學員結束培訓后，以不記名方式填寫滿意度問卷。

（五）統計學分析

利用SPSS 21.0對數據進行統計分析，首先進行正態性和方差齊性檢驗。計量資料以均值±標準差表示，組間比較采用計數t檢驗；計數資料以百分數表示，組間比較采用卡方檢驗。

二、結果

（一）理論考試和技能操作考試成績的比較

三組規培醫生的理論成績比較，差異無統計學意義；模擬中心教學組和原位模擬教學組學員技能操作成績無統計學差異，兩組均高于傳統教學組（p＜0.05）。見表1。

（二）三組學員病例考試成績的比較

模擬教學組學員案例考試整體成績高于傳統教學組，模擬教學組在臨床基本能力、醫學知識運用、團隊合作和醫患溝通各專項的考核成績均高于傳統教學組，差異有統計學意義。模擬中心教學組和原位模擬教學組學員的病例考試成績無統計學差異。見表2。

表2 案例考試成績的比較

（三）三組學員對科室教學滿意度的比較

模擬組學員滿意度較傳統教學組明顯升高，其中原位模擬組學員滿意度明顯高于模擬中心組。見表3。

表3 三組醫生對科室教學滿意度比較n（%）

三、討論

（一）兒童重癥醫學教學的重要性和挑戰性

兒科重癥醫學教學有助于培養學員的整體觀念，養成良好的臨床思維，提高急救技能和創新意識，并且樹立以敬畏生命為中心的醫學觀念［1］。然而，PICU患者病情危重，具有突發性、緊急性、多變性、難復制性等特點。住院醫師很難有機會獨立組織搶救、管理和診治病人。由于危重疾病的難復制性，規培醫生在2個月PICU輪轉期間參與危重患者救治的機會也不多。因此，在PICU輪轉期間如何培養學員的重癥診療能力和思維，對兒科重癥醫學科的教學提出了挑戰。

（二）模擬教學有助于提高住院醫生臨床技能、重癥思維、臨床知識的應用以及醫患溝通和團隊合作能力

模擬遵循成人學習理論的原則：參與、經驗、實用性和以問題中心［5］。近年來國內外的研究均顯示模擬教學可以提供安全、低風險、標準化和可重復性的教育環境，因此，提供“按需”模擬醫學教育已經成為研究生醫學教育認證委員會核心能力培訓的一部分［6］。學習者在沉浸式的環境中主動、真實地學習，重復、有意地練習以及及時地反饋是模擬教學的重要組成部分。在急診醫學中，模擬作為一種教學工具越來越受到重視。

（三）與模擬中心教學比較，原位模擬教學具有更好的便利性，導師和學員的滿意度更高

作為一種教育工具，原位模擬通過為學員提供在實際醫療環境中需要應用的技能來促進學員的體驗式學習［7］。有的研究表明，這種形式的模擬比傳統的中心模擬更具成本效益。與模擬中心比較，原位模擬時間和經濟成本低，學員和導師的便利性更大，學員在真實的醫療場景中，沉浸感更強，興趣會更濃厚。有研究顯示，開展兒童心肺復蘇原位模擬［8］，不僅提高了學員的心肺復蘇技能，而且進一步提高了心搏驟停患兒的生存率。我們的研究顯示，與模擬中心教學比較，原位模擬受到更多學員和導師的歡迎。

（四）原位模擬教學中遇到的問題和改進方法

在實際運行過程中，原位模擬也遇到一些問題。首先是場地和臨床實際環境問題：原位模擬通常選用急診室等臨床科室，無法預料在課程運行過程中場地是否繁忙，周圍環境是否合適。我們擬開展的原位模擬，約5%因場地問題，無法正常進行。其次，模擬案例的順利運行，需要學員具備一定的基礎知識，由于學員層次不同，對知識的掌握和運用具有一定差異，對學習的積極性有一定的影響。因此，對于不同層次學員，需設置不同的教學目標。最后，復盤討論環節不同導師引導問題不同，效果也會有一定差異。因此，在案例設計環節，需要導師團隊共同討論，設定教學目標和引導內容。每位導師固定運行2個案例，保證案例實施的一致性。

結語

兒童危重癥具有起病急、變化快、病情危重、難復制等特點。在兒童重癥監護病房教學中應用原位模擬教學，學員沉浸感更強，能夠提高住院醫生的臨床知識技能、臨床思維以及臨床知識的運用能力，提高住院醫生團隊合作和醫患溝通等核心臨床能力。